朱艷瓊，易昀敏

?KEYWORDS:Optical Biometry; silicone oil filled eye complicated cataract; refractive error

0引言

眼科光學(xué)生物測(cè)量?jī)x(IOL Master optical biometry)利用部分光學(xué)相干干涉測(cè)量的原理，可測(cè)量角膜曲率(K)、眼軸長(zhǎng)度(AL)、角膜直徑白對(duì)白(white-to-white)等，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)前計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，據(jù)報(bào)道IOL Master測(cè)量的準(zhǔn)確性高，大約90%在目標(biāo)屈光度的±1.0D，99.99%在目標(biāo)屈光度的±2.0D[1-2]。近視患者與同一年齡階段的正常人相比，玻璃體液化更明顯、玻璃體后脫離和白內(nèi)障出現(xiàn)更早，其白內(nèi)障和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生概率是正常人的3倍，而高度近視患者(屈光度≥-6.00D且AL≥26mm，眼底呈現(xiàn)豹紋樣眼底改變、后鞏膜葡萄腫)[3]出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的概率是正常人的20倍和非高度近視患者的10倍[4-5]。視網(wǎng)膜脫離主要治療方法包括外路的鞏膜外環(huán)扎和內(nèi)路的玻璃體切割，結(jié)合高度近視的特征，目前臨床上高度近視患者發(fā)生的視網(wǎng)膜脫離更多的偏向于采用內(nèi)路的玻璃體切割聯(lián)合硅油注入術(shù)，高度近視本身易并發(fā)白內(nèi)障，而硅油注入術(shù)后白內(nèi)障會(huì)更加加速形成，為了提高患者的視覺(jué)效果，大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)選擇在硅油取出時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)[6-8]，然而硅油眼患者由于玻璃體腔硅油填充導(dǎo)致測(cè)量人工晶狀體度數(shù)方面的準(zhǔn)確性難以保證[9-10]。有關(guān)IOL Master測(cè)量硅油眼白內(nèi)障患者人工晶狀體度數(shù)準(zhǔn)確性的研究較少，本研究是探討IOL Master在硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障患者中人工晶狀體度數(shù)測(cè)量的準(zhǔn)確性，以及行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障摘除和人工晶狀體植入術(shù)后屈光誤差的影響因素。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用回顧性研究，本研究選取了2020-08/11在南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院眼底病科就診的高度近視18例18眼和非高度近視23例23眼行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化吸除及人工晶狀體植入術(shù)的硅油眼患者。其中男23例，女18例；年齡20～79歲；所有患者有明顯白內(nèi)障且影響視力符合白內(nèi)障手術(shù)條件，均有一定的固視能力可配合IOL Master測(cè)量；硅油填充時(shí)間3～6mo。兩組手術(shù)順利，術(shù)中見(jiàn)視網(wǎng)膜復(fù)位良好，玻璃體腔無(wú)明顯硅油小滴殘留。高度近視組原發(fā)病因孔源性視網(wǎng)膜脫落18眼，其中黃斑裂孔引起的視網(wǎng)膜脫落有5眼；而非高度近視組患者急性視網(wǎng)膜壞死1眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞引起玻璃體積血1眼，糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起玻璃體積血5眼，黃斑裂孔3眼，孔源性視網(wǎng)膜脫離13眼。排除IOL Master無(wú)法測(cè)量、術(shù)中后囊破裂、術(shù)后視網(wǎng)膜未復(fù)位、并發(fā)角膜變性、視神經(jīng)萎縮等。本研究通過(guò)南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)過(guò)程患者41眼均由同一術(shù)者施行玻璃體腔硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶狀體植入術(shù)，球后阻滯麻醉后于角膜緣4mm處作23G套管針鞏膜穿刺，4∶00或8∶00位玻璃體腔灌注眼平衡液，作常規(guī)主、側(cè)角膜緣切口，往前房注入黏彈劑后環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出晶狀體核和I/A吸出剩余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入術(shù)前IOL Master 500測(cè)量得到人工晶狀體,切除視軸中心區(qū)后囊膜，拔出23G套管,用8-0縫線縫合穿刺口，水密角膜緣切口，常規(guī)使用玻切機(jī)主動(dòng)抽吸取出眼內(nèi)硅油，并行氣液交換3次清洗玻璃體腔硅油，根據(jù)眼底情況做相應(yīng)處理，術(shù)畢妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.2測(cè)量各指標(biāo)由同一醫(yī)師使用IOL Master,對(duì)硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前、術(shù)后41眼的眼軸[術(shù)前“硅油眼”模式、術(shù)后“聚丙烯酸酯晶狀體”模式，重復(fù)測(cè)量3次取平均值，信噪比(SNR)大于100]、角膜曲率(重復(fù)3次選平均值)進(jìn)行測(cè)量，通過(guò)SRK(T)或Holladay公式得到相應(yīng)人工晶狀體度數(shù)，并記錄術(shù)后2wk檢影驗(yàn)光測(cè)得的球鏡值。ΔAL為術(shù)后測(cè)量的AL減去術(shù)前測(cè)量的AL的差值的平均值，ΔK為術(shù)后測(cè)量的平均角膜曲率K值減去術(shù)前測(cè)量的K值的差值的平均值。術(shù)后平均絕對(duì)屈光誤差(mean absolute refractive error，MARE)為術(shù)后實(shí)際測(cè)得的球鏡度數(shù)與術(shù)中預(yù)留屈光度數(shù)的差值絕對(duì)值的平均值。Δ散光為術(shù)后檢影驗(yàn)光散光度數(shù)減去IOL Master測(cè)量的散光度數(shù)。

2結(jié)果

2.1一般情況我們將納入研究的41例41眼根據(jù)屈光度分為高度近視組和非高度近視組，其中高度近視組18例18眼，男10例10眼，女8例8眼，年齡20～78(平均49.33±13.52)歲；非高度近視組23例23眼，男13例13眼，女10例10眼，年齡35～79(平均為57.30±9.85)歲。高度近視組、非高度近視組平均IOL度數(shù)分別為11.22±4.33、21.70±1.56D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.755，P<0.001)。高度近視組、非高度近視組平均術(shù)前K值分別為43.66±1.57、44.51±1.82D，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.589，P=0.120)。

2.2兩組術(shù)后IOLMaster測(cè)量和檢影驗(yàn)光的球鏡及散光度數(shù)高度近視組IOL Master測(cè)量和檢影驗(yàn)光的球鏡度數(shù)分別為-3.05±1.03、-2.67±2.17D，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.092，P=0.29)；非高度近視組為-0.35±0.55、-0.66±1.01D，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.360，P=0.188)。高度近視組IOL Master測(cè)量和檢影驗(yàn)光的散光度數(shù)分別為-1.29±0.95、-1.22±0.92D，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.353，P=0.728)；非高度近視組為-1.48±0.88、-1.82±1.47D，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.278，P=0.215)。

2.3兩組術(shù)前術(shù)后測(cè)量AL變化值及角膜K比較高度近視組和非高度近視組的ΔAL分別為-0.28±0.29和0.05±0.31mm，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.441，P=0.001)，且高度近視組平均ΔAL絕對(duì)值大于非高度近視組。兩組間的ΔK(-0.01±0.31、0.02±0.43D)、MARE(1.11±1.04、0.96±0.75D)、Δ散光(-0.71±0.20、0.34±0.26D)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.227，P=0.822；t=-0.538，P=0.593；t=-1.174，P=0.098)。

2.4兩組術(shù)前術(shù)后AL的比較高度近視組患者18例18眼和非高度近視組23例23眼硅油眼患者經(jīng)過(guò)硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，IOL Master測(cè)量高度近視組術(shù)前、術(shù)后AL分別為28.37±1.73、28.10±1.55mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.994，P=0.001)；非高度近視組術(shù)前、術(shù)后AL分別為23.06±0.98、23.14±0.89mm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.189，P=0.247)。

2.5雙變量直線相關(guān)分析高度近視組：術(shù)前AL、ΔAL與MARE呈中度相關(guān)(r=0.742，P<0.001；r=-0.646，P=0.004)，術(shù)前K、ΔK與MARE無(wú)相關(guān)性(r=0.220，P=0.381；r=0.053，P=0.843)。非高度近視組術(shù)前AL、ΔAL、術(shù)前K、ΔK與MARE均無(wú)相關(guān)性(r=-0.228、0.040、0.139、-0.103，P=0.296、0.857、0.527、0.641)。

3討論

高度近視硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障患者由于眼底病變和白內(nèi)障往往視力不佳[11]，硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)時(shí)準(zhǔn)確的人工晶狀體度數(shù)測(cè)量有助于患者的視覺(jué)效果提升，而人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確計(jì)算有賴(lài)于相關(guān)眼部生物學(xué)參數(shù)AL和角膜曲率的測(cè)量精準(zhǔn)[1]。目前臨床上常規(guī)術(shù)前利用IOL Master對(duì)眼部進(jìn)行生物學(xué)相關(guān)參數(shù)測(cè)量和人工晶狀體度數(shù)的測(cè)量，IOL Master測(cè)量有晶狀體眼眼軸速度為1 555m/s，屈光介質(zhì)改變?nèi)绻栌吞畛涞挠芯铙w眼不校正將導(dǎo)致-3.00～-10.00D的誤差，通常硅油眼有晶狀體眼的校正速度為1 139m/s即硅油眼模式[12]。本研究發(fā)現(xiàn)IOL Master在高度近視硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障患者人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確測(cè)量與AL密切相關(guān)，術(shù)前AL和術(shù)后AL變化測(cè)量是造成術(shù)后屈光誤差的影響因素。

從我們的結(jié)果中，高度近視組、非高度近視組植入的平均IOL度數(shù)分別為11.22±4.33、21.70±1.56D，高度近視組植入的人工晶狀體度數(shù)的減少是為了抵消部分眼軸增長(zhǎng)產(chǎn)生的近視度數(shù)，兩組植入的IOL度數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有利于緩解高度近視患者的視疲勞和提高長(zhǎng)時(shí)間配戴眼鏡的耐受力。兩組的術(shù)前K、平均ΔK差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者在硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后角膜K值基本沒(méi)有變化。兩組組內(nèi)的IOL Master測(cè)量與檢影驗(yàn)光相比，球鏡度數(shù)、散光度數(shù)、平均MARE和Δ散光差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示IOL Master產(chǎn)生的生物統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差小，測(cè)量硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障的人工晶狀體度數(shù)準(zhǔn)確性高。據(jù)Kanclerz等[13]報(bào)道即使采用光學(xué)生物測(cè)量和合適的計(jì)算公式，僅有三分之一的硅油眼在利用IOL Master計(jì)算人工晶狀體度數(shù)的時(shí)候能達(dá)到目標(biāo)屈光的±1.0D，而正常眼97.2%。Al-Habboubi等[10]發(fā)現(xiàn)硅油眼患者利用不同公式計(jì)算達(dá)到目標(biāo)屈光度比例最高為SRK(T)公式，且約有42%硅油眼患者(AL: 24.4±2.75mm)在硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障和人工晶狀體植入術(shù)后屈光誤差超過(guò)目標(biāo)屈光度0.5D。Kunavisarut等[14]發(fā)現(xiàn)對(duì)34例硅油眼患者(AL: 23.91±0.24mm)行聯(lián)合手術(shù)之前使用SRK(T)公式，術(shù)后屈光誤差0.60±0.23(-2.74～2.33)D。Zaldivar等[15]發(fā)現(xiàn)約92%高度近視并發(fā)白內(nèi)障患者術(shù)前利用SRK(T)公式在白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差在±1.0D。相比較于正常人的白內(nèi)障術(shù)后屈光誤差，高度近視性硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障患者在聯(lián)合手術(shù)時(shí)的屈光誤差更大，可能的原因有：(1)額外的手術(shù)過(guò)程如硅油取出；(2)高度近視伴有后鞏膜葡萄腫，術(shù)前AL測(cè)量誤差；(3)術(shù)后數(shù)據(jù)測(cè)量時(shí)玻璃體腔為房水填充，IOL Master測(cè)量有一定誤差；(4)患者IOL Master計(jì)算人工晶狀體度數(shù)使用的公式不全相同，大多使用SRK(T)公式。

我們觀察到相較于非高度近視組，IOL Master測(cè)量高度近視組術(shù)前、術(shù)后AL分別為28.37±1.73、28.10±1.55mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明IOL Master測(cè)量高度近視組的術(shù)前AL長(zhǎng)于術(shù)后，IOL Master測(cè)量非高度近視組AL的準(zhǔn)確性高，提示相較于非高度近視組，高度近視組患者硅油取出術(shù)后出現(xiàn)AL縮短，遠(yuǎn)視漂移的可能。Lee等[16]發(fā)現(xiàn)在玻璃體切割術(shù)后的白內(nèi)障手術(shù)患者出現(xiàn)遠(yuǎn)視移位(0.40D),而沒(méi)有經(jīng)過(guò)玻璃體切割術(shù)的白內(nèi)障患者0.19D。同時(shí)，高度近視組在硅油取出術(shù)后的平均ΔAL為-0.28±0.29mm，非高度近視組0.05±0.31mm(P<0.05)，IOL Master測(cè)量高度近視患者的眼軸可能存在一定的誤差。在雙變量直線相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，高度近視組術(shù)前AL與MARE呈中度正相關(guān)性(r=0.742，P<0.001)，ΔAL與MARE呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.646，P=0.004)，術(shù)前K、ΔK與MARE均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。非高度近視組：術(shù)前AL、ΔAL、術(shù)前K、ΔK與MARE均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。這提示IOL Master測(cè)量非高度近視組術(shù)前AL、ΔAL、術(shù)前K、ΔK不是引起MARE的原因，其IOL Master測(cè)量準(zhǔn)確性高；高度近視組患者存在一定的MARE可能與術(shù)前AL、ΔAL有關(guān)，且硅油取出術(shù)前眼軸越長(zhǎng)或硅油取出術(shù)后眼軸變化越多，術(shù)后高度近視患者屈光誤差越大。高度近視組患者在行硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)后眼軸變化可能對(duì)術(shù)后屈光度影響較明顯，術(shù)前計(jì)算IOL度數(shù)應(yīng)考慮硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前AL與術(shù)后眼軸變化的因素，以提高預(yù)測(cè)屈光度的準(zhǔn)確率。

綜上所述，本文中非高度近視組患者利用IOL Master測(cè)量硅油眼并發(fā)性白內(nèi)障患者生物特征和人工晶狀體度數(shù)準(zhǔn)確性高，而高度近視組術(shù)前測(cè)量的眼軸偏長(zhǎng)、術(shù)后眼軸變化大，是導(dǎo)致檢影驗(yàn)光球鏡度數(shù)偏差的原因，在硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后眼軸有遠(yuǎn)視漂移影響患者視覺(jué)效果大。高度近視人群在實(shí)施硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù)時(shí)，人工晶狀體度數(shù)的準(zhǔn)確測(cè)量對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要，故在考慮預(yù)留度數(shù)的情況下明確高度近視患者硅油眼聯(lián)合白內(nèi)障術(shù)后屈光狀態(tài)的差異改變更有益于臨床醫(yī)生對(duì)患者預(yù)后的把握。本試驗(yàn)結(jié)果的局限在于對(duì)時(shí)間點(diǎn)的變化和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪患者的眼軸變化等未加以研究。為了達(dá)到更加持久、更加清晰的視覺(jué)效果，不僅僅要求手術(shù)的順利和患者的配合，更要求我們了解高度近視硅油眼患者在硅油取出聯(lián)合白內(nèi)障摘除和人工晶狀體植入術(shù)術(shù)后患者眼軸變化、屈光差異帶來(lái)的影響，以給臨床工作人員提供更加可靠的依據(jù)。本研究?jī)H僅是選取了小部分高度近視患者人群來(lái)加以分析，后期需要更長(zhǎng)的時(shí)間和更多的樣本量加以研究。