基于惡性腫瘤姑息治療的生命哲學思考

韋 葦，廖 海，易賢林（廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院：醫(yī)學影像中心，廣西影像醫(yī)學臨床醫(yī)學研究中心，廣西臨床重點?？?醫(yī)學影像科，泌尿外科，廣西 南寧 5300）

隨著全球環(huán)境污染的日益嚴重和人口老齡化，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年升高，嚴重危害著全人類的健康和生命。由于我國醫(yī)療水平有限且城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源分配不均、醫(yī)療工作人員缺乏、腫瘤診斷水平的限制及其診斷的復雜性、人們健康意識相對不足等因素，多數患者明確診斷時已屬中晚期，常常伴隨著各類非腫瘤性并發(fā)癥。臨床診療工作中常將腫瘤醫(yī)治分成治愈性和姑息性兩種診療方式。姑息治療的目標是緩解患者的痛苦，為患者及其家人提供最佳的生活質量。當腫瘤處在終末期不得治愈階段時，如何緩解患者精神壓力及痛苦并延伸無病癥生存時期，具有非常重要的實際價值，因此姑息治療在惡性腫瘤患者的診療過程中有著舉足輕重的作用及意義。

1 現代姑息治療的發(fā)展史及面臨的機遇與挑戰(zhàn)

1.1 何為姑息治療

姑息治療是指對于那些特別威脅患者生命健康的各類疾病，促進患者連同其家眷生活品質的醫(yī)治方式，通過初期認識、精準評估、實時確診、合理預防等改善和緩解患者的疼痛和解決其他心理、社會、生理及精氣神等各類疑難問題[1]。姑息治療通過不同的治療方案能有效地緩解疼痛及非腫瘤性其他痛苦病癥，逐步讓患者認可生命的自然規(guī)律，承認生老病死是一種正常的自然征象，不通過任何手段或藥物加快或延遲死亡的進展；同時給予患者心理和精神治療，供給一個支撐系統(tǒng)幫扶患者樂觀地生活，直至離開人世。

1.2 姑息治療的國外起源及國內延續(xù)

姑息治療最初起源于公元4世紀羅馬時代的hospice運動，即為臨終關懷，針對臨終患者進行身心關懷與日常生活照顧。美國的姑息治療起源于19世紀中期，這是現代姑息治療醫(yī)學的早期雛形，到20世紀末，姑息治療已經作為全美醫(yī)護人員及社會事務工作者的必學內容，成為一門獨立的醫(yī)學規(guī)范專業(yè)[2]。世界上首個趨于現代化的hospice建立于1967年在英國倫敦，隨后全世界各國紛紛建立起姑息治療機構[3]。在我國歷史上，“姑息”一詞最早出自于《禮記·檀弓上》，曰“君子之愛人也以德，細人之愛人也以姑息”。這也是本國區(qū)域性中醫(yī)藥姑息治療的理論依據之一[4]。我國惡性腫瘤姑息治療方案最早起源于20世紀80年代，1985年李同度教授的“晚期癌癥患者的收治是個社會問題”報告在全國腫瘤防治經驗交流會上發(fā)表；1987年我國首次以收治晚期惡性腫瘤患者為主的臨床醫(yī)療機構——中國癌癥基金會安徽腫瘤康復醫(yī)院創(chuàng)立，標記著惡性腫瘤姑息治療在我國的全盤開展。1994年，隨著中國抗癌協(xié)會癌癥康復與姑息治療專業(yè)委員會正式建立，緊接著多個省市級癌癥康復姑息治療專業(yè)委員會接踵創(chuàng)立，極大地鞭策了我國姑息治療醫(yī)療技術的不斷成長。姑息治療是腫瘤臨床綜合診治的關鍵構成成分，其地位也在不斷上升。

1.3 如何正確把控姑息治療的臨床應用

什么樣的患者需要姑息治療？姑息治療是腫瘤終末期患者的最佳選擇嗎？首先我們需要掌握姑息治療的基本原則是控制患者臨床癥狀，其目標是提升腫瘤患者的終末期生活品質，幫扶患者及家屬積極并理性應對生命及非腫瘤性疾病相關的各類困境和沖擊，幫助患者積極地生活。緩解腫瘤患者的疼痛及身心、社會等其他不良病癥，從而減輕患者的身體病痛和心理包袱[5]。

姑息治療的臨床應用包括以下方面：①惡性腫瘤的疼痛控制；②惡性腫瘤姑息治療手段的實施；③預防、診斷和治療其他非腫瘤伴隨癥狀；④患者、患者家屬及醫(yī)護人員的心理疏導；⑤姑息治療領域相關的科研、教學和醫(yī)療宣傳；⑥終末期腫瘤患者的臨終身心關懷、居喪支持[6]。以常見的傷口愈合為例，姑息性傷口護理的哲學是優(yōu)先考慮舒適性而不是愈合，并解決這些傷口可能引起的情緒困擾。在姑息性傷口護理中，專家提出治療哲學是“少即是多”（“Less is more”）[7]。

與臨終關懷不同，姑息治療可與疾病緩解或治愈性治療同步進行。姑息治療可改善生活質量，減少生命終末期治療，降低醫(yī)療費用。專家提倡在晚期惡性腫瘤中盡早開始姑息治療，國際指南中已經推薦早期姑息治療，很多專家認為一旦確診為惡性腫瘤，就可以開始早期姑息治療[8]，其理由是：早期姑息治療改善患者的生活質量并減輕癥狀負擔、減少患者抑郁癥的發(fā)生率和增加總生存時間、改善患者親屬的生活質量、減少生命終末期的侵襲性護理、減少醫(yī)療保健費用。但是，這不一定與部分患者和家屬的期望值一致，這就需要正確把控姑息治療的起始時間。因為這涉及到一個哲學問題[9]：這有可能侵犯人的尊嚴，為什么要早期轉診姑息治療？當前我國惡性腫瘤姑息臨床治療的主流仍以三階梯止痛為主，對中晚期惡性腫瘤患者給予包含止痛在內的全盤姑息治療及臨終人文關懷服務，盡早開始姑息治療的理念還需要衛(wèi)生專業(yè)人員進一步向患者推廣。

1.4 姑息治療并非放棄治療，是愛的傳承，不應被貶低

在中國，大多數人不愿意談論死亡、無法接受死亡，甚至是生命末期的臨終關懷。當患者或家屬聽聞患病時，多認為是不幸的降臨，大多希望能接受手術根治治療，不愿意接受姑息治療，甚至有人認為姑息治療就是“摒棄”醫(yī)療、“等死”醫(yī)療，是“沒有希望”的醫(yī)治，是不積極主動的診療[10]。有專家學者以為也許把“姑息治療”變?yōu)椤爸С种委煛被颉熬C合治療”可能更加得當，也有醫(yī)院將“腫瘤科”更名為“綜合內科”，從而能夠最快速和容易地獲得患者及家屬的理解和認可。

在世界范圍也存在普遍的誤解，即姑息治療僅是臨終護理而應被貶低，對死亡（death）和垂死（dying）的污名化[11]。不同的民族文化信仰和需求也強烈影響著癌癥患者的姑息治療和生活質量。

治愈性治療并非所有癌癥患者的最佳選擇，治療方案需因人而異，體現個體化的精準治療。姑息治療并非放棄治療，乃是臨床醫(yī)生、患者家屬對患者的關愛體現，讓患者能輕松、體面而有尊嚴地離開這個世界[12]。姑息治療是患者醫(yī)治過程中的有機組成部分，針對腫瘤患者的個體化病情，與其他診療方案（如化學治療、放射治療、中醫(yī)治療和心理疏導治療等）相輔相成，不可或缺。姑息治療專業(yè)團隊應該及早提供以患者為導向的護理和以腫瘤為導向的治療。系統(tǒng)評估和使用患者報告以及患者積極參與治療的決策，可以更好地控制癥狀，改善患者身心健康，并更好地利用醫(yī)療資源。

1.5 現代姑息治療既面臨老齡化等挑戰(zhàn)，也面臨科技發(fā)展的機遇

現代生物科技、人工智能和機器人等技術的發(fā)展，也讓姑息治療的手段和理念在不斷變化。這就要求姑息治療理念不斷根據科技發(fā)展做出調整。例如在處理患者本人與家屬間出現的治療意愿沖突時，如何設置智能機器人的倫理理念和行為準則，而這和以往的姑息治療存在差異之處?！读~刀》腫瘤學委員會也指出[11]：缺乏國際性標準和協(xié)議、系統(tǒng)性的組織和教育，這是成功整合腫瘤治療與姑息治療的主要障礙，在人工智能時代，還需要工業(yè)界的加入，這也將是一個挑戰(zhàn)。所以，以患者為中心的理念應成為腫瘤姑息治療的核心要素之一，與患者的預后和治療意圖無關。

2 現代姑息治療理念的應用

2.1 優(yōu)化現代姑息治療

現代姑息治療強調整體干預，重點強調物理、運動療法和藥物治療并行，強調早期姑息治療[9]。其中，康復治療可以減輕疾病的伴隨癥狀，提高患者及其家人的生活質量，無論是在門診護理、機構護理還是家庭護理中，康復治療都是非常重要的治療組分。

美國將惡性腫瘤的姑息治療方案分級化，以全面的姑息診療與醫(yī)學專業(yè)相關的姑息醫(yī)治相互聯合，進行個性化的評估及選擇。美國醫(yī)療保險體制的完善，也是加速姑息治療可行性的原因，大多數癌癥患者可享受醫(yī)保優(yōu)惠，姑息治療已成為該國公民的一項最基礎的生活健康庇護，能夠滿足患者的需求[2]。

相對于美國而言，俄羅斯的姑息治療亦有其特色[13]。俄羅斯的兒科腫瘤醫(yī)師首次在莫斯科某醫(yī)療機構提出“腫瘤疾病兒童居家臨終關懷”。隨后在此根本上應運而生了相對獨立自主的非商業(yè)性機構“腫瘤疾病兒童第一臨終關懷醫(yī)院”，其科學研究本部是俄羅斯腫瘤中心兒童腫瘤學研究所，該機構提供兒童姑息治療，讓腫瘤患兒對生命有了無限的期待。

我們需要面臨的不僅是治療方案的選擇，還包括醫(yī)療費用的支出。目前，醫(yī)療負擔重同時也是我國癌癥患者家庭最焦慮的事，如何最大程度減輕其家庭的經濟負擔？醫(yī)學病例實踐已經有效地證明姑息治療不僅能改善和提升患者的預后及生活品質，還可以強有力地減少患者治病及營養(yǎng)恢復成本。臨床指南推薦在實行醫(yī)療保險改革的同時，放寬醫(yī)療服務支付的條款，從而確保重癥患者得到高水準的姑息治療，從而減輕家庭負擔。姑息治療的加大應用及相關醫(yī)療保險制度的完善，能較有利地減輕患者家庭經濟包袱，節(jié)省并有效分配優(yōu)質醫(yī)療資源。生是偶然，死是必然。中國不斷老齡化的進程，不僅需要提高人們對死亡的認知、敬畏、坦然，也是醫(yī)療制度發(fā)展的必然化，從而不斷加強“以患者為中心”的姑息治療方案的實施[12]。針對一些慢性疾病及輕癥患者采取初級的姑息治療，主要負責減輕疼痛、緩解臨床癥狀、控制焦慮及抑郁等情緒變化，同時通過疾病上報系統(tǒng)監(jiān)測病情變化、早期發(fā)現并治療。對于晚期腫瘤患者及重癥患者則給予規(guī)范化的姑息治療，當然也包含疼痛及臨床癥狀的控制、心理健康的重塑、為患者及其家屬提供輕松及高效的治療方案。

老年患者為癌癥的高危人群，隨著全球老齡化及人均壽命的提高，現代姑息治療需要對該趨勢進行更廣泛的研究。在發(fā)達國家社會福利負擔加重甚至帶來社會動蕩的同時，發(fā)展中國家更要合理處理未富先老的問題。

在現代腫瘤治療中，隨機臨床試驗往往是各大指南推薦的終末期治療之一?，F代腫瘤學和姑息治療相結合的隨機臨床試驗可給患者帶來健康方面的獲益：改善生存率、控制癥狀、減少焦慮和抑郁、減少生命終末期某些徒勞無工的化療、提高家庭滿意度和生活質量、優(yōu)化配置健康護理資源。

2.2 應用中醫(yī)藥區(qū)域優(yōu)勢

中醫(yī)藥姑息治療從整體醫(yī)學的觀念出發(fā)，扶正中醫(yī)藥的早期介入并且貫穿腫瘤治療的全過程是姑息治療的一種表現，均能有效緩解患者痛苦、控制臨床癥狀、提升有效生活質量、延伸患者生存時光等[14]?！皫Я錾妗笔俏覈鴧^(qū)域性中醫(yī)藥治療腫瘤的特征性所在，也是中醫(yī)藥惡性腫瘤姑息治療及緩解非腫瘤性癥狀的學說焦點[4]。

“姑息”一詞最早出自《禮記·檀弓上》，曰“君子之愛人也以德，細人之愛人也以姑息”。這是中醫(yī)藥姑息治療的理論依據之一[4]。中醫(yī)藥的理念重在提倡早期姑息治療，但在我國實際上大部分患者均到腫瘤晚期才接受姑息治療，經常是在臨終前或者在嘗試大部分抗腫瘤藥物之后才進行姑息治療。因此，中醫(yī)腫瘤治療應作為姑息治療的重要組成部分而貫穿整個治療過程[15]。

以筆者醫(yī)院為例，作為廣西惟一的三級甲等?？颇[瘤醫(yī)院，中醫(yī)科對于腫瘤姑息治療有其獨特方案，利用艾灸、抗癌方子、常規(guī)能量支持方子等不斷提高患者的抵抗力、改善因腫瘤活躍而導致的貧血、乏力等癥狀。與西醫(yī)藥物相結合加強癌癥的控制及緩解，以舒適、輕松的環(huán)境減輕患者及其家屬的心理壓力，發(fā)揮本國中醫(yī)藥的強大優(yōu)勢上風，以達到有效的姑息診療手段。

2.3 新時期綠色養(yǎng)老融合發(fā)展研究

在我國人口老齡化逐漸加重、養(yǎng)老焦點問題日益嚴酷的當代后臺下，現代中國以主導家庭為主的家庭結構和青年化的社會趨勢，使獨生子女、家庭分子居住散落、看重物質供養(yǎng)而輕心身康健供養(yǎng)等家庭養(yǎng)老特殊點，加快了傳統(tǒng)意義上養(yǎng)兒防老的養(yǎng)老模式和養(yǎng)老服務與社會成長之間的不協(xié)調，奠定了推行新型綠色康健養(yǎng)老服務和終末期腫瘤診療的現實社會根本基礎[16]。

社會事務工作者提倡的“助人自助”的正統(tǒng)思想理念與新時期綠色康健養(yǎng)老的服務意識要求相互偶合，這與馬克思提出的唯物主義人的主觀能動性相一致。

人作為有意識的存在物，能夠能動地追求生命理想、提高審美水平，這是生命自由全面發(fā)展的表現，也是對生命的肯定和超越。通過生產實踐不斷超過自我，塑造完整的自我，從而不停地落實全面自我發(fā)展的生命價值。社會工作與惡性腫瘤姑息治療的融合發(fā)展，既是在傳統(tǒng)社會工作福利視角下以純粹專業(yè)技術嵌入惡性腫瘤姑息治療的具體實踐，也是與時代發(fā)展主題相呼應追求生命理想的新模式。

我國需要發(fā)揚祖國特色傳統(tǒng)醫(yī)學，發(fā)展新時期綠色養(yǎng)老融合研究，把握住現代生物科技、人工智能和機器人等技術的發(fā)展機遇。例如護理機器人“RIMAN”，不僅具有視覺、聽覺、嗅覺等能力，而且還能背起人，能照顧老年人。香港已經研發(fā)出可扶抱年長者的機器人、適合中風患者康復使用的機械臂“希望之手”。我國也研發(fā)出國產護理機器人，它通過人工智能協(xié)助處理臥床者和殘疾人士的護理。將現代科技引入現代姑息治療，能大大改善患者及親屬的生活質量。

3 生命哲學與姑息治療的偶合，體現生命價值

追溯生命哲學的起源和發(fā)展歷程，尼采和馬克思都認為傳統(tǒng)哲學不關注人的生命存在，所以他們潛心研究，開始對人性、生命的思考。何為生命？生命價值的指向和支撐是什么？首先我們肯定生命是生命哲學的主體指向，為我們探索的前提；生命的自然過程，認同人必有一死的說法，但是為了滿足患者及其家屬活著的信念，姑息治療的應用能有效地緩解病痛和其他痛苦證候。這與尼采的學說有相同之處。

尼采的永恒輪回對生命的肯定[17-18]，是人必須經歷的痛苦過程，使人明白生命是在不斷否定和批判中成長提升的，生命不斷從毀滅到再生成，是人必須經歷的痛苦的過程。尼采為人的姑息治療所產生的生存哲學問題提供初步解決思想，對姑息治療哲學作出了初步探索并將人們的眼光從神引向生命本身，這可以部分解釋姑息治療的價值。在沒有上帝的保佑下，姑息治療使患者能夠勇敢地正視生命，看透生命的悲苦，強化其對抗病魔的決心和意志，即使現代醫(yī)學能有效地減輕痛苦、一定程度上延長生命，但死亡并不可怕，每個人必須經歷，死亡是另外一種解脫。姑息治療有助于患者以自己的力量戰(zhàn)勝消極頹廢的生存困境，勇于承受生命的痛苦，通過發(fā)揮生命的本質力量，進而建立新的生命價值。姑息治療也是醫(yī)護人員對患者的關愛體現，是全人類現代化文明建設的傳承，是促進全人類身心康健和對生命崇高理念的認知，是構建全人類健康命運共同體的必然要求。

4 結語

姑息治療可以賦予患者精神和心理治療的雙重診療，為患者供給積極、樂觀的生活方式、減輕終末期痛苦直至死亡。姑息治療不僅用于腫瘤疾病早期，還可貫穿于整個惡性腫瘤的預防、早期診斷和治療等臨床診療過程中?，F代姑息治療強調整體干預，強調物理、運動療法和藥物治療等并行，強調早期姑息治療，它更關注的是患者，以患者為中心的人文關懷，體現了現代化新醫(yī)療的理想模式[19]。姑息醫(yī)學有助于緩解臨床診療資源的分配不均及浪費，契合最大利益化的衛(wèi)生保健經濟學評估，促進了條件及經費有限的臨床診療公共衛(wèi)生成本及資源的最佳化和最合理化分撥使用。