中山大學中山眼科中心干眼整體護理方案

田碧珊，傅綺，黃紅飛，李晶，肖惠明

(中山大學中山眼科中心角膜科，國家眼科學重點實驗室，廣州 510060)

干眼是一種以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征、并伴有眼部不適癥狀的多因素眼表疾病。淚膜成分質和/或量的異常都會影響淚膜穩(wěn)態(tài)，造成干眼，表現(xiàn)為眼干、異物感、視力波動等，裂隙燈下可見淚河高度降低、淚膜破裂時間縮短、角膜上皮熒光染色陽性等。淚膜不穩(wěn)定、淚液滲透壓升高、眼表炎性反應和損傷以及神經(jīng)異常是其主要病理生理機制[1]。

近年來，隨著人口老齡化的進展、環(huán)境污染的日益加重以及各種視頻終端的大量使用，干眼患者的數(shù)量呈明顯增加的趨勢。國際上干眼的發(fā)病率為5.5%～33.7%[2]，我國相關文獻對干眼患病率的研究[3]結果顯示：5～89歲人群按癥狀和體征分類的干眼患病率為13.55%，按癥狀分類的干眼患病率為31.40%，分別有17 009萬和39 413萬個體受干眼疾病的影響。干眼已成為臨床除屈光不正以外最常見的眼科疾病。據(jù)調(diào)查[4]，我國干眼患者已占眼科門診患者的30%以上。其高發(fā)病率使之成為一個全球性問題，有關干眼的診斷治療也逐漸規(guī)范。2017年，第二次國際干眼工作小組報告(DEWS II)[5]提出了干眼的診斷與治療共識，該共識全方位說明了干眼的發(fā)病機制、病理生理、診斷和治療等。而在2013年，我國中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組結合我國干眼流行病學特點，制定了《干眼臨床診療專家共識》[6]。這些共識的建立，為我國干眼的診斷與治療更加標準與規(guī)范化。但是，在干眼護理方面國內(nèi)外尚未有相關的規(guī)范和指引。干眼因其誘發(fā)因素的多樣性，護士如何評估病情，如何有效指導患者改善工作和生活環(huán)境、改變生活習慣顯得格外重要。干眼除了眼部的不適，也會引起相關的心理問題。國外一篇納入22項干眼研究的薈萃分析[7]顯示：干眼患者焦慮(OR=2.92，95%CI：2.13～4.01)與抑郁(OR=2.80，95%CI：2.61～3.02)的發(fā)生率明顯高于正常人，同時干眼的嚴重程度與患者抑郁、焦慮嚴重程度呈正相關。心理負擔影響工作生活，長期用藥也造成了經(jīng)濟負擔。目前，干眼物理治療手段越來越多，例如熏蒸熱療、瞼板腺按摩等，但缺乏相關的護理操作規(guī)范和指引。中山大學中山眼科中心在2018年5月成立眼表淚膜疾病診療中心并開設干眼門診，隨著就診的干眼患者人數(shù)不斷攀升，為了更好地給患者提供優(yōu)質護理服務，我們根據(jù)臨床的工作經(jīng)驗，制定了系統(tǒng)而全面的干眼整體護理方案，并取得了良好的護理效果。

1 干眼患者的整體護理方案

1.1 護理評估

護士從生理、心理、社會支持3個維度評估患者情況，對患者的癥狀、體征、眼表檢查結果、干眼癥狀評估量表、全身情況、心理狀態(tài)、社會支持情況進行綜合評估，著重觀察患者的癥狀和心理狀態(tài)，及時進行護理干預。

1.1.1 推薦方案

查看、了解患者的檢查及評估結果，包括干眼癥狀評估量表、裂隙燈檢查、眼表綜合分析檢查、淚液分泌試驗、LipiView檢查(淚膜脂質層厚度、不完全瞬目情況)、螨蟲檢查等，掌握患者的病情。醫(yī)院抑郁焦慮評分量表已廣泛應用在干眼患者上，可用來評估干眼患者的心理狀態(tài)，以了解患者焦慮、抑郁等負性心理水平。中文版感知社會支持量表在慢性病人群中具有良好的信效度[8]，可有效的評估慢性病人群的社會支持狀況，因此可應用感知社會支持量表來評估了解干眼患者的社會支持情況，了解患者的實際需求。

1.1.2 護理體會

2018年7月，國家衛(wèi)生健康委員會等11個部門聯(lián)合印發(fā)了《關于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》，指導意見中明確指出護士應以“人民健康”為中心，努力提供全方位、全周期的優(yōu)質護理服務。對于干眼患者，我們不僅關注其眼部的癥狀體征，還要關注其精神狀態(tài)、與干眼相關的生活行為方式等。要為患者提供全方位、精準化護理，前提是做好持續(xù)的、全面的評估。評估患者真正存在的、缺乏的、需要的，才能有針對性地做個性化護理。評估，不是其中的一個環(huán)節(jié)，而是貫穿整個護理過程。不斷在評估中發(fā)現(xiàn)護理問題，根據(jù)具體護理問題給予個體化的護理。

1.2 心理護理

干眼所致的慢性眼表不適、眼表疼痛可對患者的意識過程、睡眠、情緒以及心理健康產(chǎn)生負面影響[9-10]。van der Vaart等[11]對18周歲以上 460 611例門診患者進行干眼、抑郁和焦慮的研究，結果顯示：7 207例患者有干眼，20 004例患者有焦慮情緒，30 100例表現(xiàn)為抑郁。一項研究[4]也表明：32%的干眼患者有焦慮癥狀。因此，干眼患者的心理狀態(tài)尤其值得我們關注。焦慮和抑郁是干眼患者較為常見的心理障礙類型，此外干眼還可導致患者心理疲勞、述情障礙等不同形式的心理疾患[12]。

1.2.1 推薦方案

1.2.1.1 健康宣教

對于干眼患者，醫(yī)護人員應該講解干眼疾病的基本知識，告知患者干眼的自然病程和慢性經(jīng)過，明確告知經(jīng)過合理治療干眼是不會致盲的，從而預防干眼患者心理障礙的發(fā)生、發(fā)展。

1.2.1.2 心理干預

治療過程如果發(fā)現(xiàn)干眼患者出現(xiàn)心理障礙，應積極進行溝通、疏導，若評估發(fā)現(xiàn)患者呈中重度焦慮抑郁水平，應勸說患者接受心理?？漆t(yī)師的心理治療。在治療過程中，護理人員也可進一些簡單的心理疏導，包括：1)支持性心理疏導。傾聽患者患病后感受，讓其有親切感和溫暖感，以緩解其焦慮、抑郁的心理狀態(tài)；2)認知性心理疏導。通過講解干眼和心理學的相關知識，提高干眼患者對干眼疾病的知識水平、樹立積極態(tài)度，提高認知水平和心理承受能力；3)團體心理疏導。將干眼患者集中起來進行團體心理疏導，如建立干眼患者微信交流群，讓患者分享對疾病的認識和各自的心情，最好有治療成功案例的介紹以及個人治療體會，使患者互相建立友誼和信心；4)家庭支持。家庭支持是社會支持重要的部分，我們應對家屬進行干眼疾病和心理學相關知識培訓，使其掌握知識后能夠對患者進行親情關懷和鼓勵，使患者獲得更多的情感支持。特別是社會支持水平較低的患者，我們更要重點做好患者的家庭支持工作，提高家庭支持水平，有利于調(diào)整患者的認知、情緒、生活方式，幫助患者提高自我心理調(diào)節(jié)能力。

1.2.1.3 體育鍛煉

研究[13]表明：干燥綜合征患者每周進行3次越野行走訓煉，12周后其有氧代謝能力、疲勞感、抑郁以及與健康相關的生活質量4個指標均明顯優(yōu)于不訓練組(P＜0.05)。適當?shù)挠醒蹂憻捰兄诟裳刍颊叩男睦砜祻汀?/p>

1.2.1.4 藥物治療

對于嚴重的干眼相關心理障礙患者，可請心理醫(yī)生進行藥物治療。

1.2.2 護理體會

干眼患者中焦慮、抑郁等心理精神癥狀發(fā)生率高，心理狀態(tài)的異常會加重患者對干眼癥狀的自我感知程度，從而形成一種惡性循環(huán)。對于出現(xiàn)心理障礙的干眼患者，應該積極進行溝通、疏導。指導患者進行有氧運動訓練，可有效改善其焦慮抑郁和疲勞。同時，表現(xiàn)同理心尤為重要，在對干眼患者進行護理時，做到主動熱情、記住并重復患者的姓名、全神貫注傾聽、充分了解患者主訴，要在言談中喚起患者的共鳴，用目光、點頭、語言肯定他的感受。做到先處理患者的心情，再處理事情。在對患者進行理療或者健康教育時，讓患者盡快了解病情及治療方法，同時滲透情緒焦慮會影響干眼的理念，讓患者知曉并在日常生活中有意識地自我調(diào)整心態(tài)。做好患者的心理疏導，從而提高治療護理依從性、提高治療效果、提高患者的滿意度。

1.3 眼瞼物理治療

眼瞼物理治療包括瞼緣清潔、冷熱敷、瞼板腺按摩、強脈沖光治療、熱脈動治療。主要針對瞼板腺功能障礙、瞼緣炎、蠕形螨感染等相關干眼[14]。

1.3.1 推薦方案

醫(yī)生根據(jù)病情進行理療方式的選擇，護士根據(jù)評估進行針對性的護理。瞼板腺理療方式主要包括以下內(nèi)容。

1.3.1.1 眼瞼清潔

清除瞼緣及睫毛根部的油脂、螨蟲、代謝物。先使用生理鹽水初步清潔瞼緣及睫毛根部后，再用專用瞼緣清潔劑充分濕潤瞼緣清潔刷頭清潔，最后再用生理鹽水進行沖洗，除去殘余的分泌物及清潔劑。

1.3.1.2 眼瞼熱敷

超聲霧化熏蒸溫度為40～42 ℃，時間每次10～20 min，促進眼周的血液循環(huán)，緩解眼部肌肉疲勞。使瞼板腺開口擴張、增強瞼脂流動性，緩解瞼板腺阻塞，促使瞼板腺油脂正常分泌，提高淚膜穩(wěn)定性。臨床上還有運用MiBoFlo干眼治療儀，提供持續(xù)性控制熱量覆蓋在眼瞼表皮上，熱量分解瞼板腺中的硬化脂質，同時配合超聲凝膠進行輕緩按摩。

1.3.1.3 眼瞼冷敷

冷敷可通過刺激角膜冷熱感受器促進淚液分泌，還可使毛細血管收縮，減輕結膜充血，可使神經(jīng)末梢的敏感性降低而緩解眼表疼痛等不適癥狀。眼部溫度減低，減少炎癥因子的釋放，淚水不容易蒸發(fā)消散，也能在一定程度上緩解眼睛干澀。溫度約為10 ℃，時間每次5～10 min。

1.3.1.4 瞼板腺按摩

對伴有瞼板腺功能障礙的患者，利用機械擠壓排出瞼板腺內(nèi)的病理性瞼脂，使堵塞的瞼板腺管恢復通暢。

1.3.1.5 Lipiflow瞼板腺熱脈動治療

利用眼杯和眼瞼加熱器之間產(chǎn)生的脈沖式壓力及眼瞼加熱器的特殊供熱系統(tǒng)產(chǎn)生的熱量，間歇施加于眼瞼，直接對眼瞼進行熱敷和按摩。

1.3.1.6 強脈沖光治療

采用特定波譜的光能量作用于皮膚，利用光熱作用溶解瞼脂，疏通阻塞瞼板腺，封閉毛細血管，消除炎癥，抑制細菌及減少蠕形螨數(shù)量。治療一般每3周1次，4次為1個療程。

1.3.2 護理體會

在指導患者進行熱敷或冷敷時候，應注意溫度，避免燙傷或凍傷皮膚。如果有干眼其他檢查或螨蟲檢查者，應先完成檢查再行瞼板腺理療。瞼緣分泌物較多時，先行瞼緣清潔后再行瞼板按摩。瞼板腺按摩過程中會有痛感，指導患者應先進食后再治療，避免空腹狀態(tài)，以防出現(xiàn)低血糖、暈厥等意外發(fā)生。為減少患者不適，應充分麻醉后再行操作。按摩時注意動作輕巧、操作時玻棒不能觸及角膜，翻轉眼瞼時避免壓迫眼球，控制擠壓力度，以能排除瞼板腺導管內(nèi)的分泌物排為宜，避免用力過度引起眼臉淤腫或結膜下出血。

進行強脈沖光治療有相應的禁忌證，如前兩周不可以有暴曬史、1個月內(nèi)存在過敏及皮疹、面部皮膚存在皮膚癌或色素性損傷[15]。在對患者進行強脈沖光治療之前，應詳細評估患者情況。若發(fā)現(xiàn)有相關禁忌證，及時與醫(yī)生確認核實后方可執(zhí)行。治療前摘掉隱形眼鏡、卸妝、清潔面部。治療后1周內(nèi)，避免熱水洗臉和面部按摩，避免使用祛角質、美白、祛斑等功能性護膚品，應用涼水輕柔洗臉并外用無刺激的保濕護膚產(chǎn)品。治療后1個月內(nèi)避免暴曬并使用防曬產(chǎn)品，普通室外SPF30 PA++，高強度紫外線輻射環(huán)境SPF50 PA+++[16]。此外，由于強脈沖光治療是一項較新技術，患者缺乏其相關知識，治療前應與患者解釋治療的原理與作用，讓患者了解治療的注意事項，減少患者的恐懼心理，讓患者更好地配合完成治療。每次治療前，必須確定強脈沖光機子所選的模式及參數(shù)正確、治療頭的冷卻功能正常。打第1個光斑后，應脫下護目鏡觀察患者皮膚反應及詢問患者感受，如治療部位的皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅、患者有輕度的刺痛感屬正常反應；若皮膚明顯充血，且疼痛無法忍受，需調(diào)低能量或者停止治療。若患者出現(xiàn)嚴重紅腫或水泡，可使用冰袋冷敷治療。

1.4 藥物治療相關護理

1.4.1 推薦方案

干眼的藥物治療包括：人工淚液、局部促淚液分泌劑、全身及局部抗炎治療包括局部激素、非甾體抗炎藥、免疫抑制劑等。根據(jù)不同干眼類型及不同嚴重程度個性化訂制治療方案。

1.4.2 護理體會

干眼治療中除了物理治療，更多的是局部用藥緩解眼部的不適。因此，患者能否正確使用滴眼液就顯得非常重要。但有研究[17]顯示：干眼患者對眼藥水使用的相關知識、態(tài)度和行為得分較低，表明患者對眼藥水的正確使用方法不夠掌握。因此，護理人員在患者第1次就診時，詳細指導患者正確使用滴眼液的方法和藥物的儲存方法，之后再評估患者的情況，針對存在的問題再進一步宣教。例如一些老年人記性差，容易漏滴，可指導患者設置定時鬧鐘提醒滴眼。再者，應強調(diào)指導患者用藥期間不可自作主張停藥、加藥或者調(diào)整用藥次數(shù)用量等，以免影響藥效。如在使用滴眼液過程有不適感，應停止用藥并及時向醫(yī)生反饋。

1.5 健康宣教和院外管理

2014年亞洲干眼學會制定的關于干眼的定義與診斷共識[18]從定義上明確提出干眼是一種慢性疾病。DEWS II中也指出干眼是一種慢性、進展性疾病[5]。院外管理是指通過一系列措施用以確?；颊咴诓煌慕】嫡疹檲鏊?如從醫(yī)院到家庭)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護。干眼患者以門診治療為主，健康宣教和院外管理極為重要。通過院外管理的實施，旨在提高患者對干眼疾病的正確認識，樹立正確的疾病態(tài)度，減少不良習慣，促進其健康行為，從而預防干眼的發(fā)生或延緩干眼的發(fā)展，從而提高患者生活質量。

1.5.1 推薦方案

1.5.1.1 院內(nèi)管理

在醫(yī)院診療區(qū)滾動播放生動有趣、通俗易懂的動漫干眼宣教視頻，在候診區(qū)明顯區(qū)域張貼干眼相關知識海報，在報到處放置干眼知識小冊子供患者取看，并在給患者做理療時針對性進行宣教。通過開展一些義診、講堂、干眼免費檢查等方式，提高民眾對干眼的認識，引起民眾對預防干眼的重視。

1.5.1.2 線上管理

隨著微信、微博、QQ等新型網(wǎng)絡媒介的發(fā)展，很多學者已經(jīng)開始以此作為健康教育信息傳播的途徑，已取得良好的效果[19-20]。本院通過微信公眾號、微博等自媒體的方式對干眼相關知識進行科普，以圖文并茂的方式講解干眼的發(fā)生、危險因素、治療方法以及預防措施，通過增強民眾相關干眼的知識，加強宣傳各種干眼危險因素的控制，減少其不良健康行為，提高民眾對干眼的防范與自我護理的意識。

1.5.1.3 延續(xù)性管理

患者在醫(yī)院診療后，通過線上及網(wǎng)絡等方式進行隨訪，隨訪的時間一般在1～2周，隨訪的內(nèi)容可包括健康教育知曉度調(diào)查、居住及生活環(huán)境、用藥的護理、日常生活方式、居家自我護理指導、癥狀緩解管理、答疑、強脈沖光治療回訪等。

1.5.1.4 居家管理

居家護理指導包括指導患者如何合理使用電子產(chǎn)品。研究[21]證明：視頻顯示終端放置在眼水平向下約30°、并向后傾斜時，引起的眼部不適癥狀最輕，眼表暴露減小，能有效改善眼部不適感。建議眼與屏幕距離應為50～70 cm，使用1 h后應休息15 min[22]。指導患者適當增加有氧運動，保持充足的睡眠，減少眼部化妝品的使用，使用化妝品后應徹底清潔。減少佩戴隱形眼鏡或佩戴時遵循正確的佩戴方法。在空調(diào)房等干燥環(huán)境下，應定時開窗通風或使用加濕器保持室內(nèi)濕度為40%～60%。飲食上多吃新鮮果蔬，多吃富含Omega-3、維生素A的食物。指導患者進行居家眼部理療，包括瞼緣清潔除螨、眼部冷熱敷及眨眼訓練。

1.5.2 護理體會

在平時工作中，應注意科普干眼疾病，提高大家對干眼的認識。在就診過程中，除關心患者的感受外，還應有目的地與患者交談，在交談過程中評估患者對疾病的認知、在言行中發(fā)現(xiàn)患者存在的護理問題，重點關注患者沒用語言表達出來的情緒問題。評估患者存在的護理問題及認知缺陷，針對性地進行個性化宣教。就診后，通過隨訪，了解患者的日常生活習慣，積極去除可能導致及加重干眼的誘因，指導患者做好居家護理。在醫(yī)護人員的指導下，患者可以在家進行冷熱敷理療，熱敷和冷敷交替進行，共10～15 min，最后以冷敷結束。注意溫度不能過冷過熱，無法耐受時馬上停止，要注意防止燙傷。

2 結語

干眼是一類發(fā)病機制復雜的慢性綜合性眼病，隨著科技進步及視頻終端的發(fā)展，發(fā)病率逐年增長，部分患者心理及生活質量深受影響，患者除了在醫(yī)院接受治療和宣教之外，不斷完善院外護理管理也非常重要的。然而，目前干眼在我國的慢病管理體系建設尚未起步。本中心角膜科是在我國角膜病領域成立相對較早的科室，對眼表相關疾病的診斷與治療具有豐富的經(jīng)驗。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展與進步，本中心在角膜科下建立了眼表淚膜疾病診療中心并開設干眼門診，護理人員也不斷探索總結護理經(jīng)驗，建立護理評估、心理護理、物理治療、藥物治療護理、健康宣教和院外管理、院內(nèi)院外全方位的干眼整體護理方案，并不斷優(yōu)化，以期為干眼患者提供全方位的護理支持和指導。