付新宇

遼寧省撫順市中醫(yī)院康復(fù)一科，遼寧撫順 113000

腦卒中為臨床常見一種腦血管病癥，患病后伴隨著不同程度的意識(shí)障礙、 肢體障礙及語言障礙等癥狀，對(duì)患者疾病康復(fù)、認(rèn)知功能、肢體功能及生活質(zhì)量均產(chǎn)生不利影響[1]。腦卒中患者的康復(fù)期較長，且康復(fù)難度大，如何提高患者康復(fù)效果，進(jìn)一步改善其認(rèn)知功能及肢體功能已成為臨床研究工作的重要內(nèi)容[2]。然而，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護(hù)理措施在緩解腦卒中患者病情、改善認(rèn)知功能及提升其康復(fù)質(zhì)量方面的效果存在局限性，選擇適合患者的護(hù)理措施尤其關(guān)鍵[3]。認(rèn)知行為干預(yù)為近年來興起的護(hù)理措施，現(xiàn)已應(yīng)用于腦卒中患者，并獲得顯著效果[4]。當(dāng)前隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)康復(fù)護(hù)理已在臨床得到應(yīng)用，對(duì)于緩解患者病情及促進(jìn)其病情康復(fù)表現(xiàn)出重要價(jià)值[5]。本研究探討認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)護(hù)理措施對(duì)腦卒中患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月在撫順市中醫(yī)院收治的78 例腦卒中患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（39 例）及研究組（39 例）。對(duì)照組中，男23 例，女16 例；年齡49～74 歲，平均（67.49±5.18）歲；疾病類型：出血性腦卒中17 例，缺血性腦卒中14 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8 例；文化水平：初中及以下18 例，高中、中專12 例，大專及以上9 例。研究組中，男22 例，女17 例；年齡47～74 歲，平均（67.86±5.22）歲；疾病類型：出血性腦卒中18 例，缺血性腦卒中14 例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7 例；文化水平：初中及以下19 例，高中、中專13 例，大專及以上7 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情經(jīng)MRI 或CT 診斷已確診者；②首次發(fā)病，經(jīng)治療處于病情康復(fù)期；③年齡≥18歲；④溝通能力正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神障礙者；②并發(fā)嚴(yán)重性臟器功能異常者；③存在惡性腫瘤者；④繼發(fā)性腦血管病者；⑤并發(fā)嚴(yán)重性感染者；⑥入組前存在不可逆性肢體功能障礙者。所有患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書，本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。提供清潔、衛(wèi)生的干預(yù)環(huán)境，加強(qiáng)日常生活干預(yù)及體位指導(dǎo)，予以禁食清淡、蛋白質(zhì)含量較高的食物，根據(jù)其情況指導(dǎo)展開早期功能被動(dòng)訓(xùn)練，遵循循序漸進(jìn)原則，避免訓(xùn)練過量或時(shí)間過長。在此基礎(chǔ)上研究組給予認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)護(hù)理，具體措施如下。①認(rèn)知行為干預(yù)：a.第1周。加強(qiáng)與患者溝通，建立起良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)其認(rèn)知水平、行為狀態(tài)做客觀評(píng)估，明確錯(cuò)誤認(rèn)知，并予以指正。b.第2～3 周。對(duì)患者的心理認(rèn)知狀況進(jìn)行深入分析，予以制定干預(yù)計(jì)劃。先詳細(xì)介紹腦卒中知識(shí)，包括發(fā)病誘因、機(jī)制與干預(yù)措施等；其次，根據(jù)患者耐受程度與病情狀況予以制定功能訓(xùn)練計(jì)劃，介紹良肢擺放方法與功能訓(xùn)練配合措施、方法及注意事項(xiàng)等；再次，指導(dǎo)患者展開功能訓(xùn)練，若其出現(xiàn)明顯不適應(yīng)之處，對(duì)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行及時(shí)、合理調(diào)整，取得家屬配合，安撫患者情緒；最后，鼓勵(lì)患者主動(dòng)的回歸社會(huì)生活，結(jié)合自身情況參與社會(huì)活動(dòng)，并從活動(dòng)中感悟自身價(jià)值。c.第4 周。引導(dǎo)患者對(duì)前期干預(yù)工作所遇難題及獲得的感悟進(jìn)行分析，增強(qiáng)其康復(fù)信心。d.第5～8 周。加強(qiáng)電話溝通，了解患者出院后康復(fù)情況，予以耐心解疑，酌情滿足合理需求，結(jié)合其康復(fù)情況對(duì)訓(xùn)練計(jì)劃做合理調(diào)整。②中醫(yī)康復(fù)護(hù)理：首先，根據(jù)患者恢復(fù)期具體情況調(diào)整飲食，對(duì)痰液量過多者，予以食用消痰類食品，如黃瓜、蘿卜及絲瓜等；對(duì)有便秘癥狀者，予以食用有潤腸清熱功能粗纖維食品，酌情引用蜂蜜水。其次，取患者頭部頂區(qū)、頂前區(qū)、患側(cè)陽明經(jīng)穴按摩，30～60 s/穴，合理把握按摩力度，逐漸加力，至患者自覺酸脹痛麻感止。再次，于單耳穴中選擇患者反應(yīng)點(diǎn)，以探棒尋找痛點(diǎn)，至其出現(xiàn)呼痛、皺眉或閃躲等反應(yīng)后，予以定點(diǎn)按壓，于壓痛感最高處予以耳穴埋籽，將王不留行籽膠布均勻按壓于耳穴上，予以按壓埋籽，以患者疼痛耐受程度作為上限，貼壓后予以按壓數(shù)秒，2～3 次/d，6 d/療程，間隔1 d 后進(jìn)行下1 療程。最后，了解患者的性格特征、病情程度、家庭狀況及社會(huì)關(guān)系，酌情選擇悲哀療法、激怒療法、喜樂療法、思解療法及驚恐療法予以情志干預(yù)，緩解心理狀態(tài)。兩組護(hù)理時(shí)間均為8 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理前、護(hù)理8 周后，分別評(píng)估兩組的認(rèn)知功能、康復(fù)自我效能及肢體功能。①認(rèn)知功能。以蒙特利爾認(rèn)知量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）及簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）進(jìn)行評(píng)定。其中，MoCA 表總分30 分，得分在26 分及以上代表認(rèn)知功能為正常狀態(tài)；MMSE 表總分30 分，得分在24 分及以上代表認(rèn)知功能為正常狀態(tài)[6-7]。②康復(fù)自我效能。以腦卒中康復(fù)自我效能量表評(píng)定。該表含2 個(gè)維度： 自我管理效能及日常生活活動(dòng)效能，總分110 分，患者分?jǐn)?shù)越低，即康復(fù)自我效能感越差[8]。③肢體功能。以Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表及Fugl-Meyer 平衡功能量表評(píng)定。Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能表總分34 分，分?jǐn)?shù)越高，即運(yùn)動(dòng)能力越好；Fugl-Meyer 平衡功能表總分14 分，分?jǐn)?shù)越高，即平衡能力越好[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后認(rèn)知功能的比較

護(hù)理前，兩組的MoCA 及MMSE 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組的MoCA 及MMSE評(píng)分高于護(hù)理前，且研究組的MoCA 及MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護(hù)理前后認(rèn)知功能的比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)理前后認(rèn)知功能的比較（分，±s）

組別 MoCA 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值MMSE 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值對(duì)照組（n=39）研究組（n=39）t 值P 值16.16±2.71 16.12±2.70 0.065 0.948 20.06±1.77 26.58±2.31 13.991 0.000 7.525 18.384 0.000 0.000 14.03±2.05 14.00±2.01 0.065 0.948 19.00±2.11 24.76±2.08 12.141 0.000 10.550 23.231 0.000 0.000

2.2 兩組護(hù)理前后康復(fù)自我效能的比較

護(hù)理前，兩組的康復(fù)自我效能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組的康復(fù)自我效能評(píng)分高于護(hù)理前，且研究組的康復(fù)自我效能評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)理前后康復(fù)自我效能的比較（分，±s）

表2 兩組護(hù)理前后康復(fù)自我效能的比較（分，±s）

組別 自我管理效能護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值日常生活活動(dòng)效能護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值總分護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值對(duì)照組（n=39）研究組（n=39）t 值P 值37.76±6.25 37.71±6.27 0.035 0.972 41.28±5.99 49.33±5.02 6.432 0.000 2.539 9.035 0.013 0.000 36.21±6.16 36.25±6.13 0.029 0.977 38.95±5.77 41.98±4.53 2.579 0.012 2.027 4.695 0.046 0.000 73.97±12.41 73.96±12.40 0.004 0.997 80.23±11.76 91.31±9.55 4.568 0.000 2.287 6.923 0.025 0.000

2.3 兩組護(hù)理前后肢體功能的比較

護(hù)理前，兩組的Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表及Fugl-Meyer 平衡功能量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組的Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表及Fugl-Meyer 平衡功能量表評(píng)分高于護(hù)理前，且研究組的Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表及Fugl-Meyer 平衡功能量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理前后肢體功能的比較（分，±s）

表3 兩組護(hù)理前后肢體功能的比較（分，±s）

組別 Fugl－Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值Fugl－Meyer 平衡功能量表評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值對(duì)照組（n=39）研究組（n=39）t 值P 值12.51±1.68 12.55±1.71 0.104 0.917 23.25±2.53 25.92±2.28 4.896 0.000 22.085 29.297 0.000 0.000 3.10±0.62 3.11±0.65 0.070 0.945 9.13±1.17 11.28±2.29 5.221 0.000 28.439 21.433 0.000 0.000

3 討論

腦卒中近年來發(fā)生率逐年升高，及時(shí)對(duì)癥支持可挽救患者生命，但錐體束損害情況仍然存在，大多患者都有意識(shí)障礙、肢體功能障礙等問題，加之對(duì)于自身病情缺乏真實(shí)、客觀了解，產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知及行為，不僅影響患者病情康復(fù)，還對(duì)其日常生活生活水平帶來不利影響，因此需加強(qiáng)認(rèn)知行為干預(yù)[11-12]。不僅如此，腦卒中患者恢復(fù)期較長，在肢體功能異常及日常生活能力降低等因素影響下，患者康復(fù)信心明顯降低，甚至出現(xiàn)拒絕配合訓(xùn)練的行為，導(dǎo)致其康復(fù)自我效能感降低，不利于肢體功能恢復(fù)，因此還需重視對(duì)患者康復(fù)護(hù)理[13]。

認(rèn)知行為干預(yù)即通過對(duì)個(gè)體固有認(rèn)知行為模式產(chǎn)生影響或進(jìn)行改變，使其行為水平受到影響[14]。中醫(yī)康復(fù)護(hù)理在腦卒中患者的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，以辯證康復(fù)及整體康復(fù)作者基本原則，強(qiáng)調(diào)施治時(shí)結(jié)合患者病情狀況與疾病特征予以康復(fù)干預(yù)，提升其康復(fù)質(zhì)量[15]。本次將認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)護(hù)理應(yīng)用腦卒中患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組護(hù)理后的MoCA 評(píng)分、MMSE評(píng)分、 康復(fù)自我效能量表評(píng)分、Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表及Fugl-Meyer 平衡功能量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)護(hù)理可改善腦卒中患者認(rèn)知功能，并促進(jìn)康復(fù)自我效能及肢體功能提升，與張春宇等[16]研究結(jié)果基本相符。原因可能是將認(rèn)知行為干預(yù)應(yīng)用于腦卒中患者中，通過階段式干預(yù)，加強(qiáng)護(hù)患溝通，指正錯(cuò)誤認(rèn)知，再根據(jù)患者心理認(rèn)知水平制定干預(yù)計(jì)劃，傳輸基本知識(shí)，增強(qiáng)其疾病認(rèn)知，緩解不良情緒，并制定功能訓(xùn)練計(jì)劃，了解其訓(xùn)練時(shí)是否存在不適應(yīng)感，對(duì)訓(xùn)練內(nèi)容進(jìn)行酌情調(diào)整，使其滿足患者康復(fù)需求基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)患者主動(dòng)回歸社會(huì)生活，認(rèn)清自身價(jià)值，消除負(fù)面認(rèn)知行為，增強(qiáng)康復(fù)信心，提升患者認(rèn)知水平及其康復(fù)自我效能。

在認(rèn)知行為干預(yù)的基礎(chǔ)上配合進(jìn)行中醫(yī)康復(fù)護(hù)理，通過中醫(yī)飲食指導(dǎo)，調(diào)和臟腑之氣，有助于機(jī)體功能恢復(fù)；通過穴位按摩，通達(dá)氣血、調(diào)節(jié)陰陽及疏經(jīng)通絡(luò)，進(jìn)一步緩解病情；通過耳穴埋籽，調(diào)節(jié)陰陽，疏經(jīng)通絡(luò)，并對(duì)患肢產(chǎn)生功能刺激作用，促進(jìn)其肢體功能恢復(fù)；通過情志干預(yù)，協(xié)助患者客觀了解自身情志問題，促使其改變不良情緒，維持積極心理狀態(tài)，有助于經(jīng)絡(luò)陰陽及臟腑陰陽恢復(fù)平衡狀態(tài)[17-18]。兩種干預(yù)措施配合進(jìn)行，互相彌補(bǔ)并增強(qiáng)效果，在改善患者認(rèn)知功能基礎(chǔ)上，促使其康復(fù)自我效能提升，主動(dòng)配合康復(fù)護(hù)理的展開，有助于患者肢體功能的進(jìn)一步改善。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)護(hù)理在腦卒中患者的應(yīng)用效果顯著，有助于改善其認(rèn)知功能，且促進(jìn)康復(fù)自我效能及肢體功能提升。但本研究仍有不足，觀察指標(biāo)少且有較高客觀性，同時(shí)患者數(shù)量少，也未進(jìn)行長期隨訪，都可能影響研究結(jié)果。后續(xù)工作仍需展開多中心研究，克服不利因素，從而對(duì)認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合中醫(yī)康復(fù)護(hù)理在腦卒中患者的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。