張 薇，徐 東

（昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院/云南省玉溪市人民醫(yī)院，云南 玉溪 653100）

慢性胃炎（chronic gastritis）指不同病因引起的各種慢性胃黏膜炎性病變，其發(fā)病率在各種胃病中居首位。常見慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎和慢性萎縮性胃炎，主要由幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染、自身免疫、精神心理和環(huán)境、飲食等因素引起，臨床表現(xiàn)為上腹飽脹、食少納差、噯氣、反酸、惡心等癥狀[1]，且病程纏綿，易反復(fù)發(fā)作，不少患者合并貧血、消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，工作壓力過大、生活不規(guī)律和長(zhǎng)期精神緊張等因素在慢性胃炎致病方面起到越來越突出的作用。焦慮、抑郁已成為慢性胃炎的主要致病因素之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文主要綜述近年慢性胃炎與焦慮抑郁的相關(guān)研究，總結(jié)慢性胃炎伴焦慮抑郁的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀，以期為臨床治療該病提供參考。

1 慢性胃炎與焦慮抑郁的相關(guān)性

慢性胃炎具體病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，其病因及發(fā)病機(jī)制主要和以下幾方面有關(guān)。幽門螺桿菌（Hp）感染是慢性胃炎的主要致病因子[2]，大量研究發(fā)現(xiàn)，Hp 感染程度與胃黏膜的病理改變呈正相關(guān)[3]，尤其在活動(dòng)性胃炎中，胃黏膜的炎癥越重，Hp 的數(shù)量越多，Hp 感染后首先引起胃黏膜急性炎癥，然后進(jìn)入慢性期，壓力可能會(huì)影響這些細(xì)菌在宿主中的感染，這一過程是菌體、宿主、環(huán)境三方面相互作用的結(jié)果[4]。90%以上的慢性胃炎存在Hp 感染，藥物根除Hp 后，胃黏膜的組織學(xué)改變?nèi)缪准?xì)胞浸潤(rùn)可以逆轉(zhuǎn)，如再次感染Hp，炎癥改變又重新出現(xiàn)。有研究表明[5]，根除Hp 可以預(yù)防Hp 相關(guān)疾病的發(fā)生和進(jìn)展。十二指腸液反流至胃，胃黏膜屏障受到消化液的破壞，促使H+及胃蛋白酶反向彌散至黏膜內(nèi)引起損害作用，產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)如炎癥、糜爛、出血等。此外，胃黏膜引起的炎癥變化亦能刺激肥大細(xì)胞使組胺分泌增加，引起滲出增多，使慢性炎癥持續(xù)存在并形成惡性循環(huán)。目前，精神心理因素被認(rèn)為是慢性胃炎發(fā)生的重要原因，長(zhǎng)期處于抑郁的患者，胃動(dòng)力分泌降低，胃蠕動(dòng)能力下降，胃腸內(nèi)容物消化排空延遲[6]，更易引起十二指腸胃反流；而焦慮可以加快胃腸運(yùn)動(dòng)，從而使胃腸消化功能紊亂，導(dǎo)致黏膜的修復(fù)和保護(hù)能力下降，并累及內(nèi)臟感覺而引起一系列不適癥狀，降低患者對(duì)內(nèi)臟痛覺的閾值，使患者對(duì)正常的生理運(yùn)動(dòng)感知為異常疾病癥狀[7]。這些不良情緒的反應(yīng)引起自主神經(jīng)改變，使全身交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能失衡，通過神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致胃酸的分泌量增高和胃運(yùn)動(dòng)的減少，胃黏膜血管舒張功能紊亂，造成胃黏膜血流量減少，破壞胃黏膜屏障，導(dǎo)致慢性胃炎的發(fā)生。已有研究證明焦慮抑郁是消化系統(tǒng)疾病的危險(xiǎn)因素[8]。Foster JA等[9，10]研究表明，胃腸道中的細(xì)菌，包括共生菌、益生菌和致病菌，可以激活神經(jīng)通路和中樞神經(jīng)系統(tǒng)信號(hào)系統(tǒng)。而焦慮、抑郁和腸易激綜合征等多種精神疾病可通過腸-腦軸影響腸道微生物菌群[11，12]。此外，由于自身免疫功能異常所致自身免疫性胃炎，與自身免疫甲狀腺炎有相關(guān)聯(lián)性，尤其是橋本甲狀腺炎[13，14]，自體免疫和胃排空延遲可能是由于胃竇收縮或高胃泌素血癥，刺激胃竇收縮活動(dòng)[15，16]，降低血液中胃蛋白酶原I（PG-I）和腸嗜鉻樣細(xì)胞（ECL）增生水平[17]。研究表明[18]，高達(dá)82%的自身免疫性甲狀腺炎患者出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為PA 和缺鐵性貧血。張燕等[19]通過對(duì)265 例慢性胃炎患者焦慮抑郁狀態(tài)分析，發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁與消化道癥狀密切相關(guān)，伴有焦慮抑郁狀態(tài)的患者Hp 陽(yáng)性率高于無焦慮抑郁狀態(tài)的患者。張橋東等[20]研究發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁患者的腹痛、腹脹、早飽發(fā)生率明顯高于無焦慮抑郁患者，且易伴有Hp 感染，這些癥狀均為慢性胃炎患者發(fā)生焦慮抑郁的獨(dú)立影響因素。楊媚等[21]對(duì)264 例胃鏡確診慢性非萎縮性胃炎患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)慢性非萎縮性胃炎患者抑郁比焦慮明顯，惡心、腹脹、腹瀉與PHQ-9 得分呈正相關(guān)。劉潔等[22]通過對(duì)就診的300 例慢性非萎縮性胃炎、慢性萎縮性胃炎和CAG 伴腸化慢性胃炎患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)焦慮與CAG 和腸化生密切相關(guān)。

總之，慢性胃炎不僅是生理上的疾病，也與精神因素密切相關(guān)。慢性胃炎患者大部分合并焦慮抑郁狀態(tài)，而這些不良情緒得不到有效緩解，則會(huì)進(jìn)一步加重病情，造成慢性胃炎病程纏綿、易反復(fù)發(fā)作。因此正確認(rèn)知慢性胃炎與焦慮抑郁的相關(guān)性，對(duì)治療具有重要的輔助作用。

2 慢性胃炎伴焦慮抑郁的治療

2.1 Hp 感染根除聯(lián)合治療 慢性胃炎伴焦慮抑郁治療主要根據(jù)患者病因進(jìn)行對(duì)癥治療，如保護(hù)胃黏膜、抑制胃酸、促進(jìn)胃動(dòng)力及根治Hp 感染、止痛等藥物配合抗抑郁藥物聯(lián)合治療。目前認(rèn)為，對(duì)于明確Hp感染的患者，無論有無臨床癥狀及并發(fā)癥，均應(yīng)進(jìn)行Hp 根除治療，感染Hp 患者治療方案根據(jù)我國(guó)《第五次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》[23]推薦的鉍劑四聯(lián)法，包括質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+鉍劑+阿莫西林+克拉霉素、PPI+鉍劑+阿莫西林+左氧氟沙星、PPI+鉍劑+阿莫西林+呋喃唑酮、PPI+鉍劑+阿莫西林+甲硝唑、PPI+鉍劑+阿莫西林+四環(huán)素、PPI+鉍劑+四環(huán)素+甲硝唑、PPI+鉍劑+四環(huán)素+呋喃唑酮等7 種方案，療程10～14 d，對(duì)于根除Hp 感染患者，應(yīng)在給藥后1 個(gè)月復(fù)查Hp，選擇非侵入性尿素呼氣試驗(yàn)，如13C 或14C 呼氣試驗(yàn)。對(duì)于根除失敗的患者，在選擇上需根據(jù)當(dāng)?shù)豀p 抗生素耐藥率、個(gè)人藥物使用史、療效及不良反應(yīng)發(fā)生率等制定個(gè)性化的方案。

目前，對(duì)于Hp 陽(yáng)性的慢性胃炎伴焦慮抑郁患者采用四聯(lián)療法結(jié)合輔助治療干預(yù)，有助于Hp 的根除，改善患者焦慮抑郁不良心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。有研究[24，25]對(duì)Hp 陽(yáng)性慢性萎縮性胃炎伴焦慮抑郁患者在四聯(lián)療法的基礎(chǔ)上加用雙岐桿菌乳酸菌三聯(lián)活菌片輔助治療，結(jié)果顯示該方案有利于消化道癥狀的改善，清除Hp、減輕焦慮抑郁不良心理狀態(tài)，這可能是雙岐桿菌乳酸菌三聯(lián)活菌片中的嗜酸乳桿菌耐酸性和耐藥性很高，改善了微循環(huán)，修復(fù)了胃黏膜組織，從而保證胃腸道微生物平衡狀態(tài)。石永強(qiáng)等[26]采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊輔助治療伴有焦慮抑郁的幽門螺桿菌陽(yáng)性慢性萎縮性胃炎的患者，發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊輔助治療伴有焦慮抑郁的幽門螺桿菌陽(yáng)性慢性萎縮性胃炎療效顯著，可顯著提高幽門螺桿菌根除率，明顯改善患者焦慮抑郁狀態(tài)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。對(duì)于Hp 陰性慢性胃炎伴精神心理疾患應(yīng)首選抗焦慮抑郁藥物，也可作為常規(guī)應(yīng)用PPI 或保護(hù)胃黏膜治療效果欠佳患者的補(bǔ)救方案[27]，臨床上常用三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）或選擇5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）等。有證據(jù)表明，5-羥色胺系統(tǒng)影響抑郁癥患者的腦-腸軸，從而導(dǎo)致腸道共病[28]。黛力新是由氟哌噻噸和美利曲辛組成，氟哌噻噸可使多巴胺突觸間隙含量增加，美利曲辛可抑制突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，兩種藥物共同發(fā)揮抗焦慮抑郁作用。有研究提示黛力新聯(lián)合PPI 可顯著改善慢性胃炎患者的癥狀以及焦慮、抑郁評(píng)分，可作為慢性胃炎伴焦慮抑郁的重要治療方法之一。呂雪幼等[29]對(duì)136 例慢性胃炎患者采用黛力新聯(lián)合替普瑞酮治療，李振哲[30]使用雷貝拉唑和莫沙必利聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛治療，王淑芬等[31]采用氟哌噻噸治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者HAMA 評(píng)分和HAMD 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，臨床總有效率高，可明顯緩解患者的抑郁焦慮情緒，促進(jìn)胃部運(yùn)動(dòng)。楊慶宇等[32]采用替普瑞酮聯(lián)合黛力新治療慢性胃炎伴焦慮抑郁患者，結(jié)果顯示患者單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平5-羥色胺、去甲腎上腺素及多巴胺水平均高于對(duì)照組，治療效果顯著。

2.2 中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)認(rèn)為，慢性胃炎伴焦慮抑郁狀態(tài)病位在肝、脾、胃，病機(jī)主要?dú)w結(jié)為脾虛肝郁、胃失和降、濕郁脾胃、寒熱錯(cuò)雜等。中醫(yī)治療多從肝、脾、胃論治，主要采用疏肝和胃、健脾理氣、解郁養(yǎng)心等法治療。馬錦霞等[33]從脾主思論治慢性萎縮性胃炎伴抑郁、焦慮，認(rèn)為其病位在胃，涉及肝脾二臟，發(fā)病與七情有關(guān)，健脾復(fù)氣機(jī)、暢情以解思是治療的關(guān)鍵。和媛媛等[34]探討了脾胃病寒熱錯(cuò)雜證患者焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生率，結(jié)果顯示寒熱錯(cuò)雜證與焦慮抑郁狀態(tài)有明顯的相關(guān)性。侯雪等[35]針對(duì)膽汁反流性胃炎伴焦慮抑郁狀態(tài)病因病機(jī)，提出治療該病應(yīng)從肝、心、脾三臟同調(diào)，采用疏肝寧心和胃方，以達(dá)疏肝寧心和胃之效。滿春燕[36]總結(jié)了馬衛(wèi)平治療慢性胃炎合并焦慮抑郁的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為慢性胃炎伴焦慮抑郁是脾胃升降失常、肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)為病機(jī)，治以調(diào)和寒熱，升清降濁，疏肝解郁，化痰活血，選用半夏瀉心湯合癲狂夢(mèng)醒湯加減治療慢性胃炎合并焦慮抑郁療效明顯。王蓉輝等[37]觀察柴百連蘇飲治療伴有抑郁焦慮的Hp 陽(yáng)性慢性胃炎肝胃不和證的臨床療效，給予患者常規(guī)西藥+柴百連蘇飲治療，結(jié)果顯示該法可顯著降低患者焦慮因子和抑郁因子。吳錚[38]采用參芪健胃顆粒聯(lián)合舒肝解郁膠囊治療慢性萎縮性胃炎伴焦慮抑郁，結(jié)果顯示患者的胃黏膜病理狀況顯著改善，焦慮抑郁狀態(tài)情緒明顯好轉(zhuǎn)。周玲等[39]采用香砂六君子湯加減聯(lián)合三聯(lián)活菌片，通過調(diào)節(jié)腸道菌群，進(jìn)而恢復(fù)患者胃腸功能及精神心理狀態(tài)。張石裕[40]對(duì)100 例慢性胃炎伴抑郁患者給予口服奧美拉唑+氟哌噻噸美利曲辛片+疏肝解郁膠囊，治療4 周后患者HAMD 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明該法可有效改善患者抑郁情緒，具有良好的安全性。

2.3 其他療法 慢性胃炎在治療過程中患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等多種負(fù)面情緒，這種負(fù)面情緒與患者負(fù)性生活事件相關(guān)[41]，為防止負(fù)面情緒影響治療效果，可通過護(hù)理干預(yù)改善患者的心理狀態(tài)，減輕其焦慮抑郁狀態(tài)。崔順娟[42]等研究發(fā)現(xiàn)，在接受飲食和情志護(hù)理后患者的自尊感、精力明顯提升，壓抑、恐懼、緊張、疲乏、慌亂情緒明顯減少，說明該法可調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)、情緒及健康飲食認(rèn)知度。屠林莉等[43]研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)治療耦合護(hù)理基礎(chǔ)上加用耳穴壓豆和穴位貼敷治療干預(yù)能改善慢性糜爛性胃炎患者的焦慮和失眠癥狀。張吉妹[44]采用穴位貼敷配合護(hù)理治療慢性胃炎伴失眠患者療效顯著。

3 總結(jié)

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的精神壓力增加、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，慢性炎伴焦慮抑郁發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。目前研究認(rèn)為，慢性胃炎的病因及臨床癥狀多種多樣，其主要治療方法包括對(duì)因?qū)ΠY治療，治療過程中既要抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜、抗感染，尤其是根除幽門螺桿菌需要制定個(gè)性化的治療方案；在此基礎(chǔ)上，還應(yīng)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行心理干預(yù)、抗焦慮抑郁藥物治療以及微生態(tài)制劑輔助治療。只有正確的評(píng)估患者的心理狀況、飲食狀況，給予科學(xué)的健康宣教及護(hù)理干預(yù)，才能使患者正確認(rèn)知慢性胃炎，進(jìn)而改善患者的焦慮抑郁心理狀態(tài)，增強(qiáng)其治療信心，加快其康復(fù)進(jìn)程。