王金華，鄧超華，華珍，許瓊芳，劉慧君 ，胡維琨2，

[1.荊州市中心醫(yī)院(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院)眼科，荊州 434020；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院眼科，武漢 430030；3.武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院(同濟(jì)天佑醫(yī)院)眼科，武漢 430064]

嬰幼兒淚囊炎是兒童眼科門診常見的感染性疾病，主要是先天性鼻淚管阻塞的并發(fā)癥[1]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，健康新生兒中嬰幼兒淚囊炎的發(fā)病率1.75%～6.00%，其典型臨床表現(xiàn)是溢淚和黏液膿性分泌物[1]。保守治療可通過淚囊按摩，在淚囊及淚管內(nèi)形成靜水壓力波，有利于打開鼻淚管遠(yuǎn)端膜性梗阻。同時(shí)，外用抗感染藥物可以幫助減少菌群，也可以防止嚴(yán)重的感染并發(fā)癥。研究表明，如果僅保守治療，83.5%嬰幼兒淚囊炎患兒的先天性鼻淚管阻塞可自行好轉(zhuǎn)[2]。然而，鼻淚管梗阻也可能非常嚴(yán)重，按摩和抗感染治療均無效。如果梗阻持續(xù)且治療不當(dāng)，嚴(yán)重的感染并發(fā)癥如微生物性角膜炎和眼眶蜂窩織炎將會(huì)威脅到嬰兒的生命安全[3-4]。既往的研究中[5-6]，嬰幼兒淚囊炎患兒的微生物培養(yǎng)標(biāo)本主要來源于門診患兒的淚囊擠壓分泌物，且不同研究中針對(duì)不同致病菌的藥物敏感性結(jié)果差異較大。對(duì)于淚囊按摩和局部抗感染藥物治療均無效的3個(gè)月齡以上的患兒，行淚道探通手術(shù)時(shí)，淚囊沖洗液中致病菌的檢出情況和藥物敏感性結(jié)果，筆者未見大樣本的研究。

本研究探討嬰幼兒淚囊炎患兒淚囊沖洗液的微生物感染譜，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為淚道探通患兒圍手術(shù)期選用合適的局部抗感染滴眼液提供參考。

1 資料與方法

1.1標(biāo)本來源 收集華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2018年10月—2019年12月198例嬰幼兒淚囊炎患兒淚囊沖洗液。

1.2標(biāo)本采集與培養(yǎng)

1.2.1淚囊沖洗液采集 對(duì)初診為嬰幼兒淚囊炎且淚囊按摩及局部抗菌藥物治療無效的患兒，淚道探通時(shí)，用1 mL無菌注射器抽取無菌0.9%氯化鈉溶液，連接淚道探針，沖洗淚囊并立刻抽取淚囊部反流的膿液標(biāo)本，將標(biāo)本注射到緩沖液中，15 min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)并送檢驗(yàn)科登記檢查。

1.2.2細(xì)菌培養(yǎng) 將淚囊沖洗膿液分別常規(guī)接種于營養(yǎng)肉湯、血瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板。若有細(xì)菌生長(zhǎng)，則挑取可疑菌落，進(jìn)行革蘭染色涂片。在光學(xué)顯微鏡下，觀察細(xì)菌形態(tài)和染色性質(zhì)，初步確定鑒定方向，采用人工生化反應(yīng)方法或VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物生化鑒定儀(法國生物梅里埃公司)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與菌種鑒定。

1.3藥物敏感性試驗(yàn) 藥物敏感性試驗(yàn)采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)，對(duì)不同的細(xì)菌采用不同的藥敏卡片。藥物敏感性的判定標(biāo)準(zhǔn)：抑菌環(huán)直徑大小作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量數(shù)據(jù)單位為毫米(表1)。

表1 不同藥物敏感性的判定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1不同年齡患兒淚囊沖洗液微生物檢出率的變化 患兒年齡3～15個(gè)月，平均年齡(6.2±0.45)個(gè)月。其中雙眼嬰幼兒淚囊炎患兒有32例，占16.2%；男患兒115例，女患兒83例，男女比為1.39：1。198例患兒中，有7例(3.5%)來自湖北省外，其余191例(96.5%)均來自湖北省內(nèi)。在191例湖北省內(nèi)的患兒中，武漢市129例(67.5%)；其他地市62例(32.4%)。198例患兒的年齡分布見圖1，以3～8個(gè)月齡的患兒為主。

198例送檢標(biāo)本中，137例標(biāo)本中可檢出一種或一種以上致病菌，平均檢出率為69.2%。其中，有15例(11.2%)患兒，同時(shí)檢測(cè)出≥2種致病菌。對(duì)各年齡段的患兒進(jìn)行分析，由表2可見，在不同月齡的嬰幼兒淚囊炎患兒中，微生物檢出率為53.3%～100%，各年齡組之間的檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(費(fèi)舍爾精確檢驗(yàn)分析，均P>0.05)。

圖1 198例嬰幼兒淚囊炎患兒年齡分布特征

表2 不同年齡嬰幼兒淚囊炎淚囊沖洗液微生物檢出率

2.2檢出微生物中致病菌菌種的種類分析 從表3可見，137例(眼睛149只)陽性標(biāo)本中，檢出致病菌菌種多，革蘭陽性菌(眼睛95只)檢出率63.8%，革蘭陰性菌(眼睛38只)檢出率25.5%，真菌(眼睛10只)檢出率6.7%，正常口腔菌群(眼睛6只)檢出率4%。革蘭陽性球菌構(gòu)成嬰幼兒淚囊炎的主要致病菌，包括肺炎鏈球菌(眼睛43只，28.9%)、金黃色葡萄球菌(眼睛15只，10.1%)、緩癥鏈球菌(眼睛13只，8.7%)等。革蘭陰性致病菌，占主要包括：卡它(黏膜炎)摩拉菌(眼睛12只，8.1%)、流感嗜血桿菌(眼睛7只，4.7%)、嗜麥芽窄食單胞菌(眼睛7只，4.7%)等。真菌包括：近平滑念珠菌(眼睛9只，6.0%)和黃曲霉(眼睛1只，0.7%)。另外，在15例患兒?jiǎn)窝蹣?biāo)本中，同時(shí)檢測(cè)出2種或2種以上致病菌；5例雙眼患兒的兩只眼檢出致病菌不同。

表3 137例微生物檢出陽性患兒中致病菌菌種分布情況

2.3藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果分析 藥敏試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分革蘭陽性菌，對(duì)頭孢曲松的敏感率為92.5%，對(duì)左氧氟沙星的敏感率為93.8%，對(duì)萬古霉素的敏感率為100.0%；對(duì)克林霉素和紅霉素的敏感率最低，耐藥率分別為68.4%和78.3%。大部分革蘭陰性菌對(duì)頭孢呋辛、慶大霉素、左氧氟沙星的敏感率均為100.0%(表4)。所有檢出的真菌，對(duì)兩性霉素B、5-氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑的敏感率均為100.0%。見表4。

3 討論

本研究顯示，嬰幼兒淚囊炎患兒淚囊沖洗液的微生物培養(yǎng)陽性率為69.2%，與既往的國內(nèi)外研究相比(83%和87%)[7-8]，陽性率略有下降，這可能與現(xiàn)階段早期的廣譜抗菌藥物應(yīng)用有關(guān)，導(dǎo)致部分患兒淚囊沖洗液本次培養(yǎng)為陰性。因此，對(duì)于嬰幼兒淚囊炎患兒，盡早行淚囊沖洗液的微生物培養(yǎng)十分重要，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)淚囊炎患兒的微生物感染譜變化，尤其對(duì)于真菌感染和條件致病菌群感染的病例，可避免濫用廣譜抗感染藥物，更精準(zhǔn)地為臨床用藥提供指導(dǎo)[9-10]。

表4 細(xì)菌標(biāo)本的藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

本研究顯示，革蘭陽性球菌構(gòu)成嬰幼兒淚囊炎的主要致病菌群，占所有致病菌超過60%。2010年，孫紅等[8]報(bào)道，在200例嬰幼兒淚囊炎陽性檢出標(biāo)本中，革蘭陽性球菌占比為74.5%，其中凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌達(dá)到40%。這與本研究的結(jié)果基本一致，但本研究顯示，肺炎鏈球菌的感染比例最高，這可能與近年來廣譜抗感染藥物的大量應(yīng)用，以及社區(qū)獲得性感染比例增高有關(guān)。革蘭陰性菌中卡它(黏膜炎)摩拉菌的檢出率最高，為8.8%(12只眼)，這與既往研究結(jié)果不同。李嫻等[6]在1287例新生兒淚囊炎中研究發(fā)現(xiàn)，流感嗜血桿菌檢出率最高，為17%。BEKMEZ等[10]在70例嬰幼兒淚囊炎患者中發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌為主要致病菌，其中流感嗜血桿菌檢出率為20%。筆者分析，這可能與不同研究中，嬰幼兒淚囊炎患者的人種(國內(nèi)與國外)、地區(qū)(北方與南方)及樣本量不同有關(guān)。

對(duì)于嬰幼兒淚囊炎患兒，如果淚囊按摩和抗菌藥物治療均無效，且患兒沒有發(fā)熱、咳嗽及其他感染相關(guān)體征，淚道探通術(shù)是目前公認(rèn)的解除淚道梗阻有效手段之一[11]，但在圍手術(shù)期仍需合理選用抗感染藥物治療。胡敦梅等[12]在調(diào)查臨床醫(yī)師對(duì)圍手術(shù)期用藥的認(rèn)知現(xiàn)狀時(shí)發(fā)現(xiàn)，有超過一半(66.67%)的臨床醫(yī)師(其中包括眼科醫(yī)師)對(duì)參考文獻(xiàn)及指南的應(yīng)用較低，對(duì)慢病患者圍手術(shù)期用藥認(rèn)識(shí)尚有較多不足，特別是年資較低的手術(shù)醫(yī)生。因此，眼科醫(yī)師在進(jìn)行淚道探通手術(shù)操作時(shí)，及時(shí)進(jìn)行淚囊沖洗液的送檢培養(yǎng)具有重要的臨床價(jià)值。

由于兒童的特殊生理結(jié)構(gòu)，兒童使用抗感染藥物有較大的風(fēng)險(xiǎn)性，更容易受到藥物不良反應(yīng)的傷害。目前兒童眼科常用的局部抗感染藥物包括：妥布霉素眼藥水及眼膏、氧氟沙星眼藥水及眼膏、左氧氟沙星眼藥水及眼用凝膠、紅霉素眼膏等。本研究針對(duì)檢出致病菌進(jìn)行了臨床常用的抗感染藥物的敏感性試驗(yàn)，可以看出致病菌對(duì)不同種類抗感染藥物的敏感性有所區(qū)別，其中對(duì)紅霉素敏感性較低，對(duì)左氧氟沙星敏感性較高，這對(duì)嬰幼兒淚囊炎患兒圍手術(shù)期用藥具有重要參考價(jià)值。

本研究納入的嬰幼兒淚囊炎患兒均來自同一家三級(jí)甲等醫(yī)院，受醫(yī)院規(guī)模、患者來源及醫(yī)院級(jí)別的影響，樣本量仍偏少，相關(guān)數(shù)據(jù)只能反映中部地區(qū)的該類疾病的部分特征。后續(xù)的研究應(yīng)盡可能納入更多地區(qū)和不同氣候條件下的患兒，為嬰幼兒淚囊炎患兒的臨床用藥提供更精準(zhǔn)和個(gè)體化的指導(dǎo)。