袁 濤 畢 偉 高 翔 孫歡歡 池 魁 王志波 張金文

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科，河北 石家莊 050000

慢性股腘動脈閉塞性病變作為血管外科的常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，甚者危及生命[1]。對于此類疾病，保守治療的效果通常不佳，而關(guān)于該疾病的手術(shù)方案，已由傳統(tǒng)的開放手術(shù)逐漸過渡至完全腔內(nèi)介入治療[2-4]，且隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)手術(shù)的適應(yīng)證納入了泛大西洋學(xué)會聯(lián)盟（Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）分級中的C、D級病變。但是，目前，臨床所應(yīng)用的腔內(nèi)技術(shù)主要針對短段、簡單病變，對于長段、復(fù)雜病變，其遠(yuǎn)期通暢率較低，效果不佳。因此，如何正確認(rèn)識此類疾病的病變特點，選擇最佳手術(shù)方案成為臨床亟待解決的問題。結(jié)合臨床經(jīng)驗及相關(guān)文獻(xiàn)[5]，對于慢性股腘動脈長段閉塞性病變，除了全程重度鈣化病變外，部分病變在鈣化的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成；而對于后者，其真實病變并非影像學(xué)所示，若采用常規(guī)血管成形術(shù)，不僅會影響術(shù)中造影結(jié)果，還會增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。鑒于此，本研究探討AngioJet機械血栓抽吸技術(shù)治療慢性股腘動脈長段閉塞病變的有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2020年5月于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院診治的慢性股腘動脈長段閉塞病變患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性間歇性跛行的病史，而短期內(nèi)有加重病史；（2）下肢動脈計算機體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）提示股腘動脈長段閉塞病變，長度＞15 cm，且橫斷面多可見“夾心”現(xiàn)象；（3）存在動脈粥樣硬化高危因素，如吸煙史、高血壓、糖尿病或高脂血癥等；（4）術(shù)中導(dǎo)絲通過部分閉塞段時較為順利。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎功能受損，血漿肌酐水平＞150 μmol/L；（2）重度貧血；（3）急性或亞急性下肢動脈栓塞，或髂、股、腘及膝下動脈全程重度鈣化病變；（4）導(dǎo)絲、導(dǎo)管無法通過病變部位，無法行球囊擴張術(shù)；（5）對阿司匹林、氯吡格雷、肝素、碘海醇等藥物或試劑過敏；（6）出血體質(zhì)。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入15例慢性股腘動脈長段閉塞病變患者。其中，男性10例，女性5例；年齡58～81歲，平均（69.25±7.68）歲；合并高血壓8例，合并2型糖尿病7例，合并冠心病6例，合并高脂血癥4例；有吸煙史患者10例；Rutherford分級[7]：3級9例，4級5例，5級1例；TASC分級：C級病變8例，D級病變7例；術(shù)前病變長度為（21.55±4.33）mm；踝肱指數(shù)（ankle-brachial index，ABI）為（0.39±0.09）。

1.2 治療方法

術(shù)前，在控制原發(fā)性疾病的基礎(chǔ)上，對所有患者均給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴血管等藥物的輔助治療。

所有患者均采取腔內(nèi)介入治療，具體方法：患肢取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用2%的利多卡因局部浸潤麻醉對側(cè)腹股溝區(qū)，應(yīng)用Seldinger技術(shù)行對側(cè)股動脈逆行穿刺。穿刺成功后置入6 F導(dǎo)管鞘，通過“翻山”技術(shù)選入對側(cè)股動脈，置入翻山鞘。借助數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）進(jìn)行患肢動脈全程造影，了解病變情況，記錄閉塞長度。在路圖下，應(yīng)用導(dǎo)管配合導(dǎo)絲進(jìn)入真腔開通病變段。觀察術(shù)中開通情況，當(dāng)導(dǎo)絲通過鈣化的纖維帽時，開通較為困難，避免導(dǎo)絲從內(nèi)膜下通過，開通技巧可參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]。通過鈣化部位后，導(dǎo)絲通常能夠較為順利地通過病變，與上述所提及的病變特點相一致。開通后，通過造影檢查明確導(dǎo)絲在真腔內(nèi)。行膝下動脈造影時，至少保證有一條完整流出道。

使用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)時，在體外將導(dǎo)管內(nèi)空氣排空，防止空氣進(jìn)入血管造成氣栓，同時注意導(dǎo)管有無漏液。全身肝素化，經(jīng)0.035交換導(dǎo)絲置入6 F AngioJet血栓抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血管預(yù)處理。首先采用噴藥模式，將溶栓藥物（尿激酶）注入靶血管內(nèi)，觀察15～20 min。再調(diào)整為抽栓模式，將導(dǎo)管頭端緩慢推送至病變段近心端，以1 cm/s的速度由近及遠(yuǎn)進(jìn)行抽吸，反復(fù)抽吸1～2次（總抽吸時間不超過480 s），然后造影觀察管腔的改善情況，并記錄閉塞段長度。經(jīng)血栓抽吸后，所有患者的病變部位均有不同程度的改善，長段閉塞病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗵幎潭尾∽?，且未發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞。血栓抽吸后，應(yīng)用4～5 mm的普通球囊進(jìn)行逐級擴張病變血管，球囊成形良好后持續(xù)擴張3 min，后緩慢釋放球囊，保證殘余狹窄＜30%。術(shù)后行造影檢查，觀察是否出現(xiàn)限流性夾層。術(shù)后，應(yīng)用6 F血管封堵器處理股動脈穿刺點，使用彈力繃帶加壓固定。

術(shù)后，給予水化、利尿及堿化尿液，根據(jù)患者一般情況及血色素情況決定是否給予輸血治療。對出現(xiàn)缺血再灌注損傷癥狀的患者給予針對性治療；若患肢腫脹，可給予硫酸鎂持續(xù)濕敷；若出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，需采取切開減壓術(shù)進(jìn)行治療。需繼續(xù)給予患者抗血小板、抗凝、調(diào)脂、擴血管等綜合治療1周。出院后，給予抗血小板、調(diào)脂藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察全部患者的術(shù)中機械血栓抽吸時間、尿激酶使用劑量、腔內(nèi)介入治療成功率及圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥包括心腦血管疾病、遠(yuǎn)端動脈栓塞、出血、限流性夾層等。比較抽吸前后的病變段長度。觀察術(shù)后肌紅蛋白尿的發(fā)生情況、血色素降低程度、術(shù)后即刻效應(yīng)。比較術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月的ABI，術(shù)前與術(shù)后6個月時的Rutherford分級。觀察術(shù)后6個月的管腔丟失率和再干預(yù)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示；等級資料比較采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

15例慢性股腘動脈長段閉塞病變患者的腔內(nèi)介入治療成功率為100%（15/15），均一期結(jié)束手術(shù)。其中，術(shù)中行補救性支架植入術(shù)患者1例。圍手術(shù)期無死亡、心腦血管疾病、遠(yuǎn)端動脈栓塞或出血事件發(fā)生。術(shù)中機械血栓抽吸時間為（361.87±57.44）s，尿激酶使用劑量為（25.67±4.03）萬U。抽吸后，平均病變段長度為（15.76±3.19）mm，明顯短于抽吸前的（21.55±4.33）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝7.287，P＜0.01）。

2.2 術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)

術(shù)后，15例慢性股腘動脈長段閉塞病變患者中，有13例患者出現(xiàn)肌紅蛋白尿，平均持續(xù)時間為（1.47±0.88）d。術(shù)后1例患者出現(xiàn)下肢腫脹，經(jīng)硫酸鎂持續(xù)濕敷后緩解。術(shù)后血色素較術(shù)前降低了（8.87±1.86）g/L。術(shù)后1例患者出現(xiàn)下肢腫脹，經(jīng)硫酸鎂持續(xù)濕敷后緩解。術(shù)后1周、術(shù)后6個月的ABI分別為（0.84±0.06）和（0.74±0.12），均高于術(shù)前的（0.39±0.09），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝16.005、10.835，P＜0.01）。術(shù)后6個月，所有患者均獲得隨訪，其中，管腔丟失患者2例，再干預(yù)患者1例。術(shù)后6個月患者的Rutherford分級（3級9例，4級5例，5級1例），優(yōu)于術(shù)前的Rutherford分級（0級8例，1級5例，2級1例，3級1例）（P＜0.05）。術(shù)后，造影檢查結(jié)果顯示，1例患者出現(xiàn)限流性夾層，植入一枚補救性支架。無遠(yuǎn)端動脈栓塞發(fā)生。

3 討論

目前，AngioJet機械血栓抽吸技術(shù)在下肢動脈病變中的應(yīng)用主要集中于急性缺血性病變，已得到臨床廣泛認(rèn)可[7-9]。然而，該技術(shù)在慢性股腘動脈長段閉塞性病變中的應(yīng)用鮮有論述。而本研究提出此觀點主要基于慢性股腘動脈閉塞性病變的生理學(xué)基礎(chǔ)。慢性股腘動脈長段閉塞病變主要包括全程重度鈣化病變和在鈣化的基礎(chǔ)上繼發(fā)的血栓病變[5]。針對在鈣化的基礎(chǔ)上繼發(fā)的血栓病變，其真實病變并非影像學(xué)所示，可應(yīng)用AngioJet血栓抽吸系統(tǒng)預(yù)處理此類病變，從而還原其真實病變，原因如下：（1）長段閉塞病變轉(zhuǎn)變?yōu)槎潭伍]塞或多發(fā)重度狹窄病變，有利于腔內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用，并延長遠(yuǎn)期通暢率；（2）通過預(yù)處理可將血栓成分清除，從而降低開通后遠(yuǎn)端動脈栓塞風(fēng)險；（3）有利于血管成形；（4）降低因置管溶栓而導(dǎo)致的出血、急性下肢缺血等風(fēng)險[10]。

應(yīng)用AngioJet機械血栓抽吸技術(shù)治療慢性股腘動脈長段閉塞病變同樣面臨諸多問題，例如，病例的篩查，這也是決定該術(shù)式是否成功的關(guān)鍵。慢性股腘動脈長段閉塞病變患者的病例特點如下：（1）慢性股腘動脈長段閉塞病變患者通常有慢性間歇性跛行的病史，而短期內(nèi)下肢缺血癥狀有加重；（2）多攜帶動脈粥樣硬化高危因素，如吸煙史、高血壓、糖尿病或高脂血癥等；（3）術(shù)前下肢動脈CTA橫斷面多可見“夾心”現(xiàn)象；（4）術(shù)中開通病變段時，導(dǎo)絲突破斑塊時較為困難，若突破后導(dǎo)絲通過余病變段則較為順暢，說明有血栓成分；（5）除了病變特點外，還需結(jié)合患者的一般情況，此類患者多為高齡患者，并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險較大。同時具備上述特征，可嘗試應(yīng)用該術(shù)式還原病變的真實面貌，不僅可提高臨床療效，還可減少遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生風(fēng)險及置管溶栓率，從而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。AngioJet機械血栓抽吸技術(shù)也會導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生。如何降低此類并發(fā)癥的發(fā)生也是臨床亟待解決的問題。

AngioJet機械血栓抽吸技術(shù)應(yīng)用于急性下肢動脈缺血性疾病中，可能會引發(fā)低血容量、急性腎損傷、遠(yuǎn)端動脈栓塞、缺血再灌注損傷、高鉀血癥及患者不適感[11]。本研究中的患者同樣發(fā)生了低血容量、急性腎損傷及缺血再灌注損傷等風(fēng)險。對此，需要注意以下幾點：（1）針對低血容量，根據(jù)其血栓負(fù)荷量，抽吸時間為4～8 min，失血量為100～200 ml，與相關(guān)研究的結(jié)果[11]相似。因此，對于重度貧血患者，建議補充血容量后再行此術(shù)式；（2）急性腎損傷主要是因肌紅蛋白尿所致，圍手術(shù)期需給予術(shù)前水化，術(shù)后利尿、堿化尿液等方法進(jìn)行有效處理。腎功能不全者慎用；（3）缺血再灌注損傷主要見于急性重度缺血患者。本研究中有1例患者出現(xiàn)下肢腫脹，術(shù)后應(yīng)用硫酸鎂持續(xù)濕敷、水化及堿化尿液等措施得以緩解。本研究的患者并未發(fā)生遠(yuǎn)端動脈栓塞，但作為無法避免的并發(fā)癥之一，同樣需引起重視，做好預(yù)案。

綜上所述，對于慢性股腘動脈長段閉塞病變，應(yīng)用AngioJet機械血栓抽吸術(shù)腔內(nèi)治療可實現(xiàn)一期解決病變，在優(yōu)化影像學(xué)效果的同時，可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。對于遠(yuǎn)期通暢率，仍需進(jìn)一步隨訪觀察。另外，如何有效篩查此類病變并減少AngioJet機械血栓抽吸技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生需后續(xù)進(jìn)一步研究。