鐘 杰，江 麗，鮑 宇

（安徽省胸科醫(yī)院腫瘤科 安徽 合肥 230022）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是結(jié)腸癌化療的重要靜脈途徑，為患者提供一條安全、有效的靜脈通道。PICC 在臨床使用過程中會帶來一定的并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有穿刺點感染、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管堵塞等，根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心相關(guān)定義：PICC 管導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、有膿性分泌物即為穿刺點感染[1]。據(jù)相關(guān)文獻報道腫瘤患者PICC 穿刺點感染的發(fā)生率為19.81%，PICC 相關(guān)性總感染率10.90%[2]。PICC 穿刺點局部感染的感染程度分級如下：導(dǎo)管入口處紅腫為輕度感染，有紅腫痛、硬結(jié)為中度感染，伴有膿性分泌物為重度感染。本科室收治了一例PICC 穿刺點感染的乙狀結(jié)腸癌合并糖尿病的患者，我們采取先進行抗感染治療，再局部碳酸氫鈉濕敷的方法進行開窗換藥維護，效果顯著，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

患者，女，57 歲，因乙狀結(jié)腸癌術(shù)后36 個月發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移擬行化療入院，現(xiàn)診斷有高血壓、2 型糖尿病。患者確診后第1 次進行治療，于2017 年8 月15 日在外院置入右上肢第1 根PICC 管（置入得導(dǎo)管為巴德二代4F 導(dǎo)管），置管后行一線FOLFOX4 方案化療10 周期，使用期限滿1 年后予以正常拔管。患者10 月份復(fù)查發(fā)現(xiàn)癌細胞肺轉(zhuǎn)移，后于2019 年11 月1 日在局麻下、由B超引導(dǎo)經(jīng)右上肢貴要靜脈置入巴德二代4F 導(dǎo)管，置入長度35 cm，外露6 cm，臂圍24 cm。置管過程順利，X 線攝片顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈。置管后順利完成伊立替康+奧沙利鉑+貝伐珠單抗化療10 周期，后出現(xiàn)癌細胞肝轉(zhuǎn)移，分別予2020 年4 月13 日、5 月1 日、5 月24 日、6 月13 日行貝伐珠單抗+雷替曲塞+奧沙利鉑靶向聯(lián)合治療，7 月5 日開始口服瑞戈非尼靶向藥物治療。瑞戈非尼是一種激酶抑制劑，適用于抗EGFR 治療的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（mCRC）患者，該藥物主要副作用有：惡心、嘔吐、肝功能損害、感染、出血及手足皮膚反應(yīng)?；颊咧委熼g歇期帶管在家，于7 月22 日在我院PICC 維護門診行PICC 換藥時發(fā)現(xiàn)穿刺點可見紅腫約0.5 cm×0.5 cm，無硬結(jié)，主訴輕微疼痛感，無發(fā)熱及其他不適癥狀，未見分泌物，門診予以常規(guī)換藥+沖洗導(dǎo)管等維護并交代回家后相關(guān)注意事項以及自我觀察要點。7 月27 日患者因PICC 穿刺點異常及骶尾部疼痛加劇1 d 入院，入院時：患者生命體征正常，血常規(guī)、血凝、糖化血紅蛋白血象檢查結(jié)果均無異常，右上臂出現(xiàn)紅腫痛，PICC 穿刺點有硬結(jié)，硬結(jié)大小為1 cm×2 cm，且穿刺處可見少量黃色膿性分泌物，測量臂圍寬度23 cm，局部皮膚溫度稍高。入院后給予清除分泌物并進行細菌培養(yǎng)，予開窗換藥＋碘伏濕敷護理，共濕敷7 次、換藥7 次，后于8 月3 日紅腫好轉(zhuǎn)、主訴疼痛好轉(zhuǎn)，未見分泌物，穿刺點硬結(jié)縮小至0.5 cm×0.5 cm，8 月4 日患者要求出院，交代注意事項后予以辦理出院。8 月13 日患者主訴便血2 日入院，穿刺點可見紅腫、疼痛、硬結(jié)及分泌物，硬結(jié)大小為2×2 cm，測量臂圍寬度23 cm,入院后予利多卡因局麻后擠出約3 mL 黃白色膿液，并將分泌物送培養(yǎng)，予碳酸氫鈉濕敷處理，共濕敷7 次、換藥3 次，予8 月19 日愈合出院。9 月21 日患者再次因便血4 h 入院，入院時PICC穿刺點可見紅腫、疼痛、硬結(jié)，無分泌物，硬結(jié)大小為0.5 cm×0.5 cm，測量臂圍寬度22 cm,繼續(xù)予碳酸氫鈉濕敷+換藥方法治療，9 月28 日愈合出院。10 月17 日患者因嚴重腹瀉入院，穿刺點未見紅腫，無疼痛不適主訴，但可見少量白色分泌物，有一大小為3 cm×4 cm 的硬結(jié)，予分泌物培養(yǎng)+開窗換藥+碳酸氫鈉濕敷，后好轉(zhuǎn)、未愈合，患者放棄腫瘤治療要求出院回家療養(yǎng)。

2.原因分析

2.1 疾病因素

肺癌合并糖尿病患者因化療后體虛、機體抵抗力差，加上腫瘤消耗以及糖尿病需要對飲食進行控制，患者機體能量消耗多、身體代謝快，常伴發(fā)熱、汗液分泌增多，容易導(dǎo)致固定PICC 導(dǎo)管的敷貼脫落，使皮膚表面細菌隨導(dǎo)管及穿刺點進入體內(nèi)，從而增加導(dǎo)管相關(guān)感染的概率、導(dǎo)管感染以及穿刺點局部感染的發(fā)生率。

2.2 藥物因素

腫瘤患者化療藥物對血管的刺激性比較強，化療藥物對血管的反復(fù)刺激也容易加重血管內(nèi)膜損傷，該患者所用的腸道腫瘤化療藥物奧沙利鉑會引起血管及神經(jīng)反應(yīng)。腫瘤患者的血液大部分都處于高凝狀態(tài)，故也是穿刺點感染的高危人群[3]。治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的藥物瑞戈非尼的副作用就有手足皮膚反應(yīng)，所以該患者自從口服瑞戈非尼藥物后反復(fù)出現(xiàn)感染，考慮可能與這一藥物副作用有關(guān)。

2.3 患者自身原因

患者因疾病影響致脾胃虛弱，且化療期間白細胞計數(shù)常低于正常值或處于骨髓抑制期，機體免疫力防御機制下降，易引起感染；依從性差，重視度不高，存在僥幸心理?；颊咴陂T診維護PICC 導(dǎo)管時可能已經(jīng)出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)性感染，患者及家屬未予以重視導(dǎo)致患者在入院前固定導(dǎo)管的敷料松脫后還自行用膠帶固定，未及時就醫(yī)后PICC 導(dǎo)管穿刺點逐漸出現(xiàn)發(fā)紅以及右上臂開始腫痛，穿刺點分泌膿性分泌物，導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管發(fā)生穿刺點局部感染。

2.4 護士原因

（1）首次置管之前護士對于導(dǎo)管的性質(zhì)材質(zhì)、如何配合以及置管后期的維護、居家維護及并發(fā)癥相關(guān)注意事項知識介紹不夠詳細；（2）住院期間健康教育宣教不到位、維護重點不夠突出、宣教次數(shù)不夠、宣教力度不大；（3）出院時，應(yīng)針對出院患者導(dǎo)管居家維護相關(guān)知識重點，告知患者及其家屬發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，特別強調(diào)院外感染風(fēng)險概率會大大增加，要引起患者及家屬的重視；（4）出院指導(dǎo)執(zhí)行后護士應(yīng)采取電話隨訪提問患者或者家屬的方式，讓患者和家屬加深居家維護注意事項和自我觀察注意要點印象。

2.5 環(huán)境因素

PICC 管相關(guān)感染的主要微生物來源于患者的皮膚和醫(yī)務(wù)人員的手部，護士在接觸患者、特別是為患者維護導(dǎo)管時的手衛(wèi)生是否合格與PICC 導(dǎo)管及穿刺點感染有著密切的關(guān)系；而患者的皮膚定值菌的數(shù)量受季節(jié)的影響，在炎熱、潮濕的環(huán)境中細菌定植的可能性會大大增加，導(dǎo)管護理延遲等都增加導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的概率[4]。醫(yī)院是各類患者聚集的場所，醫(yī)院環(huán)境易受到各種病原微生物的污染，腫瘤患者在院期間由于機體免疫力下降易發(fā)生感染的概率易增加；周邊建筑施工不合理的布局會增加醫(yī)院空氣中病原微生物的濃度；病區(qū)環(huán)境：同病室患者受疾病影響可能會出現(xiàn)不同菌種感染，病房溫濕度受天氣影響；醫(yī)療器械若未按照規(guī)定進行消毒滅菌時均會增加患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率；而且在醫(yī)院存留越久的病原體，其耐藥性變異原微生物的獨立以及侵襲性越強，通常會成為醫(yī)院的共同來源或成為持續(xù)存在的流行菌株。

3.護理

3.1 心理護理

患者因疼痛，擔(dān)心PICC 管使用期限，考慮感染耽誤下次化療的進行等，感到緊張、恐懼和焦慮。護士應(yīng)積極開導(dǎo)患者，講解疼痛經(jīng)治療會逐漸減輕，指導(dǎo)家屬配合，轉(zhuǎn)移患者注意力；告知其感染是可以治療的，解除患者的擔(dān)憂，為患者樹立信心，使患者保持積極的心態(tài)配合治療和護理。

3.2 病情觀察

每日動態(tài)監(jiān)測生命體征變化，特別是體溫、穿刺點腫脹程度和局部皮溫，以防細菌入血，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。觀察患肢皮膚顏色、溫度、感覺，測量患肢臂圍，并做好記錄，進行對照，根據(jù)出現(xiàn)的情況及時制定相應(yīng)的護理措施及追蹤方案，進行效果觀察。

3.3 處理方法

針對該患者反復(fù)出現(xiàn)穿刺點感染的情況，予以常規(guī)換藥后局部涂抹利多卡因緩解患者穿刺點疼痛，用1 mL注射器針頭刺破硬結(jié)，擠出膿液后再次0.5%碘伏消毒，然后用無菌剪刀將水膠體敷料沿著中心點剪出與局部感染面積大小相等的窗口，再無張力覆蓋于穿刺點周圍皮膚上，水膠體可改善局部皮膚紅腫疼痛，固定好導(dǎo)管。每天在水膠體開口處用紗布蘸取0.5%碘伏濕敷感染的穿刺點，針對局部膿液培養(yǎng)出的近平滑念珠菌，再用5%碳酸氫鈉溶液10 mL 濕敷，1 次/d，連續(xù)濕敷直至好轉(zhuǎn)、痊愈，并觀察生命體征及局部變化及有無其他并發(fā)癥。

4.小結(jié)

開窗換藥應(yīng)用于PICC 穿刺點感染可行，0.5%碘伏原液濕敷穿刺點局部感染效果可靠，5%碳酸氫鈉濕敷用于PICC 穿刺點局部真菌感染有效。近平滑念珠菌屬于真菌類，對于PICC 導(dǎo)管穿刺點近平滑念珠菌感染的治療及護理，應(yīng)著重給予局部抗真菌用藥，局部用藥無效以及發(fā)生侵襲性念珠菌病時才需要全身用藥，中性環(huán)境更有利于近平滑念珠菌生長，而堿性環(huán)境使近平滑念珠菌破壞力下降[5]。對于近平滑念珠菌感染的PICC 穿刺點局部感染而未出現(xiàn)血流感染者，可以繼續(xù)保留管道、做好局部處理。