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      乳腺癌患者中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療臨床思路及應(yīng)用

      2021-12-01 01:42:39
      光明中醫(yī) 2021年19期
      關(guān)鍵詞:西醫(yī)乳腺乳腺癌

      劉 寧

      2019年1月,國家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明,我國從2000年至今幾乎每年都有3.9%的增幅,惡性腫瘤的病死率高居2.5%以上。乳腺癌(此處專指女性)發(fā)病率仍位居榜首,年發(fā)病數(shù)在30.4萬左右。統(tǒng)計數(shù)據(jù)還表明,乳腺癌發(fā)病率城市高于農(nóng)村,農(nóng)村乳腺癌的病死率高于城市[1]。2020年,全球估計有近1930萬新發(fā)癌癥病例,其中新發(fā)乳腺癌226萬例,超過肺癌的220萬例,成為全球發(fā)病率最高的腫瘤[2],《遼寧省2016年度衛(wèi)生計生與人群健康狀況報告》[3]對沈陽、大連、鞍山、丹東、阜新6個城市為樣本統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明:男性肺癌最高發(fā),女性乳腺癌最高發(fā),而且男女性大多是從60歲開始,發(fā)病率大幅度上升,發(fā)病高峰期女性延伸到80歲。

      乳腺癌在我國中醫(yī)藥學的歷史上早已有記載?!叭槭b”早在漢末、隋、唐時期就有記載,在《千金方》中孫思邈將其稱謂“妒乳”;到了宋代又稱其為“乳巖”,《婦人大全良方》對該病癥更有比較詳細的敘述:“若初起,內(nèi)結(jié)小核,或如鱉棋子,不赤布痛,積之歲月漸大,崢巖崩破如熟石榴,或內(nèi)潰深洞,此屬肝脾郁怒,氣血虧損,名曰乳巖”[4];“石奶”“番花奶”的稱謂也出現(xiàn)在《普濟方》一書;而在《丹溪心法》一書中則詳細描述了“乳巖”的病因、癥狀和治療方劑,還特別提到男性亦可患乳巖。《醫(yī)宗金鑒·外科新法要訣》中針對該病的發(fā)生發(fā)展及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等腫瘤晚期臨床表現(xiàn)有專門表述:“乳巖初起結(jié)核隱痛……耽延繼發(fā)如堆粟,堅硬巖形引腋胸”。

      中醫(yī)對乳腺癌的認識與治療,是從辨證的角度,結(jié)合人體全身性氣血循環(huán)、思慮與傷悲、情感與胸襟等綜合考慮,認為患者主要過渡憂郁而傷脾進而導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痞澀,陽氣虧而氣血不暢,陰邪濁氣在體內(nèi)聚結(jié)成核,或肝脾虧損致沖任失調(diào),痰濁瘀血趁虛結(jié)于乳房而成“乳巖”。西醫(yī)則認為主要由4大因素致腫瘤:化學因素、物理因素、生物因素、遺傳因素,其中化學影響因素最大,約80%的惡性腫瘤是由化學致癌物導(dǎo)致。與患者的月經(jīng)及內(nèi)分泌、家族遺傳、曾經(jīng)患有的乳房良性疾病、婚育史及哺乳、既往陳舊和新生病毒直至生活環(huán)境都有著比較密切的關(guān)系。

      1 乳腺癌西醫(yī)診治特點

      1.1 診斷

      1.1.1 詢訪病史重點了解患者乳腺發(fā)育成長各期情況,乳腺是否曾有外傷、是否有過炎癥、出現(xiàn)無規(guī)則溢液、有包塊、囊腫或疼痛感;入院或治療前是否做過涉及乳房等臨近部位的創(chuàng)傷手術(shù),月經(jīng)期間乳房是否曾出現(xiàn)可感知性變化,盆腔生殖器、腎上腺、甲狀腺疾病史,乳腺癌家族史及其它腫瘤病史等,越詳細越有利于后續(xù)對癥治療。

      1.1.2 體查乳腺檢查一般包括視診、觸診、病理學檢查、影像學檢查,包括X線檢查,核磁共振攝影檢查;物理學檢查,包括熱圖像法、超聲波探查等。通常情況下,超聲波檢查比較適合于青春期或未婚女性;有過婚育史的則更適合于X線檢查(鉬靶)。目前我國針對乳腺癌,普遍采用超聲和X線檢查(鉬靶)組合的方式進行篩查。

      1.1.3 視診直觀查看被查患者兩側(cè)乳房的對稱性、乳房膚色及表面均稱、皮膚色澤、乳頭是否出現(xiàn)抬高、凹陷、偏移、裂口、糜爛、破潰、溢液、流血等。在視診的基礎(chǔ)上,還可通過手摸觸感進行觸診,了解腫塊位置、確定腫塊數(shù)目及邊緣界至、形狀及大小、軟硬度和可蠕動性等。影像學體查,可以通過瘤體的癥像反映的各種不同規(guī)則的團影塊狀、腫物邊緣是否呈現(xiàn)毛刺狀等獲取聲波和影像學資料。

      1.1.4 無創(chuàng)性檢查技術(shù)手段分析比較熱圖像法,僅適用于初篩,簡單經(jīng)濟無損傷,患者易接受,但其敏感性低于X線攝影,尤其對于乳腺惡性鈣化灶不敏感;鉬靶X射線檢查,能夠較早發(fā)現(xiàn)觸診難以確定或手感不清晰的腫塊以及尚無臨床癥狀的早期微小癌;用超聲波檢查可以對照正常狀態(tài)的乳腺組織的回聲了解乳腺腫物的形狀、大小及其屬性,但對癌腫內(nèi)的鈣化灶顯示欠佳;核磁共振攝影檢查,對腫物的囊性和實性可做顯性確定,對進一步確診有較大參考價值,所不足的是患者要承擔較高的檢查費用;計算機斷層掃描(CT)檢查,可以通過高分辨率發(fā)現(xiàn)小腫物,并可清晰顯示患者腋下是否出現(xiàn)淋巴結(jié)增大用來判斷該區(qū)位淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。此外還可用乳腺鉬靶X線攝影檢查,彌補CT攝影檢查對患者的病灶細微鈣化情況無法顯示的不足。

      1.2 西醫(yī)常見的組織學檢查①細針穿刺檢查:在CT引導(dǎo)下,對受查者的肺臟、肝臟等癌細胞可能轉(zhuǎn)移部位的組織做穿刺檢查;②淺表組織的活體檢查:此項檢查主要是用來進一步對乳房原發(fā)灶、頸旁腋下鎖骨部位的上下區(qū)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移做性質(zhì)確認;③西醫(yī)確認腫瘤的標志物:目前西醫(yī)臨床確認腫瘤的指標主要是CEA、CA153 兩項。

      1.2.1 當下西醫(yī)對乳腺癌的必要檢查手段為準確分期對癥治療,必須對乳腺癌容易轉(zhuǎn)移的部位做檢查——查體、胸部、胸片、上腹部CT、血常規(guī)、血生化、腫瘤標志物、骨掃描、骨穿刺活檢、MRM-MRI乳腺成像、FDG PET-CT等,其主要目的是乳腺癌的轉(zhuǎn)移證及時跟蹤以便對癥施治。

      1.2.2 治療盡管乳腺腫物表現(xiàn)在患者的局部病灶,但其實質(zhì)卻是患者全身性疾病的內(nèi)在表現(xiàn)。西醫(yī)針對乳腺癌主要采取綜合治療方法,一般將乳腺癌患者的癥狀分為不同期,針對不同期采取不同的治療方法和技術(shù)應(yīng)用,較輕患者一般為Ⅰ期,中輕度患者列為Ⅱ期或Ⅲa期、中重度患者列為Ⅲb期、重度患者列為Ⅳ期等,各期患者根據(jù)中國抗癌協(xié)會等制定的乳腺癌臨床實踐指南采用不同的治療方案,限于篇幅此處不再贅述。

      2 中醫(yī)藥辨證康復(fù)治療乳腺癌要點

      2.1 乳腺癌病因病機中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有記載,后世醫(yī)家亦多有論述,如:“男子乳頭屬肝,乳房屬腎;女子乳頭屬肝,乳房屬胃”,指出乳房的經(jīng)絡(luò)歸屬關(guān)系。由此普遍認為:對乳房的生理、病理影響最大者,為肝、脾、腎功能是否正常以及肝胃兩經(jīng),沖任二脈是否通調(diào)[5]。故乳巖與其它乳房病一樣,與肝脾胃的關(guān)系極為密切肝主疏泄、調(diào)理氣機、通益血脈,如若發(fā)生病變,則氣血不足、沖任二脈空虛,氣滯郁結(jié)、久則聚痰釀毒,凝結(jié)于乳而成癌腫。疏肝散結(jié)、解毒化瘀、滋補肝腎、益氣養(yǎng)血之綜合應(yīng)用,是中醫(yī)治癌的普遍理念[6]。

      2.2 乳腺癌辨證治療要點結(jié)合舌脈手感觸診、舌面視診、醫(yī)學影像學以及物理學體檢等檢查手段,四診合參對乳腺腫瘤實施辯證康復(fù)治療。中醫(yī)認為乳腺癌大多為肝郁化火痰凝血瘀所致,故采用解郁化痰清熱散結(jié)為主,目前臨床大多用逍遙散加荔枝核、橘核、山慈菇、壁虎等配比成藥,再綜合其它配方可見療效。

      2.3 個性化因人施治①乳腺癌患者不論其屬性陰陽,解郁化痰散結(jié)均為同治。所不同的是陽證主清熱解郁、陰證主溫散。陰證、陽證之診斷,有專門敘述此處略,但需注意的是,陰陽兩證并非截然可分開的,在臨床上,由于表里寒熱虛實之間有時是相互聯(lián)系交織在一起的,往往出現(xiàn)陰中有陽,陽中有陰的復(fù)雜證候,故在診斷時當仔細觀察,謹慎處置。②據(jù)轉(zhuǎn)移灶藥方加減。視患者轉(zhuǎn)移灶程度不同,而藥方及劑量加減不同。淋巴轉(zhuǎn)移謂之痰熱流注,方劑應(yīng)加強清化痰濕;骨轉(zhuǎn)移謂之血熱夾寒凝,方劑應(yīng)偏重驅(qū)散外寒、廓清血熱;肝轉(zhuǎn)移謂之血虛,方劑當偏重于補肝血;肺轉(zhuǎn)移謂之氣陰不足、痰熱膠結(jié),方劑應(yīng)偏重補肺氣陰、清熱化痰;腦轉(zhuǎn)移謂之痰瘀上蒙,方劑宜偏重祛風化痰及降逆藥物;若多個臟器轉(zhuǎn)移導(dǎo)致元氣已大虛,方劑宜大補元氣為主,輔以抗腫瘤中藥[7]。③癥狀差異加減藥方。乳腺癌患者的癥狀臨床表現(xiàn)存在較大差異,治療方劑應(yīng)根據(jù)癥狀差異加減。詳見后續(xù)例證論述。④選擇劑型因人而異。對于圍手術(shù)期、放化療及靶向、免疫治療前后出現(xiàn)較為突然病情變化,如化療后骨髓抑制、術(shù)后疼痛腫脹明顯欲短期內(nèi)改善癥狀者,多選用湯劑口服,組方以扶正為主抗癌為輔。對于治療告一段落、未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,或病情相對穩(wěn)定、處于維持治療階段的患者,多選用膏方長期口服,組方抗癌扶正并重,達到減輕病癥、提高生活質(zhì)量、延長帶瘤生存時間,最終臨床獲益的目的。有些乳腺癌患者或因為藥湯或藥膏味道不佳、或攜帶不便服藥困難,亦可加工成丸劑方便服食用藥。

      2.4 針對乳腺癌的基本藥方以下遼寧省腫瘤醫(yī)院對乳腺癌患者治療的常用藥方,僅供參考:壁虎10 g,焦山楂30 g,蒲公英20 g,茯苓20 g,荔枝核15 g,赤芍15 g,白芍15 g,當歸15 g,炒白術(shù)15 g,橘核15 g,山慈菇15 g,薄荷10 g,青皮6 g,柴胡10 g,白花蛇舌草30 g。隨患者癥狀適量加減:有腫物,可適量加壁虎15~20 g,紅豆杉10~30 g;感胸悶,丹參+檀香10~15 g;胸痛,乳香+沒藥+姜黃各10 g;有便秘,加焦檳榔30 g,酒大黃10 g;痰多者,加青礞石30 g。以轉(zhuǎn)移灶程度不同加減:出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,宜補充海藻+貓爪草各20~30 g,干蟾皮5~10 g;肺轉(zhuǎn)移者,可加黃芪、海浮石各至50 g,知母、白英各20 g,干蟾皮5 g;肝轉(zhuǎn)移者,可加當歸至30 g,白芍30 g,山萸肉30 g;腦轉(zhuǎn)移者,可加生赭石60 g,川芎40 g,白蒺藜15 g,僵蠶、大黃各10 g,全蝎6 g,蜈蚣3條;皮膚轉(zhuǎn)移者,干蟾皮加至10 g,加木蝴蝶20 g,蟬蛻10 g等;對于特殊情況:比較多的現(xiàn)象是刀口縫合處潰爛,術(shù)后久不愈合的情況,往往與術(shù)后大強度放化療產(chǎn)生的不良作用有關(guān),遼寧省腫瘤醫(yī)院對此類癥狀一般處方為:炙黃芪30 g,當歸、金銀花各15~20 g,黨參10~15 g,連翹、白及各10 g,水煎服、每日1劑或酌量增服。同時亦需注意傷口清潔及換藥,可充分清創(chuàng)后用康復(fù)新液沖洗,或浸藥紗布濕敷,或留浸藥紗布條引膿外出,以助收斂瘡口、去腐生肌。有的患者乳腺腫瘤連同卵巢一并切除后,在后續(xù)的內(nèi)分泌治療過程中,患者會有潮熱、陣發(fā)性出汗等現(xiàn)象,屬于類更年期綜合癥患者,可在其原處方上,加浮小麥40~50 g,墨旱蓮 20~30 g等,相關(guān)癥狀可減輕。

      乳腺癌術(shù)后臨床十分常見術(shù)側(cè)上肢腫脹,多因淋巴回流受損,水液代謝不暢。中醫(yī)一般采用系統(tǒng)綜合方法治療,主要方法:口服、外用中藥,在辨證論治的基礎(chǔ)上加用通經(jīng)活絡(luò)、祛濕利水的藥物。在患者的相關(guān)部位對結(jié)節(jié)做刺血拔罐,或艾灸,每間隔1~2 d做一次,作為輔助再由遠端及近端輕柔按摩并外敷以中藥;其次淋巴引流,采用淋巴引流儀每周2~3次,在受累肢體從遠端向近端沿淺表淋巴管走行進行引流;采用肌內(nèi)效膠布進行貼扎,可以對患者起到改善循環(huán)促進淋巴回流、減輕水腫、緩解疼痛、促進血液循環(huán)。此間提醒患者不可用患肢提重物,患肢適度功能鍛煉,日??祻?fù)運動、抬舉手臂,可促使患肢盡快消失腫脹,恢復(fù)生活正常。

      乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)胸內(nèi)積水,這是部分患者因胸膜轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的癥狀??舍槍Υ_診癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法對癥診治。可參照胸科疾病處置,此處略。

      有的患者體內(nèi)潛藏肺部病灶,中藥可有效預(yù)防并減輕放射性肺炎的發(fā)生。個別乳癌晚期患者可能會出現(xiàn)乳房腫物自行破潰現(xiàn)象。一旦出現(xiàn)破潰,放化療都難以處理。此時可用中藥治療,遼寧省腫瘤醫(yī)院對此采用的方劑大致如下:百草香、硇砂、白芷、血竭、硼砂各9 g,青黛6 g,蝎尾10條,壁虎6條,蜈蚣4條,將其搗爛并研成末狀,每次以6 g為宜不可過多,充分清創(chuàng)沖洗后敷在腫物表面,每間隔12 h換敷一次,同時配合抗炎治療。但此類患者通常預(yù)后不佳,治療以姑息醫(yī)療,減緩病痛為主。

      2.5 腫瘤治療常用中成藥和中草藥遼寧省腫瘤醫(yī)院在診治乳腺癌患者的常用處方中,對中成藥的使用比較集中于如下幾種但不限于這些:小金丹、平消膠囊、華蟾素片及注射液、金龍膠囊、西黃丸等。中草藥主要有:白花蛇舌草、干蟾皮、壁虎、土貝母、浙貝母、蒲公英、白英、夏枯草、蛇莓、龍葵、山慈菇、草河車、松花粉、紅豆杉、蜂房、土茯苓、穿山甲、青皮、女貞子、淫羊藿、制南星等。這里需要特別指出的是,對于HER-2呈強陽性的,中藥治療也有較好的療效,遼寧省腫瘤醫(yī)院采用加強抗腫瘤的方劑藥量,例如:加壁虎、干蟾皮、紅豆杉、小白花蛇等中藥治療,對乳腺癌患者術(shù)后的康復(fù)治療之療效是顯著的。

      3 幾個差異性患者例證

      3.1 肝肺轉(zhuǎn)移案例某女,遼寧本地人,2016年開始診療,先以西醫(yī)為主治,乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移癥狀,再做肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除,肝為多發(fā)轉(zhuǎn)移灶,手術(shù)切除已無法實施,免疫組化ER、PR、HER-2均陰性。2個月后來遼寧省腫瘤醫(yī)院診治,時身體虛弱,需家人扶持。內(nèi)分泌治療并中藥維持半年,肝轉(zhuǎn)移灶未見明顯增大,肝功能未見明顯異常,至今追訪,患者自覺良好。

      3.2 雙肺轉(zhuǎn)移案例某女,46歲,遼寧本地人,左側(cè)乳腺癌根治切除術(shù),術(shù)后做系統(tǒng)性放化療,3年后出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移,先是左側(cè)肺葉,隨后右側(cè)肺葉,雙肺均縱膈淋巴結(jié),CET方案化療持續(xù)2周,雖腫瘤出現(xiàn)微縮,但患者難以忍受化療不良反應(yīng),堅持不再做化療,僅服用中藥繼續(xù)治療。服用養(yǎng)肝健脾化痰散結(jié)等中藥,再加壁虎、小白花蛇、人參葉等中藥,持續(xù)用藥半年后,淋巴轉(zhuǎn)移略縮小,肺部轉(zhuǎn)移灶縮小顯著僅剩下約1 cm單個小瘤體。2019年復(fù)查,雙肺瘤體僅略有增大,腫瘤標志物未有明顯上升,評價病情穩(wěn)定,并堅持繼續(xù)服用中藥,對上述中藥等藥物適量加減,定期復(fù)查,患者感覺良好。

      3.3 皮膚轉(zhuǎn)移案例乳腺癌患者出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移案例不多見,從有關(guān)資料記載可見多發(fā)生于老年患者。遼寧省腫瘤醫(yī)院多年前曾有1例外地患者,方劑用了黨參、豬苓、桑寄生、土鱉蟲、仙茅、法半夏、大薊、山奈、枸杞子、補骨脂、獨活、石菖蒲、仙鶴草、薏苡仁、地榆、白前、當歸、青黛、肉桂、苦參、牡丹皮、射干、黃精、葫蘆巴、遠志、澤瀉、金銀花、制鱉甲、連翹、紫草、桃仁、三七等加減配合治療,效果尚可,可惜沒做追訪。

      3.4 乳腺癌患者術(shù)后上肢腫脹案例乳腺癌患者出現(xiàn)上肢腫脹的案例比較多見,一般不排除由于淋巴回流受阻所導(dǎo)致。皮膚堅硬可通過通經(jīng)活絡(luò)、益氣活血的藥物進行調(diào)理,減輕癥狀反應(yīng),另輔助艾灸、中藥熱敷等的應(yīng)用,囑自主康復(fù)訓練。在緩解上述癥狀的同時降低乳腺癌的復(fù)發(fā)機率,預(yù)防復(fù)發(fā),效果相對不錯。某女,老年,左乳癌術(shù)后出現(xiàn)上肢腫脹,依照上述療法,約治療半年,基本恢復(fù),后再未出現(xiàn)水腫。

      3.5 西藥治療引發(fā)其它癥狀案例現(xiàn)行乳癌診療指南中,依據(jù)病理及免疫組化分型的不同,通??刹捎脙?nèi)分泌治療、化療、放療、靶向、免疫等治療手段治療乳腺腫瘤,目的在于消滅瘤體生長,抑制瘤體活性?;颊呤褂梦魉幒蟮牟涣挤磻?yīng)主要體現(xiàn)在骨髓抑制、冷熱失調(diào)、自汗盜汗、情緒抑郁焦慮、皮膚瘙癢粗糙、頭暈頭痛、肝區(qū)脹痛、大便干稀不調(diào)、睡眠欠佳等。某女,45歲,乳腺癌晚期,入遼寧省腫瘤醫(yī)院初期全方位采用西醫(yī)治療,出現(xiàn)前述這些癥狀后轉(zhuǎn)入中西醫(yī)結(jié)合科繼續(xù)治療。結(jié)合舌脈辨證為肝郁血虛而致熱,施以:白芍、柴胡、炒白術(shù)、茯苓各15 g,郁金、薄荷、黃芩各10 g,甘草、生姜各5 g等,用于養(yǎng)肝、解郁,連續(xù)服用3劑體溫降至正常,后續(xù)應(yīng)用逍遙散,效果明顯。

      4 結(jié)語

      大量臨床實踐證明,乳腺癌治療同其它類癌癥一樣,采用中西醫(yī)結(jié)合的方法綜合治療,效果明顯好于單一采用西醫(yī)或單獨采用中醫(yī)治療。西醫(yī)的手術(shù)切除、化放療、內(nèi)分泌治療以及靶向、免疫等,治療手段日新月異,但對患者來說,西醫(yī)治療的不良作用和伴隨的其它病癥,總有不盡如意之處;中醫(yī)藥治療乳腺癌,既能扶助正氣,又能祛除病邪;病急時抗癌為主,病緩時扶正為上,與西醫(yī)治療相互補充,起到雙管齊下相輔相成的作用,有效延長腫瘤患者生存期,改善患者帶瘤生存狀態(tài),提高晚期患者生活質(zhì)量,已經(jīng)成為乳腺惡性腫瘤系統(tǒng)治療中不可缺少的重要組成部分。

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