龐麗嬌，楊海萍，胡婷姿，金佳麗，何福明

在無牙頜種植修復(fù)中，All-on-4技術(shù)是當(dāng)今研究和應(yīng)用的熱點，由Maló等[1]于2003年首次提出，在無牙頜患者的下頜植入4顆種植體，其中2顆前牙區(qū)種植體按軸向植入，2顆靠后的種植體則采用角度傾斜植入較長的植體，植入后行即刻負(fù)重，可獲得10～12個牙位的一體式固定修復(fù)體。近期研究結(jié)果顯示，無牙頜患者接受All-on-4治療后，種植體總存留率為96.0%～97.9%[2-4]。Maló等[5]對下頜All-on-4治療患者進行了10～18年隨訪的縱向研究，認(rèn)為All-on-4是一種長期有效的可行治療方案，然而，生物和機械并發(fā)癥也會發(fā)生。有文獻報道只有8.1%的種植修復(fù)體10年內(nèi)沒有任何并發(fā)癥[6]，而無牙頜種植固定修復(fù)中修復(fù)體表面崩瓷是主要的并發(fā)癥，其中金屬烤瓷崩瓷發(fā)生率5年為22.1%，10年則達到39.3%[7]。All-on-4由于將修復(fù)體與種植體固定成一個整體，牙合力不易緩沖，易造成載荷過大，從而出現(xiàn)如修復(fù)體斷裂、崩瓷等并發(fā)癥，因此恰當(dāng)?shù)囊Ш显O(shè)計非常重要。如果設(shè)計不當(dāng)將影響治療效果。咬合設(shè)計包括：水平關(guān)系、垂直距離、牙合平面、牙齒的排列與咬合等，下面著重討論頜位關(guān)系和牙齒排列與咬合兩部分。

1 頜位關(guān)系

由于All-on-4技術(shù)的復(fù)雜性和無牙頜患者臨床情況的多樣性，術(shù)前應(yīng)多學(xué)科聯(lián)合診療，以修復(fù)為導(dǎo)向，合理制定種植和修復(fù)方案。診斷性排牙制作一副臨時的全口活動義齒，既可以作為診斷工具，為后期的種植和修復(fù)方案提供依據(jù)；又能暫時解決患者對功能恢復(fù)和美學(xué)的需求，直到最終的修復(fù)體完成[8]。國際上不同的牙合學(xué)體系對水平關(guān)系的確定和技術(shù)要點是有較大差別的，從早期的正中關(guān)系位(centric relation，CR)，到后來的“長正中”理念，及后期提出的參考位(reference position，RP)向治療位(treatment reference position，TRP)代償，臨床醫(yī)生應(yīng)綜合考慮自身軟硬件條件和患者的實際情況[9]。臨床實際操作中，確定頜位垂直關(guān)系與水平關(guān)系大多是同時進行的，傳統(tǒng)的方法有預(yù)先確定好患者面下1/3垂直距離，再用直接咬合法，即先用手引導(dǎo)患者咬合至正確的水平關(guān)系位置后，再讓患者慢慢咬合，直至垂直距離達到預(yù)先定好的數(shù)值，即可確定最終的頜位水平與垂直向關(guān)系[10]。傳統(tǒng)的確定垂直距離和水平關(guān)系的方法較多，可以多方法聯(lián)合運用，這些方法普遍都是主觀性的，主要依賴醫(yī)師的個人操作手法和臨床經(jīng)驗。

在過去的幾年里，數(shù)字化技術(shù)進入了口腔領(lǐng)域，許多程序也進行了深刻的改革?？趦?nèi)掃描儀、3D打印機、計算機輔助設(shè)計與計算機輔助制造(CAD/CAM)的發(fā)展，以及性能優(yōu)越的新材料的引進，正在使工作模式向數(shù)字化的工作流程轉(zhuǎn)變[11-12]。Oh等[13]通過匹配口腔內(nèi)掃描和CBCT記錄的圖像中的樹脂標(biāo)記，將患者口腔內(nèi)掃描數(shù)據(jù)與CBCT數(shù)據(jù)進行圖像融合，再利用軟件對患者進行虛擬規(guī)劃分析從而制定修復(fù)和種植方案。對于已經(jīng)有正確咬合關(guān)系的臨時活動義齒患者，An等[14]通過掃描口內(nèi)及現(xiàn)有的活動義齒，無需制作咬合記錄基托直接獲得患者的咬合垂直距離，結(jié)合CBCT數(shù)據(jù)，獲得更充分的術(shù)前診斷信息。All-on-4治療中從最初準(zhǔn)確地確定患者正確的頜位、咬合和美學(xué)關(guān)系，并將這些信息準(zhǔn)確地運用于確定種植體位置，進而再將信息傳遞到最終修復(fù)體是非常有挑戰(zhàn)且耗費時間的。全數(shù)字化巴里(Boosting Advanced Rehabilitation on Implants，BARI)技術(shù)[8]，用修復(fù)導(dǎo)板來轉(zhuǎn)移種植體位置，并將診斷階段確定的全口活動義齒與3D打印的種植固定修復(fù)體在數(shù)字化環(huán)境下實現(xiàn)了頜位和咬合關(guān)系的轉(zhuǎn)移。隨著科技進步，數(shù)字化將在All-on-4的臨床實踐中得到更廣泛的應(yīng)用。

2 修復(fù)體牙齒的排列與咬合

天然牙是通過牙周膜(periodontal ligament，PDL)與牙槽骨相連，而種植體則通過骨結(jié)合與牙槽骨直接相連[15]。少了牙周膜的緩沖作用和機械感受器感覺應(yīng)力負(fù)荷，種植體的敏感性和牙合力感知能力明顯低于天然牙[16]。天然牙對應(yīng)力負(fù)荷有很好的耐受能力，牙周膜能迅速吸收應(yīng)力并使應(yīng)力分散；而種植體對應(yīng)力負(fù)荷耐受性差，不能吸收應(yīng)力，易造成應(yīng)力在牙槽嵴頂?shù)募衃17]。據(jù)報道，骨應(yīng)力隨著種植體數(shù)量的減少而增加[18]，但有研究發(fā)現(xiàn)在下頜的種植固定修復(fù)的平行種植體配置中，與3個平行種植體相比，4或5個平行種植體在骨、支架和種植體中的應(yīng)力分布相似，All-on-4種植體末端傾斜34°，可有效降低骨、支架和種植體的應(yīng)力[19]。近期一項關(guān)于All-on-4的有限元研究指出，牙槽骨的最大應(yīng)力發(fā)生在種植體的頸部附近的皮質(zhì)骨，種植體的最大應(yīng)力發(fā)生在種植體的頸部[20]。當(dāng)受到過大的應(yīng)力負(fù)荷時，種植修復(fù)體就會出現(xiàn)固位體松動或破壞，修復(fù)體或基臺損壞，種植體周圍出現(xiàn)骨吸收，最終種植體松動脫落。因此，將種植體咬合控制在生理范圍內(nèi)，提供最佳的種植體負(fù)荷，以確保種植體的長期成功是非常重要的[21]。

All-on-4的咬合設(shè)計除了遵循一般義齒修復(fù)的原則外，還有以下要點：①避免早接觸，過早的接觸會使種植體承受過大咬合負(fù)荷。研究發(fā)現(xiàn)在有種植體支持區(qū)域，在正中頜建立廣泛均勻的咬合接觸，后方懸臂梁區(qū)域工作側(cè)和非工作側(cè)均空開100 μm[21]。Weinberg[22]推薦種植修復(fù)體在正中頜位有1.5 mm正中自由域，預(yù)防早接觸，使咬合運動中產(chǎn)生垂直向力而不是側(cè)向力。All-on-4種植固定修復(fù)中，必須使咬合力均勻分布在咬合接觸面上，這樣可以減少修復(fù)體和種植體的側(cè)向力。②避免牙合干擾，建立穩(wěn)定的咬合關(guān)系，有和諧、自由的下頜運動，牙齒輕接觸，前伸和側(cè)方運動均無牙合干擾[23]。③減少遠(yuǎn)中懸臂長度，懸臂梁長度小于15 mm的修復(fù)體存留率明顯高于長度大于15 mm的修復(fù)體[24]。有研究建議上頜懸臂梁長度一般不超過12 mm；下頜不超過15 mm[21]。All-on-4種植體中的遠(yuǎn)中種植體穿出點一般在前磨牙區(qū)，并盡量靠近第一磨牙，以獲得12個牙位的一體式固定修復(fù)體，減少遠(yuǎn)中懸臂長度[25]。④合適的A-P距離，即前面兩個種植體和后面兩個種植體之間的垂直距離(anterior-posterior implant distance)[23]。一項為期2年臨床回顧性分析結(jié)果表明，遠(yuǎn)端懸臂長度(CL)/A-P距離比值在0.5～0.6范圍內(nèi)通?？梢越档托迯?fù)體并發(fā)癥的發(fā)生率[26]。⑤后牙減徑，降低牙尖斜度，加深咬合窩[27]。有研究得出咬合表面積窄化30%則側(cè)向力減少了近50%[28]；牙尖斜度傾角增加10°，彎矩增加30%[29]；說明種植體牙冠的解剖結(jié)構(gòu)對施加在牙齒上的力的方向、大小和分布有很大的影響。⑥All-on-4修復(fù)體牙齒排列的弓形，應(yīng)與患者頜弓的形狀以及種植基牙的位置相協(xié)調(diào)。

馬斐斐等[30]用T-scan Ⅲ咬合系統(tǒng)測量了13例無牙頜All-on-4種植修復(fù)的患者，測得牙尖交錯位時牙合力相對集中于種植體所在的前磨牙區(qū)。種植體所在的前牙區(qū)，非種植體區(qū)域的尖牙區(qū)及游離端懸臂梁區(qū)域牙合力分布較小且均勻分布；左右側(cè)牙合力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，較健康人更趨于平衡。這與即刻修復(fù)完成時調(diào)牙合目標(biāo)一致，All-on-4修復(fù)體作為一個受力整體，前磨牙作為主要受力區(qū)域，其余受力均勻。

前伸牙合建議多牙前伸牙合引導(dǎo)，前牙建立淺覆牙合淺覆蓋。在前伸牙合中出現(xiàn)前、后牙均有接觸或者只有后牙接觸的現(xiàn)象，稱為前伸牙合干擾。這種在下頜運動中前牙引導(dǎo)后牙接觸的關(guān)系，也有人稱為前牙的保護性咬合，前后牙的此種相互保護機制也被稱為交互保護牙合。有研究表明，在前伸牙合位，少部分人確實存在后牙接觸，而此并非一種病理牙合型[31]。All-on-4的臨床設(shè)計中應(yīng)使咬合力均勻分散于前牙區(qū)，避免局部過大應(yīng)力集中及牙合干擾。

側(cè)方運動著重討論：尖牙保護牙合和組牙功能牙合。尖牙保護牙合是指側(cè)方運動時僅工作側(cè)尖牙引導(dǎo)，其余所有的牙分離；組牙功能牙合是指側(cè)方運動時工作側(cè)的尖牙、前磨牙和磨牙的近中頰尖共同引導(dǎo)，非工作側(cè)的牙尖脫離接觸。Apicella等[32]運用三維有限元模型研究頜型對全口種植義齒的應(yīng)力后發(fā)現(xiàn)，與尖牙保護牙合相比，組牙功能牙合對種植體周圍骨的應(yīng)力更小。應(yīng)盡量避免局部咬合過重的尖牙保護牙合，這樣可以使種植義齒得到穩(wěn)定的咬合平衡。而Turker等[20]同樣采用有限元分析研究，評估了不同咬合方案制備的All-on-4修復(fù)體，在咀嚼過程中所產(chǎn)生的咬合負(fù)荷對種植體及牙槽骨的應(yīng)力分布，發(fā)現(xiàn)尖牙保護牙合時應(yīng)力值最小。Gutierrez等[33]研究表明尖牙保護牙合與組牙功能牙合相比，顳肌在非正中運動中產(chǎn)生更少的肌電活動，且尖牙保護牙合更能減少由咬合引起的顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷[34]。近期的分析研究中沒有證實尖牙保護牙合與組牙功能牙合哪種更佳，不同的側(cè)方運動牙合肌電活動和下頜運動幅度方面存在一定的差異，但對患者的生理功能和接受度的影響很小，都能被患者接受，應(yīng)在實際工作中靈活合理地運用[35]。如對頜為可摘全口義齒時則建立平衡牙合；對頜為種植義齒則建立組牙功能牙合；對頜為天然牙列則兩種牙合型都可以。All-on-4種植修復(fù)的側(cè)方運動牙合型目前暫無定論，需要在臨床實踐中進一步深入研究。

3 數(shù)字化咬合分析

由于種植體的咬合力和咬合接觸時間隨時間變化明顯，隨訪檢查時應(yīng)仔細(xì)觀察修復(fù)體的咬合情況，必要時應(yīng)考慮咬合調(diào)整[36]。而All-on-4種植修復(fù)的咬合關(guān)系更是難點，長久以來，臨床醫(yī)生大多依靠咬合紙法、咬合蠟法、硅橡膠法等來檢查全口義齒的咬合情況，并根據(jù)臨床經(jīng)驗進行調(diào)牙合。這些方法主要依賴操作醫(yī)生的主觀經(jīng)驗及臨床技術(shù)水平，缺乏準(zhǔn)確性。隨著數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)的出現(xiàn)，這一問題得以解決，數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)是專門用來記錄和分析咬合接觸的力與時間及兩者對應(yīng)關(guān)系的工具[37]，目前臨床應(yīng)用中主要有美國的T-scan Ⅲ系統(tǒng)和中國的TeeTester系統(tǒng)，趙穎等[38]用TeeTester系統(tǒng)與T-scan Ⅲ系統(tǒng)分別檢測正常牙合青年學(xué)生的咬合特征，通過對比分析，兩系統(tǒng)僅在前牙咬合力占總牙合力百分比的測量結(jié)果存在差異，其余指標(biāo)測量結(jié)果均無差異，該研究表明兩種設(shè)備在分析咬合的動態(tài)特征方面基本一致。數(shù)字化咬合分析系統(tǒng)不僅能夠分析出全口修復(fù)體的咬合力是否平衡，還可以查找是否存在早接觸點和細(xì)微的牙合干擾，從而客觀地指導(dǎo)臨床調(diào)牙合，進而提高種植修復(fù)的長期效果。對于發(fā)現(xiàn)下頜副功能活躍的患者，可以制作夜磨牙保護墊，讓患者夜間佩戴，緩解夜磨牙的癥狀，避免產(chǎn)生不良應(yīng)力，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[39]。

目前關(guān)于All-on-4咬合方面的文獻比較有限，臨床實踐中的體內(nèi)研究很難做到全部因素的標(biāo)準(zhǔn)化和單個因素的評價；而有限元分析中，雖然可以只改變預(yù)定的因素，保持其他因素不變從而得到標(biāo)準(zhǔn)模型并進行分析，但人體的實際咬合是個非常復(fù)雜的過程，很難達到理想的標(biāo)準(zhǔn)化模型。關(guān)于All-on-4的咬合設(shè)計仍需在今后長期的臨床實踐中更深入地學(xué)習(xí)研究。