王麗君 楊克敏 姜麗娟

1南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，南京 210029 2昆明市婦幼保健院婦女保健部，昆明 650021 3云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中醫(yī)健康服務部，昆明 650021

不孕癥是婦科常見疾病，病因較為復雜，已成為一個全球性的醫(yī)學和社會問題。排卵障礙是指卵泡發(fā)育障礙或成熟后不能正常排出，主要由下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調所致，為不孕癥的主要原因之一，占不孕癥的25%～35%[1]。西醫(yī)目前治療主要包括用人工周期療法對內分泌進行調節(jié)、以氯米芬或來曲唑促進卵泡發(fā)育[2]、用人類絕經(jīng)期促性腺激素[3]促進內膜增生、以高純促卵泡激素(FSH)及重組FSH[4]提高卵母細胞質量等。祖國醫(yī)學認為腎-天癸-沖任-胞宮軸功能正常才能受孕，中醫(yī)古籍無排卵障礙這一病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同，可歸于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等疾病范疇。本文對近年來中醫(yī)對該病的治療進行總結，以期為臨床提供參考。

1 中醫(yī)病因病機

1.1 腎虛

《素問·上古天真論》記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！敝赋雠由枰_到一定年齡，并且依賴于腎氣充足、天癸產(chǎn)生、沖任二脈通暢?！妒備洝吩疲骸芭訜o子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也?！笨梢娔I氣虛弱是女性不孕的根本原因。中醫(yī)學認為，排卵障礙性不孕的發(fā)生與腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調有關。腎為先天之本，腎藏精，主生殖，腎氣和腎精盛衰影響攝精成孕，腎虛是發(fā)病的根本。國醫(yī)大師朱南孫教授[5]認為，該病主要責之于腎虛，腎陰不足則精血不足，卵子不得以生；腎陽鼓動不足則血行不暢，胞宮失養(yǎng)。卵子發(fā)育成熟的條件是腎精充盛，卵泡正常排出需要腎的陰陽消長轉化正常。國醫(yī)大師夏桂成教授[6]認為，腎陰癸水充足、達到重陰或接近重陰水平是卵子順利排出所必備的基礎和前提。

1.2 肝郁

肝藏血，主疏泄，女子以肝為先天，肝氣疏泄條達，沖任氣血調暢，才能正常孕育。肝腎精血同源，一泄一藏，共同調節(jié)女性生殖功能。高月平教授[7]認為當情志不暢、肝氣郁結時，會出現(xiàn)排卵功能障礙。肝主疏泄具有調暢氣機的功能，在“的候”氤氳之時，陰陽消長轉化之機，卵子的排出，有賴于肝的疏泄。經(jīng)間期的用藥一般都需在補腎調經(jīng)的前提下，加入疏肝解郁、行氣活血之品以促排卵。

1.3 血瘀

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，現(xiàn)代女性承受工作和生活雙重壓力，勞累過度易導致精氣耗損，焦慮、抑郁等不良情緒的長期刺激會導致氣血經(jīng)絡瘀滯不通；人工流產(chǎn)、宮腔操作等逐年上升，金刃損傷胞宮胞絡，導致瘀血內阻；久病體質虛弱也會導致瘀阻形成。馬堃教授臨床研究[8]發(fā)現(xiàn)排卵障礙性不孕患者以腎虛血瘀較為多見，腎虛為排卵障礙性不孕的病理機制，血瘀是病理表現(xiàn)。

1.4 痰濕

中醫(yī)學認為“肥人多痰”，元·朱震亨《丹溪心法》言：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”，首次提出“痰濕不孕”。清·陳士鐸《石室秘錄》：“痰氣盛者，必肥婦也，毋論身肥則下體過胖，子宮縮入，難以受精”，指出痰氣盛的女性必然身體肥胖，容易導致不孕，與現(xiàn)代醫(yī)學肥胖型多囊卵巢綜合征患者臨床表現(xiàn)相符。多囊卵巢綜合征是女性排卵障礙性不孕最常見的病因，肥胖型多囊卵巢綜合征患者大多體型肥胖，臨床以痰濕證最為常見[9]。中醫(yī)學認為水濕運化與肺脾腎密切相關，脾虛運化失常，腎虛蒸騰氣化功能受損，導致水濕停滯，痰濕為陰邪，易阻遏氣機，氣血運行不暢，胞宮胞脈不通，而致不孕。

總而言之，中醫(yī)學認為排卵障礙性不孕主要病機是腎虛，而兼見肝郁、血瘀、痰濕等證。

2 中醫(yī)治療現(xiàn)狀

2.1 調周法

夏桂成教授根據(jù)中醫(yī)理論、結合現(xiàn)代醫(yī)學及臨床實踐創(chuàng)立了月經(jīng)周期節(jié)律調節(jié)法，將月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期進行分期治療：行經(jīng)期活血祛瘀為主，經(jīng)后期注重腎陰滋長，排卵期補腎活血，經(jīng)前期以陽長為主[6]。劉敏如教授[10]強調調經(jīng)當根據(jù)月經(jīng)周期不同階段的陰陽氣血變化特點而進行選擇，達到因勢利導、順水推舟的作用，有助于恢復正常的周期，例如經(jīng)間期是陰陽轉化、排出卵子的關鍵時期，在平補腎陰腎陽的基礎上，加以活血化瘀之品，促進陰陽轉化，以利卵子排出。導師姜麗娟教授[11]以“和暢”思想為指導原則，以“調周促孕”為治療方案，經(jīng)后期以溫補脾腎、滋陰養(yǎng)泡為主，經(jīng)間期以溫補脾腎、益氣助陽為主，以期促進卵泡生長；排卵期加用活血化瘀、疏肝理氣藥物以促排卵，同時將疏調氣機貫穿整個月經(jīng)周期。談勇等[12]進行臨床研究發(fā)現(xiàn)，針對腎陽虛、腎陰虛型排卵障礙性不孕癥患者，中藥調周法治療組、調周聯(lián)合辨證論治法治療組的的臨床妊娠率、周期排卵率顯著高于辨證論治治療組，表明中醫(yī)生殖節(jié)律調節(jié)理論指導下的調周法對排卵障礙性不孕癥具有積極的治療作用，可促進排卵，提高妊娠率。

2.2 辨證論治

2.2.1 補腎疏肝 肝腎同源，排卵障礙的根本是腎虛，而由此導致不排卵、不孕大多引起患者肝失疏泄，肝氣郁結，故臨床對存在腎虛肝郁的排卵障礙患者常采用補腎疏肝的治療方法。張艷萍進行臨床研究[13]表明補腎中藥可通過降低PCOS患者卵泡液中的TNF-α、IL-6水平，改善卵巢微環(huán)境，提高卵細胞質量，進而提高妊娠率，還能顯著改善患者腎虛癥狀。張愛華等[14]研究發(fā)現(xiàn)對肝郁腎虛型排卵障礙性不孕患者，采用柴胡疏肝湯聯(lián)合枸櫞酸氯米芬治療后，患者排卵率、總妊娠率明顯高于單獨采用枸櫞酸氯米芬組?？梢姴捎醚a腎疏肝法治療腎虛肝郁型排卵障礙性不孕患者切合病因病機，可促進排卵、提高妊娠率。

2.2.2 補腎活血 羅嵐等[15]進行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，補腎活血法治療排卵障礙性不孕，能到達與西藥相當?shù)呐怕崖剩焉锫拭黠@高于西藥組。安潔等人[16]研究發(fā)現(xiàn)補腎活血方可調節(jié)腎虛血瘀型PCOS患者的內分泌水平、縮小卵巢體積、促進子宮內膜增厚及促進卵泡的生長和發(fā)育，提高排卵率、妊娠率，且治療后PCOS不孕患者血清TNF-α、IL-6表達降低；表明補腎活血治療能夠改善血液中炎癥因子的表達，從而達到促排卵的目的。張雪美等[17]對腎虛血瘀型多囊卵巢綜合征并排卵障礙性不孕患者應用補腎活血方治療，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)枸櫞酸氯米芬組相比，中藥治療組總有效率提高、血清性激素水平好轉?？梢姴捎醚a腎、活血治療能夠通過調整內分泌，促進卵泡生長發(fā)育和正常排出，從而改善妊娠結局。

2.2.3 補腎化痰 侯麗輝等[18]通過對基礎實驗研究分析及古今資料整理，提出“痰壅胞宮”理論，認為多囊卵巢綜合征排卵障礙的重要病機為痰壅胞宮。夏親華教授治療肥胖型多囊卵巢綜合征所致不孕癥，圍繞補腎和化痰兩個方面，運用“補腎化痰”法，扶助正氣，祛邪外出，以補腎陰藥或補腎陽藥，配以化痰藥治療[19]。田璐[20]研究發(fā)現(xiàn)，補腎化痰方能夠降低多囊卵巢綜合征模型大鼠血清睪酮、黃體生成素、胰島素水平，降低卵巢組織中胰島素受體、胰島素樣生長因子-I及其受體、瘦素mRNA及蛋白表達水平，從而調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸功能。范佳新等[21]研究發(fā)現(xiàn)對痰濕內阻證肥胖型多囊卵巢綜合征患者在來曲唑促排卵基礎上，采用加減蒼附導痰湯聯(lián)合黃體酮治療，排卵率和妊娠率明顯高于單用黃體酮組。從中可以看出對于腎虛痰瘀證排卵障礙患者，補腎化痰治療能標本并治，調節(jié)生殖內分泌，提高排卵率。

2.3 針灸療法

針刺是中醫(yī)外治法中的特色之一，研究表明[22]針灸療法能夠有效調整機體下丘腦-垂體-卵巢軸功能，從而實現(xiàn)促排卵效應。研究[23]顯示，針灸療法通過改善局部微循環(huán)和子宮內環(huán)境，利于孕卵的著床。徐鴿等[24]認為針灸治療可以從陰引陽，從陽引陰，調整人體經(jīng)氣、陰陽、沖任，達到調節(jié)腎之陰陽轉化、任通沖盛，促進卵泡的破裂排出。他們對近20年針刺治療不孕癥文獻歸納發(fā)現(xiàn)，目前臨床治療不孕癥以關元、三陰交、子宮、中極應用最多，選穴多集中在任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)等。李彥俐[25]研究發(fā)現(xiàn)電針關元、中極、子宮以及三陰交可提高卵泡液中白血病抑制因子水平，改善卵母細胞質量。

《醫(yī)學入門》：“藥之不及，針之不到，必須灸之”。灸法操作簡便，無痛苦，能溫經(jīng)通絡，調節(jié)免疫。李曉清等[26]采用艾灸主穴取關元、子宮、三陰交，配穴腎虛加腎俞，肝郁加肝俞，痰濕內阻加脾俞、豐隆，發(fā)現(xiàn)艾灸與口服中藥達到相同的促排卵療效。陳俞儒[26]研究發(fā)現(xiàn)PCOS排卵障礙患者經(jīng)艾灸子宮穴治療后可誘發(fā)排卵，且與HCG組相比，不良反應低[27]。余玲玲[28]研究表明艾灸聯(lián)合益精養(yǎng)腎孕子方治療較單用益精養(yǎng)腎孕子方能有效調節(jié)性激素水平，改善卵巢血流動力學，提高卵巢血液供應，改善內分泌及卵巢功能，增加排卵率及妊娠率。灸法具有溫經(jīng)通絡、散寒除濕等功效，操作簡便，患者在家即能完成，依從性高。

3 結語與展望

中醫(yī)對該病的治療常根據(jù)月經(jīng)分期，通過調動體內臟腑、沖任督帶和氣血功能，恢復月經(jīng)周期中的陰陽平衡。根據(jù)中醫(yī)病機結合臨床辨證論治，以補腎為主，聯(lián)合疏肝理氣、活血化瘀、燥濕化痰等一系列治法。西醫(yī)促排卵治療見效快，但妊娠率低，且存在多胎妊娠、卵巢過度刺激、子宮內膜生長受抑制等不良作用。中醫(yī)治療排卵障礙性不孕遠期療效好，副作用小。在臨床中將二者結合，優(yōu)勢互補，將更有利于此類疾病的治療。隨著代謝組學、蛋白組學等技術的發(fā)展，對卵泡液中細胞因子等的研究逐漸深入，可利用新技術深入研究和探討，將中醫(yī)理論和西醫(yī)學研究相結合，開展更多機制方面的研究，為排卵障礙性不孕尋找更加規(guī)范的中西醫(yī)結合治療模式。