崔瑩奇 邊楸程 李 孟 王治宇 崔文香

乳腺癌是女性多發(fā)惡性腫瘤，我國(guó)每年約16.9萬(wàn)女性被乳腺癌困擾，占女性發(fā)病首位[1]。目前，乳腺癌的治療多以縮小腫瘤和延長(zhǎng)生存期為目的，護(hù)理方式偏常規(guī)，極易忽略患者被突然診斷為乳腺癌的應(yīng)激反應(yīng)。治療過(guò)程中面對(duì)乳腺可能被切除造成第二性征缺損，化療產(chǎn)生的副作用及治療費(fèi)用、社會(huì)角色行為沖突等多種問(wèn)題，會(huì)使患者飽受精神與肉體的雙重折磨。若是得不到改善，會(huì)增加抑郁、厭世以及自殺等異常行為發(fā)生的可能性[2]?！隘熥o(hù)”即治療和照護(hù)，不僅針對(duì)生理，心理亦需要照護(hù)。照護(hù)是治療的基礎(chǔ)，對(duì)治療起促進(jìn)作用。照護(hù)乳腺癌患者的內(nèi)心世界，是乳腺癌患者治療的一部分。敘事護(hù)理關(guān)注護(hù)理對(duì)象的遭遇和感受，評(píng)估護(hù)理對(duì)象的情感體驗(yàn)，是以人為本的心理護(hù)理方法。研究表明，敘事護(hù)理對(duì)于改善癌癥患者的焦慮抑郁情緒，提高患者的生命質(zhì)量以及協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系都具有積極作用[3]。

1 敘事護(hù)理概念

1.1 敘事護(hù)理概念的產(chǎn)生及發(fā)展

敘事學(xué)、敘事心理學(xué)、敘事療法，衍生出敘事醫(yī)學(xué)，敘事護(hù)理在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生，銜接敘事醫(yī)學(xué)與人文護(hù)理[4]。Boykin等[5]認(rèn)為敘事護(hù)理是組織和交流護(hù)理知識(shí)以確保護(hù)理本體論基礎(chǔ)的一種恢復(fù)護(hù)理藝術(shù)性的手段。1994年，Sandelowski[6]認(rèn)為敘事護(hù)理是調(diào)和護(hù)理中科學(xué)與人文，確保罹患疾病患者整體完整，體現(xiàn)護(hù)理獨(dú)特性的方法。Aloi[7]認(rèn)為敘事護(hù)理是積極的護(hù)理干預(yù)方式，通過(guò)敘事使患者解構(gòu)過(guò)去，發(fā)現(xiàn)意義，建構(gòu)新生。國(guó)內(nèi)對(duì)敘事護(hù)理的研究還比較緩慢，黃輝等[8]總結(jié)敘事護(hù)理為：護(hù)理人員以?xún)A聽(tīng)、吸收患者故事的方式，使得疾病故事的內(nèi)在意義得以重構(gòu)，發(fā)現(xiàn)患者隱晦需求，確定護(hù)理要點(diǎn)，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的實(shí)踐性活動(dòng)。楊艷等[9]利用Walker和Avant概念分析方法，結(jié)合“敘事醫(yī)學(xué)”的相關(guān)理論以及護(hù)理專(zhuān)業(yè)實(shí)踐性這一特點(diǎn)，界定敘事護(hù)理為：“具有敘事能力的護(hù)士開(kāi)展的、體現(xiàn)人道主義的、有效的護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)”。

1.2 敘事護(hù)理的概念特征

敘事護(hù)理的敘事與護(hù)理相結(jié)合的藝術(shù)性，使很多護(hù)理人員對(duì)這一概念仍然存在認(rèn)知偏差[10]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)敘事護(hù)理的研究處于起步階段，尚未有明確統(tǒng)一的概念界定。Rodgers概念演化分析法是護(hù)理學(xué)科知識(shí)研究中科學(xué)有效的分析方法，對(duì)分析動(dòng)態(tài)及模糊的概念十分有效[11]。故本文運(yùn)用此方法，對(duì)敘事護(hù)理進(jìn)行概念分析，以期更好地服務(wù)于臨床護(hù)理實(shí)踐與患者照護(hù)。敘事護(hù)理的對(duì)象是復(fù)雜的人，敘事的詮釋特點(diǎn)鮮明，內(nèi)容形式多樣，通過(guò)對(duì)敘事與護(hù)理各自的語(yǔ)義結(jié)構(gòu)回顧分析及敘事護(hù)理的應(yīng)用現(xiàn)狀總結(jié)出敘事護(hù)理的5個(gè)屬性。

1.2.1 全面性

敘事護(hù)理是全面覆蓋的概念。其最顯著的特點(diǎn)就是實(shí)施于患者知曉診斷結(jié)果前。Moore等[12]認(rèn)為當(dāng)癌癥患者突然得知患病事實(shí)，出現(xiàn)震驚否認(rèn)期，有些可出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)。敘事護(hù)理因人施護(hù)，因勢(shì)利導(dǎo)，與家屬一起給予患者支持安慰。有效降低應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)，為患者接受治療做前期準(zhǔn)備。敘事護(hù)理不是某一時(shí)段進(jìn)行的單一護(hù)理，它貫穿護(hù)理過(guò)程始終，不局限于對(duì)患者的疾病與環(huán)境，包括對(duì)出院后工作、生活、家庭等動(dòng)態(tài)和連續(xù)的記錄，關(guān)注患者生活及改變[13]。敘事方式上除家庭訪談外，還可采取電話(huà)、患者日記等多種敘事方式，是全方位、多角度的護(hù)理。

1.2.2 共頻性

共頻即共情和同頻，是護(hù)患有效溝通的主要方法，也是影響護(hù)患關(guān)系的重要因素。共情作為媒介，是連接護(hù)理人員和患者家屬的紐帶，可以拉近兩者的距離[14]?；颊叩男睦矸烙鶛C(jī)制較常人更甚，即使護(hù)理人員與其產(chǎn)生共情，患者的自保意識(shí)也會(huì)使情感有所保留。同頻即與患者保持在同一頻率，護(hù)理人員降低存在感也降低患者警惕感，通過(guò)模仿患者，分析患者行為思想，構(gòu)建相似磁場(chǎng)，吸引患者情感共振，達(dá)到降低心理防線，產(chǎn)生依戀的目的，愿意完整、有質(zhì)量的敘事，為解構(gòu)與重塑故事奠定基礎(chǔ)，達(dá)到療護(hù)患者的目的。

1.2.3 敬畏性

不會(huì)有完全相同的患者，生活環(huán)境和經(jīng)歷都會(huì)影響患者對(duì)疾病的反應(yīng)?；颊呤侨鮿?shì)群體，指的是他們患病，忍受痛苦，他們是需要照顧之人，但不能因?yàn)樗麄兲幵谌鮿?shì)環(huán)境，護(hù)理人員便表現(xiàn)強(qiáng)者姿態(tài)[15]，而應(yīng)以謙卑姿態(tài)去敬畏生命、尊重患者，提升護(hù)理人員的好感度，降低敘事難度。

1.2.4 包容性

敘事護(hù)理視患者與其家屬為統(tǒng)一照護(hù)體，共同敘事?；颊呤羌膊≈黧w，患者家屬是主體共同體，在照顧患者的同時(shí)，還要?jiǎng)裎炕颊叻e極面對(duì)，努力克服疾病恐懼。情緒壓抑的患者家屬承受巨大壓力，若不及時(shí)調(diào)節(jié)易出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激障礙[16]。敘事護(hù)理具有有效支持患者及家屬，不局限疾病和對(duì)象，包容其他護(hù)理學(xué)科的人文特征。

1.2.5 互饋性

敘事護(hù)理是互饋性行為，互饋的受益人包括患者和其他參與者。通過(guò)療護(hù)他人，產(chǎn)生成就感，滿(mǎn)足被需求感，提升幸福感。敘事護(hù)理參與者包括：患者本人、患者家屬、護(hù)理人員與外部見(jiàn)證人。敘事護(hù)理在將故事外化、解構(gòu)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者敘事碎片拼接，以第三人稱(chēng)解讀患者所敘之事[17]，敘事過(guò)程中參與者相互合作，增強(qiáng)整體力量。外部見(jiàn)證人的存在推動(dòng)故事發(fā)展，多人見(jiàn)證，產(chǎn)生共鳴，是參與者的集體自救。

1.3 敘事護(hù)理概念產(chǎn)生的意義

意義是概念產(chǎn)生之后的作用價(jià)值。敘事護(hù)理服務(wù)于患者和護(hù)理學(xué)的意義在于：(1)對(duì)患者的意義：敘事護(hù)理改善患者焦慮與抑郁程度，提高患者應(yīng)激能力，維護(hù)身心健康，促進(jìn)良好心理狀態(tài)的產(chǎn)生。通過(guò)講述故事，激發(fā)潛力，修復(fù)創(chuàng)傷，增強(qiáng)自我認(rèn)知力、疾病對(duì)抗力，延長(zhǎng)生命意義[18]。Newell等[19]研究顯示，良好的敘事護(hù)理，促進(jìn)護(hù)患溝通，提升患者滿(mǎn)意度，降低發(fā)生不良醫(yī)療事件的風(fēng)險(xiǎn)。患者敘事，外化故事，解構(gòu)故事，重寫(xiě)故事，作為局外人看待故事，重新自我認(rèn)同，借助故事中隱喻的內(nèi)在力量，獲得新生，應(yīng)對(duì)日后可能出現(xiàn)的各種挑戰(zhàn)和問(wèn)題。(2)對(duì)護(hù)理學(xué)的意義：敘事護(hù)理的出現(xiàn)，激發(fā)護(hù)士的愛(ài)心與同情心，促使護(hù)士走進(jìn)患者的內(nèi)心世界，理解疾苦與磨難，進(jìn)行有效溝通，對(duì)護(hù)理改觀，形成和諧的護(hù)患關(guān)系與護(hù)理環(huán)境。提升護(hù)士人文關(guān)懷素養(yǎng)，了解患者需求，在平行病例的書(shū)寫(xiě)與自我行為的反思中進(jìn)一步加深護(hù)患溝通,樹(shù)立正確的疾病觀，提高患者依從性，增加疾病治愈率[20]。促進(jìn)敘事護(hù)理理念的推廣與敘事護(hù)理測(cè)評(píng)工具的開(kāi)發(fā)。此外，對(duì)于護(hù)理人員的婚姻穩(wěn)定、家庭幸福、工作積極性也有重要意義。

2 敘事護(hù)理相關(guān)評(píng)估工具

2.1 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表

敘事護(hù)理是由具備敘事護(hù)理能力的護(hù)理人員實(shí)施的實(shí)踐活動(dòng)，是心理護(hù)理方法。敘事過(guò)程中，護(hù)理人員占主導(dǎo)地位，有給予患者及家屬社會(huì)支持的作用。國(guó)內(nèi)外多用人文關(guān)懷、共情能力等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選取護(hù)理人員。馬婉貞[21]編制醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表，對(duì)敘事護(hù)理能力水平有指導(dǎo)作用。此量表共包含 27個(gè)條目，有關(guān)注傾聽(tīng)、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)三個(gè)維度，分別為9個(gè)、12個(gè)、6個(gè)條目。通過(guò)對(duì)江蘇省607名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示：總量表 Cronbach 's α 系數(shù)為0.950，信效度良好。但是對(duì)于是否適用于醫(yī)學(xué)生以及其他不同地區(qū)的護(hù)理人員，還值得深入研究。

2.2 敘事效果評(píng)價(jià)量表

敘事護(hù)理同時(shí)又是人文關(guān)懷理念指導(dǎo)下的護(hù)理服務(wù)模式，這種特殊性，使得衡量標(biāo)準(zhǔn)廣泛抽象，目前缺少對(duì)敘事護(hù)理需求評(píng)估的工具和敘事護(hù)理效果的特定評(píng)價(jià)工具。多以體驗(yàn)、感受及相關(guān)結(jié)局指標(biāo)來(lái)反映敘事護(hù)理的應(yīng)用效果。國(guó)外學(xué)者編制的自評(píng)焦慮量表[22]、自評(píng)抑郁量表[23]評(píng)估患者焦慮、抑郁程度。兩者評(píng)分均為分值越高，焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。適用于一般人群，根據(jù)不同要求篩查不同人群，具有方便、快捷的優(yōu)勢(shì)。焦慮、抑郁程度直接影響患者的生活質(zhì)量，這一概念于1958年由Calbraith提出，Hollen等[24]根據(jù)生活質(zhì)量評(píng)定量表關(guān)注點(diǎn)的不同,將量表分為一般健康量表、疾病專(zhuān)門(mén)化量表、部門(mén)專(zhuān)門(mén)化量表和治療量表四類(lèi)。以此來(lái)對(duì)敘事護(hù)理的應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3 敘事護(hù)理在乳腺癌患者療護(hù)中的應(yīng)用

3.1 敘事護(hù)理降低應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)

敘事的過(guò)程是抒發(fā)情緒的過(guò)程，對(duì)患者治療有積極意義?；颊咧雷约荷砘既橄侔r(shí)，內(nèi)心震驚不安，滋生恐懼情緒，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)。敘事護(hù)理的開(kāi)展需在患者知曉診斷結(jié)果之前，由掌握敘事護(hù)理能力的護(hù)士為主導(dǎo)，與其主治醫(yī)師約定，聯(lián)合患者家屬，引導(dǎo)患者敘述疾病故事細(xì)節(jié)以及其經(jīng)歷的創(chuàng)傷事件，揭示患者內(nèi)心層面困擾，構(gòu)建對(duì)患者的前期心理護(hù)理，建立接受癌癥認(rèn)知心理緩和期[25]。值得注意的是,此敘事方案的支持性家屬為父母及子女，不包括配偶。盡管配偶對(duì)患者的支持非常重要，但因乳腺癌患者對(duì)其配偶產(chǎn)生的愧疚感，配偶的出現(xiàn)會(huì)加重患者的應(yīng)激。敘事過(guò)程中，護(hù)士的傾聽(tīng)關(guān)注和正向回應(yīng)，給予患者力量，協(xié)助患者建立積極心理防御，有效降低應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)或達(dá)到規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的目的，為患者接受治療做思想鋪墊。

3.2 敘事護(hù)理增強(qiáng)護(hù)患共頻

Rogers認(rèn)為，人是動(dòng)態(tài)的能量場(chǎng)，能夠與環(huán)境能量場(chǎng)進(jìn)行持續(xù)性的能量互換，進(jìn)而形成整體[26]。乳腺癌患者也是能量場(chǎng)，其同質(zhì)動(dòng)態(tài)原則強(qiáng)調(diào)在護(hù)理過(guò)程中不僅關(guān)注治療患者本身，更照護(hù)乳腺癌患者心理。從整體視角出發(fā)，敘事護(hù)理與乳腺癌患者共情同頻，是敘事護(hù)理成功的關(guān)鍵。乳腺癌患者敏感、戒備心重，護(hù)士能夠產(chǎn)生共情，患者也無(wú)法敞開(kāi)心扉。因而護(hù)理人員應(yīng)把關(guān)注點(diǎn)放在患者的內(nèi)心需求上，通過(guò)與患者共頻-傾聽(tīng)患者故事-走進(jìn)患者內(nèi)心-引導(dǎo)患者抒發(fā)情感，針對(duì)性地對(duì)患者反饋實(shí)施護(hù)理，此舉也有利于患者對(duì)護(hù)士改觀，提升護(hù)士人文關(guān)懷素養(yǎng)，提高護(hù)理滿(mǎn)意度，形成和諧的護(hù)患關(guān)系與護(hù)理環(huán)境，為患者順利進(jìn)行心理療護(hù)做準(zhǔn)備。

3.3 敘事護(hù)理促進(jìn)心理療護(hù)

Evans等[27]認(rèn)為敘事護(hù)理是癌癥患者不可缺少的心理干預(yù)手段，乳腺癌早已轉(zhuǎn)變成需要持續(xù)護(hù)理和支持的慢性復(fù)雜性疾病，敘事護(hù)理是對(duì)乳腺癌患者的長(zhǎng)期陪伴。心理照護(hù)能夠促進(jìn)乳腺癌患者更好的治療。不僅治療身體也治療心理。敘事護(hù)理地點(diǎn)不局限于患者在醫(yī)院時(shí)，還包括患者出院后護(hù)理，通過(guò)外化，引導(dǎo)乳腺癌患者用第三視角去講述故事，區(qū)分人和問(wèn)題，以故事作為研究對(duì)象去解構(gòu)，探索來(lái)龍去脈，追本溯源，從故事中發(fā)現(xiàn)患者的自我認(rèn)同度與文化背景認(rèn)同度。由護(hù)理人員主導(dǎo)，患者及其配偶、外部見(jiàn)證人參與下對(duì)解構(gòu)后的故事進(jìn)行改寫(xiě)與碎片拼接，恰當(dāng)?shù)厥褂弥委熚募?，能夠有效地幫助乳腺癌患者?duì)生活痛苦和即將到來(lái)的死亡樹(shù)立積極面對(duì)的勇氣,并從中尋找意義。

3.4 敘事護(hù)理緩解配偶焦慮

研究顯示，乳腺癌患者與其配偶息息相關(guān)[28]。配偶作為乳腺癌患者的主要照顧者與疾病守護(hù)者，同時(shí)承擔(dān)與醫(yī)護(hù)人員的溝通者角色，承受巨大壓力。美國(guó)學(xué)者Lyons等[29]提出，患者和照顧者是一個(gè)二元整體，促進(jìn)雙方共同應(yīng)對(duì)。敘事護(hù)理便是針對(duì)乳腺癌患者及其配偶的共同敘事行為。護(hù)理人員引導(dǎo)配偶外化內(nèi)心由于疾病帶來(lái)的痛苦與創(chuàng)傷，通過(guò)乳腺癌患者配偶的自身反饋，緩解其焦慮抑郁情緒，達(dá)到共同照護(hù)目的。

3.5 敘事護(hù)理提供正向互饋

敘事護(hù)理的關(guān)注點(diǎn)不僅在于患者當(dāng)前敘事內(nèi)容，而且在于敘事的導(dǎo)向功能，引導(dǎo)患者樹(shù)立正確的疾病觀和積極的生活觀[7]。護(hù)理人員對(duì)患者敘事的正向互饋引導(dǎo)患者正向思考，護(hù)理人員主導(dǎo)敘事護(hù)理，對(duì)患者敘事總結(jié)反思，或利用他人的故事讓患者借鑒和思考，傳達(dá)積極意義，給予正向反饋，引導(dǎo)患者樹(shù)立正確疾病觀。根據(jù)患者的特點(diǎn)和敘事的內(nèi)容綜合運(yùn)用多種方式引導(dǎo)，降低心理不適。

4 展望

綜上所述，敘事護(hù)理概念的產(chǎn)生與應(yīng)用皆是為了更好服務(wù)患者。敘事護(hù)理是一個(gè)表面簡(jiǎn)單而內(nèi)涵豐富的概念，應(yīng)用過(guò)程中也有其獨(dú)特實(shí)施框架。在對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行敘事護(hù)理時(shí)，要求護(hù)理人員首先對(duì)敘事護(hù)理有基本了解，對(duì)乳腺癌患者心理有正確認(rèn)知。對(duì)待患者不急功近利，保持平常心。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)敘事護(hù)理的關(guān)注度越來(lái)越高，但對(duì)其概念仍有混淆，缺乏統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。臨床護(hù)理中，對(duì)乳腺癌患者護(hù)理方式常規(guī)，心理護(hù)理方面多為借鑒性語(yǔ)言，缺乏學(xué)科特色，而敘事護(hù)理的應(yīng)用體現(xiàn)整體護(hù)理的優(yōu)勢(shì)。目前，敘事護(hù)理學(xué)這門(mén)課程尚未全面普及，還處在課程試驗(yàn)中，需要對(duì)敘事護(hù)理不斷進(jìn)行深入探索研究，充分激發(fā)研究者興趣并提出建設(shè)性意見(jiàn)，通過(guò)國(guó)內(nèi)外互動(dòng)交流研究，使其在臨床護(hù)理實(shí)踐中普遍應(yīng)用，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。