朱國棟 介評

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

最近的幾項研究報告認為腎功能降低程度達到安全線以下的腎細胞癌(renal cell carcinoma, RCC)患者，癌癥特異性死亡率可能會升高，因此學(xué)者們甚至主張對那些潛在的高度惡性的腎癌或復(fù)雜性腎癌病例也盡可能選擇腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy,PN)。最近發(fā)表于Eur Urol的論文[PALACIOS DA, ZABOR EC, MUNOZ-LOPEZ C,et al.Does reduced renal function predispose to cancer-specific mortality from renal cell carcinoma? Eur Urol, 2021 Mar 4:S0302-2838(21)00155-X.]作者認為，這些研究均為回顧性隊列研究，其病例資料存在選擇性偏倚或者其他混雜因素，目前唯一一項隨機對照研究(EORTC-30904)并未發(fā)現(xiàn)接受PN的RCC患者具有總生存期方面的優(yōu)勢。當前，臨床正處于PN的高頻率選擇時期，很有必要深入探求PN優(yōu)于根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy, RN)的確鑿臨床證據(jù)。該文作者對其中心收集的接受PN或RN的RCC患者進行了一項大規(guī)模的回顧性研究，主要探索術(shù)前及術(shù)后基線腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)與癌癥特異性死亡(cancer-specific mortality，CSM)之間的關(guān)系，并著重分析患者的腫瘤特征與患者預(yù)后及臨床隨訪數(shù)據(jù)之間的關(guān)系。

該文回顧性分析了1999—2008年在美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心Glickman泌尿及腎臟疾病研究所就診、并接受PN或RN的4 224例腎腫瘤患者的臨床資料，其中接受了PN或RN的1 605例患者符合納入及排除標準。納入標準：經(jīng)臨床及病理學(xué)檢查確診為T1-T3a、N0、M0期的RCC患者，且具備術(shù)前及術(shù)后腎功能檢查結(jié)果。排除標準：良性腎臟腫瘤、既往腎細胞癌病史、雙側(cè)同時確診腎腫瘤、家族性RCC以及術(shù)前確診終末期腎臟疾病的患者。研究的首要終點是CSM、次要終點包括腫瘤復(fù)發(fā)(cancer recurrence，CR)、所有原因?qū)е碌乃劳?all-cause mortality，ACM)。采用Cox回歸分析研究終點預(yù)測因素。研究發(fā)現(xiàn)，患者的中位年齡為60歲，男性占64%，合并癥包括高血壓(60%)、心血管疾病(19%)、糖尿病(21%)及慢性腎臟疾病(22%)。954例(59%)患者接受PN。術(shù)前中位GFR及NB-GFR分別為=80、60 mL/(min·1.73m2)。腫瘤中位直徑3.6(IQR=2.4～5.5)cm，70%的腫瘤為透明細胞癌，40%的腫瘤為高級別。病理學(xué)分析證實，81%的患者為pT1～2/N0/M0，19%的患者為pT3a/N0/M0。中位隨訪時間為11.5(IQR=4～14)年?；颊?0年的腫瘤特異性生存率、無復(fù)發(fā)生存率、總生存率分別為94%、88%、73%。多變量分析顯示，高齡(HR=1.03，P=0.04)、腫瘤體積(HR=1.24，P<0.01)、腫瘤病理分級3/4級(HR=3.17，P<0.01)、病理類型為透明細胞癌(HR=2.92，P<0.01)與患者的CSM升高有關(guān)。術(shù)前GFR 及NB-GFR均與患者的CSM及腫瘤復(fù)發(fā)無關(guān)(兩者P>0.1)，術(shù)前GFR越高，患者的ACM的死亡率越低(HR=0.87，P<0.01)。據(jù)此，作者認為腎功能保留程度與PN后患者的腫瘤學(xué)控制程度之間并無關(guān)聯(lián)，患者的預(yù)后主要卻決于腫瘤本身的惡性程度。

點評：近期幾篇高影響因子雜志發(fā)表的文章提示接受PN或RN的臨床Ⅰ/Ⅱ期的RCC患者，如能最大程度保留腎功能，對于患者的預(yù)后具有較好的保護作用。這一觀點已得到美國泌尿外科學(xué)會以及歐洲泌尿外科學(xué)會的一致肯定。但是認同該觀點也會帶來負面效應(yīng)，發(fā)表這幾篇文章的作者認為，即使腫瘤具有較高的惡性程度及復(fù)雜性，仍應(yīng)盡可能為腎癌患者施行保留腎單位的PN，這顯然是不可取的。因此，本文作者對上述觀點提出質(zhì)疑，并通過詳盡的病理學(xué)、腎臟功能學(xué)數(shù)據(jù)以及大量的腫瘤隨訪數(shù)據(jù)，來分析接受PN或RN后患者的腎功能與CSM之間的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，當調(diào)整腫瘤相關(guān)特征并進行再分析后發(fā)現(xiàn)，GFR的下降程度與CSM升高之間的關(guān)系也隨之消失。因此，本研究認為，RCC患者術(shù)后的CSM主要取決于腫瘤本身的惡性程度，例如大體積腫瘤、腫瘤高分級/分期、病理類型為透明細胞癌，而并不取決于腎功能的差異程度。本文雖對前人發(fā)表的相關(guān)結(jié)果提出質(zhì)疑并進行了深入分析，但仍然是一項回顧性研究，仍存在人群選擇或環(huán)境等混雜因素帶來的偏倚，因此將來有必要開展前瞻性、隨機對照研究，以提供高質(zhì)量的可靠數(shù)據(jù)并指導(dǎo)臨床實踐。