楊?lèi)疬h(yuǎn)

（杭州市消防救援支隊(duì)火調(diào)技術(shù)處，浙江 杭州 310016）

一、火災(zāi)事故基本情況

起火建筑為一幢6 層綜合樓，東西長(zhǎng)度70 余米，南北進(jìn)深10 余米，上世紀(jì)90年代中期竣工，因產(chǎn)權(quán)歸屬原因被分割為東樓和西樓。經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)閱監(jiān)控和詢問(wèn)知情人，判定火災(zāi)起火點(diǎn)位于東樓2層某中醫(yī)館的西藥房?jī)?nèi)，起火原因?yàn)殡姎夤收弦妓幑駜?nèi)大量藥品引發(fā)火災(zāi)，由于著火時(shí)間為夜間，中醫(yī)館處于歇業(yè)狀態(tài)、并無(wú)人員傷亡，但是火災(zāi)產(chǎn)生的大量有毒煙氣延?xùn)|側(cè)樓梯間蔓延至東樓5 層至6 層的某長(zhǎng)租式酒店公寓后造成一人死亡、兩人重傷，十余人不同程度受傷的慘痛后果。

二、災(zāi)害成因分析

雖然該起火災(zāi)直接過(guò)火區(qū)域僅為東樓2 層中醫(yī)館的幾十平方米范圍，發(fā)生時(shí)間并非深夜，滅火救援處置過(guò)程不足1 小時(shí)，所有傷亡人員均為煙氣吸入受傷不存在燒傷，但是此次火災(zāi)還是造成了嚴(yán)重的后果。究其原因，可以歸納為以下幾點(diǎn)。

（一）電氣線路鋪設(shè)不規(guī)范引發(fā)火災(zāi)

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，起火的中醫(yī)館存在380 伏交流電線路和用于電話、網(wǎng)絡(luò)的弱電直流電線路合并在同一根PVC 管道敷設(shè)的情況，電氣線路敷設(shè)不符合《全國(guó)民用建筑工程設(shè)計(jì)技術(shù)措施-電氣》的相關(guān)規(guī)定。正是由于這種不規(guī)范的敷設(shè)方式造成不同類(lèi)型電氣線路在長(zhǎng)時(shí)間的使用過(guò)程中互相影響，最終引起閃燃。

（二）可燃物多產(chǎn)生大量高溫濃煙

起火的西藥房除南側(cè)為取藥窗口外其余三側(cè)均為存放藥品的高大藥柜，藥柜內(nèi)存放有大量藥品和外包裝材料。發(fā)生火災(zāi)后，在大量可燃物的作用下火勢(shì)迅速擴(kuò)大，藥品中的化學(xué)成分對(duì)火災(zāi)的發(fā)展蔓延也起到了極大的促進(jìn)作用，同時(shí)藥品燃燒產(chǎn)生的煙氣毒性強(qiáng)于常規(guī)火災(zāi)的煙氣。

（三）樓梯間設(shè)置不規(guī)范造成煙氣上涌

起火的西藥房距離作為中醫(yī)館入口的東側(cè)樓梯間直線距離不足5 米，2層樓梯間入口處未按消防技術(shù)規(guī)范要求設(shè)置常閉式防火門(mén)，僅安裝有兩扇玻璃門(mén)。樓上的長(zhǎng)租式酒店公寓同樣未按消防技術(shù)規(guī)范要求在樓梯間入口處設(shè)置常閉式防火門(mén)，僅在5 層樓梯口設(shè)有一道玻璃門(mén)禁?；馂?zāi)發(fā)生后，2 層樓梯間入口玻璃門(mén)在高溫和氣壓的共同作用下很快爆裂，樓梯間形成的煙囪效應(yīng)將大量高溫有毒煙氣源源不斷地輸送至上部空間，并迅速聚集在頂部5 至6 樓的長(zhǎng)租式酒店區(qū)域。

（四）安全出口設(shè)置不規(guī)范造成疏散困難

根據(jù)起火建筑土建竣工圖顯示，該建筑整體為東西走向，原本在東、西兩側(cè)和南側(cè)中部位置設(shè)有3 部疏散樓梯，東、西兩部樓梯為南北向設(shè)置，南側(cè)中部樓梯為東西向設(shè)置并在樓梯平臺(tái)處設(shè)有兩部電梯，樓梯平臺(tái)東側(cè)為向上梯段、西側(cè)為向下梯段。因該建筑產(chǎn)權(quán)分屬兩家單位，雙方以兩部電梯之間的隔墻為界在各層都砌筑了一道南北向隔墻，從而將整棟建筑一分為二，每層隔墻上僅有一道疏散門(mén)可以聯(lián)通東西兩側(cè)?；馂?zāi)發(fā)生后，充滿大量煙氣的東側(cè)樓梯間作為東樓唯一獨(dú)立的安全出口已經(jīng)不具備疏散條件，而東樓人員必須通過(guò)隔墻上的疏散門(mén)進(jìn)入西樓后，才能由南側(cè)中部樓梯向下疏散。

（五）消防安全常識(shí)不足延誤逃生時(shí)機(jī)

通過(guò)詢問(wèn)知情人和調(diào)閱監(jiān)控視頻發(fā)現(xiàn)，部分長(zhǎng)租公寓住客消防安全常識(shí)不足也是造成人員傷亡的一個(gè)重要因素，有兩個(gè)事例很好的印證了這個(gè)觀點(diǎn)：一個(gè)事例是調(diào)閱監(jiān)控視頻后發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)租式酒店部分住客只知道等待電梯逃生，卻對(duì)距離電梯僅1 米并安裝有安全出口標(biāo)志的疏散門(mén)視若無(wú)睹，延誤了逃生自救的最佳時(shí)機(jī)，最終導(dǎo)致吸入煙氣受傷；另一個(gè)事例是住在6 層最靠近東側(cè)樓梯口房間的住客在發(fā)現(xiàn)火災(zāi)后，果斷選擇緊閉房門(mén)、用濕毛巾和床單堵住門(mén)縫、并撥打119 報(bào)警等待消防人員的救援，最終該住客被消防員毫發(fā)無(wú)損的救出。通過(guò)以上兩個(gè)事例可以看出是否掌握基本的消防安全常識(shí)在火災(zāi)發(fā)生的危急關(guān)頭是多么至關(guān)重要。

（六）法律意識(shí)淡漠造成嚴(yán)重后果

經(jīng)過(guò)調(diào)查，中醫(yī)館和長(zhǎng)租式酒店都未按照《中華人民共和國(guó)消防法》的規(guī)定辦理過(guò)消防行政審批手續(xù)，也從未對(duì)單位員工和住客進(jìn)行過(guò)消防安全知識(shí)培訓(xùn)。正因?yàn)椤拔磁扔谩焙汀爸活欃嶅X(qián)、不顧安全”，中醫(yī)館和長(zhǎng)租公寓存在大量消防安全隱患，其中酒店式公寓與其他場(chǎng)所共用疏散樓梯、未設(shè)置封閉樓梯間、安全出口數(shù)量不足、電氣線路違規(guī)敷設(shè)、疏散走道無(wú)排煙設(shè)施、消控室無(wú)人值班等問(wèn)題尤為嚴(yán)重，是造成此次火災(zāi)事故嚴(yán)重后果的重要原因。綜上所述，我們不難看出，造成“小火亡人”的原因歸根結(jié)底就是相關(guān)責(zé)任人未履行最基本的消防安全管理責(zé)任，也充分提現(xiàn)出他們對(duì)規(guī)則的無(wú)視、對(duì)法律的漠視。

三、事故暴露的問(wèn)題

筆者在對(duì)此次火災(zāi)原因的調(diào)查過(guò)程中逐漸發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段社會(huì)化消防管理工作中仍存在很多難點(diǎn)問(wèn)題，既有新形勢(shì)下的新問(wèn)題，也有長(zhǎng)期存在的沉疴積弊，結(jié)合該火災(zāi)案例可總結(jié)為以下幾點(diǎn)。

（一）多產(chǎn)權(quán)老舊建筑管理混亂

該棟起火建筑是一幢典型的多產(chǎn)權(quán)老舊綜合樓，在二十幾年的使用過(guò)程中，因?yàn)楫a(chǎn)權(quán)分割、功能變更、設(shè)施更新等原因經(jīng)歷過(guò)多次的裝修改造，加之多年來(lái)缺少規(guī)范的物業(yè)管理，基本處于自管自監(jiān)的混亂狀態(tài)，整棟建筑存在嚴(yán)重的消防安全問(wèn)題。同時(shí)，針對(duì)此次火災(zāi)來(lái)說(shuō)，屬地政街、衛(wèi)健局、市場(chǎng)監(jiān)管局、文旅局等行業(yè)主管部門(mén)也沒(méi)有切實(shí)履行好《中華人民共和國(guó)國(guó)家安全法》規(guī)定的“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的職責(zé)。

（二）新型業(yè)態(tài)存在監(jiān)管盲區(qū)

近年來(lái)杭州的互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)規(guī)模不斷擴(kuò)大，“新杭州人”的數(shù)量也隨之不斷增多。相較于傳統(tǒng)的酒店和民宅來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)租公寓具有合同短、租金低、設(shè)施齊等優(yōu)勢(shì)，因此非常受“新杭州人”歡迎，大量傳統(tǒng)酒店紛紛轉(zhuǎn)型為長(zhǎng)租式酒店公寓。但是新事物的產(chǎn)生往往伴隨監(jiān)督管理的盲區(qū)，一方面從行政審批手續(xù)上來(lái)說(shuō)，雖然浙江省出臺(tái)的《浙江省消防技術(shù)規(guī)范難點(diǎn)問(wèn)題操作技術(shù)指南》中對(duì)長(zhǎng)租式酒店公寓的消防設(shè)計(jì)進(jìn)行了明確（“公寓式辦公樓應(yīng)按辦公樓的要求進(jìn)行消防設(shè)計(jì)，公寓式酒店、酒店式公寓應(yīng)按旅館的要求進(jìn)行消防設(shè)計(jì)，但上述用房與商場(chǎng)、營(yíng)業(yè)廳不應(yīng)共用疏散樓梯?！保?，但是作為一種新型業(yè)態(tài)，《消防法》并未明確長(zhǎng)租式酒店公寓是否屬于公眾聚集場(chǎng)所，因此很多清楚自身存在消防安全“硬傷”的長(zhǎng)租式酒店公寓就在未辦理開(kāi)業(yè)前消防安全檢查的情況下開(kāi)門(mén)營(yíng)業(yè)。另一方面，從日常消防安全管理上來(lái)說(shuō)，長(zhǎng)租式酒店公寓還存在行業(yè)管理部門(mén)不明確、單位消防主體責(zé)任不落實(shí)、工作人員少、夜間無(wú)人值班等諸多問(wèn)題。

（三）建設(shè)工程消防審批權(quán)力邊界不清

根據(jù)《中共中央辦公廳國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于調(diào)整住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部職責(zé)機(jī)構(gòu)編制的通知》和《中央編辦關(guān)于建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收職責(zé)劃轉(zhuǎn)核增行政編制的通知》要求，從2019 年4 月起建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收職責(zé)從消防救援機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)至住建部門(mén)，隨后《中華人民共和國(guó)消防法》也進(jìn)行了相應(yīng)的修訂。修訂后的《消防法》，改變了消防救援機(jī)構(gòu)對(duì)消防工作全流程監(jiān)督管理，建立了住建部門(mén)事前事中把關(guān)、消防救援機(jī)構(gòu)事后監(jiān)管的新格局。但是，在消防工作權(quán)責(zé)劃分和推進(jìn)“放管服”改革的大背景下，越來(lái)越多的中小型建設(shè)工程，尤其是內(nèi)裝修建設(shè)工程找到權(quán)力邊界之間的縫隙，在沒(méi)有辦理消防行政審批手續(xù)的情況下就擅自投入使用，給全社會(huì)火災(zāi)防控工作帶來(lái)了極大的壓力。

（四）非重點(diǎn)單位監(jiān)督檢查責(zé)任難落實(shí)

2018 年10 月9 日，公安消防部隊(duì)官兵集體退出現(xiàn)役，成建制劃歸應(yīng)急管理部，組建國(guó)家綜合性消防救援隊(duì)伍。轉(zhuǎn)隸后，根據(jù)新修訂的《消防法》和繼續(xù)沿用的《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》（公安部第120 號(hào)令）規(guī)定，消防救援機(jī)構(gòu)仍主要負(fù)責(zé)消防安全重點(diǎn)單位的消防監(jiān)督檢查工作，公安派出所負(fù)責(zé)其他單位和場(chǎng)所的消防監(jiān)督檢查工作。雖然目前法律法規(guī)并沒(méi)有對(duì)消防監(jiān)督檢查的權(quán)責(zé)進(jìn)行調(diào)整，但是不可否認(rèn)的是，隨著消防部隊(duì)脫離公安體系，消防和公安的關(guān)系正在慢慢疏遠(yuǎn)，公安派出所對(duì)消防監(jiān)督檢查工作的重視程度正在不斷的下降。公安派出所民警不會(huì)管、不愿管消防工作，消防監(jiān)督人員也缺少對(duì)公安派出所的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，這就造成了部分九小場(chǎng)所長(zhǎng)期失控漏管、“帶病生存”的現(xiàn)狀。

四、應(yīng)對(duì)措施分析

根據(jù)現(xiàn)階段社會(huì)化消防管理工作的難點(diǎn)，結(jié)合此案例經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，筆者認(rèn)為在做好下階段社會(huì)化消防安全管理工作時(shí)應(yīng)把握以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。

（一）加強(qiáng)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

在實(shí)施安全生產(chǎn)活動(dòng)的眾多主體中，企業(yè)自身始終是最為重要的責(zé)任主體，企業(yè)要實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期良性發(fā)展必須滿足安全的前提，分析該起案例，企業(yè)不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任正是引發(fā)“小火亡人”的最大原因。本人認(rèn)為，在當(dāng)前形勢(shì)下加強(qiáng)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任首先要加大政府的監(jiān)管力度，在“放管服”改革過(guò)程中要掌握好“放”和“管”之間的平衡。政府部門(mén)可以嘗試建立專(zhuān)家檢查制度，在彌補(bǔ)行業(yè)主管部門(mén)監(jiān)管密度不足的同時(shí)，從專(zhuān)業(yè)性的角度發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的問(wèn)題，形成以查促改的良好機(jī)制，持續(xù)提高企業(yè)的安全生產(chǎn)條件。其次，要進(jìn)一步加大追責(zé)問(wèn)責(zé)力度，追責(zé)問(wèn)責(zé)是壓實(shí)責(zé)任的重要手段，各級(jí)政府和行業(yè)主管部門(mén)要對(duì)安全生產(chǎn)中的違法行為采取嚴(yán)管重罰措施，瀆職造成安全生產(chǎn)隱患和事故的責(zé)任者，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)責(zé)任追究制，堅(jiān)決予以嚴(yán)厲查處，必要時(shí)可列入行業(yè)“黑名單”。

（二）加強(qiáng)行業(yè)部門(mén)協(xié)同綜合治理

針對(duì)機(jī)構(gòu)調(diào)整和“放管服”改革帶來(lái)的監(jiān)管力度下降問(wèn)題，筆者認(rèn)為盡快建立完善跨部門(mén)協(xié)同綜合治理機(jī)制是當(dāng)務(wù)之急。各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)牽頭公安、應(yīng)急、消防、住建、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合檢查督查，協(xié)調(diào)完善公安與消防部門(mén)之間消防監(jiān)督執(zhí)法協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)住建部門(mén)加大對(duì)建設(shè)工程項(xiàng)目的抽查和事后監(jiān)督管理力度，形成消防部門(mén)與住建部門(mén)之間的信息共享機(jī)制和隱患共管機(jī)制。基層街道、社區(qū)要加大執(zhí)法力量投入，建立健全與各部門(mén)之間信息共享、情況互報(bào)、聯(lián)合執(zhí)法、案件移送等長(zhǎng)效工作機(jī)制。

（三）進(jìn)一步推動(dòng)微型消防站建設(shè)

在該起火災(zāi)案例中，除自行逃生人員以外，其余所有被困人員均為消防部門(mén)救出，作為擔(dān)負(fù)著“救早、滅小”任務(wù)的微型消防站并沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。以杭州市為例，目前全市范圍內(nèi)共有各類(lèi)微型消防站6900 余個(gè)，但是由于政策規(guī)定、經(jīng)費(fèi)保障、人員數(shù)量、裝備配置等原因，不同地區(qū)微型消防站在建設(shè)質(zhì)量方面存在明顯差異，部分微型消防站沒(méi)有專(zhuān)職隊(duì)員，夜間無(wú)人值班等問(wèn)題尤為突出。筆者認(rèn)為，消防部門(mén)必須進(jìn)一步推動(dòng)政府加大微型消防站建設(shè)投入，出臺(tái)相關(guān)政策，加強(qiáng)經(jīng)費(fèi)、人員和裝備保障，同時(shí)微型消防站應(yīng)加強(qiáng)與轄區(qū)消防救援站的聯(lián)訓(xùn)聯(lián)防，制定完善滅火應(yīng)急救援行動(dòng)規(guī)程和定期演練制度，定期開(kāi)展滅火救援器材裝備和轄區(qū)道路水源熟悉，統(tǒng)籌落實(shí)24 小時(shí)人員值班制度，強(qiáng)化實(shí)戰(zhàn)能力，確保火災(zāi)撲救初期能夠發(fā)揮應(yīng)有的作用。

五、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在當(dāng)前的社會(huì)化消防管理過(guò)程中需要加大追責(zé)問(wèn)責(zé)力度，推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；同時(shí)在火災(zāi)的撲救中，微型消防站需要切實(shí)發(fā)揮“救早滅小”的關(guān)鍵作用，有效降低火災(zāi)傷亡率。在具體工作開(kāi)展上要強(qiáng)化跨部門(mén)協(xié)同綜合治理機(jī)制的建立運(yùn)用，最大程度的發(fā)揮政府部門(mén)的監(jiān)管能力，確保社會(huì)面火災(zāi)防控形勢(shì)長(zhǎng)期穩(wěn)定。