張 灃，陳曉寧，孫 巖，孫世波

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科，黑龍江 哈爾濱，150086)

肥胖癥及相關(guān)代謝病是與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人們生活習(xí)慣息息相關(guān)的一類慢性疾病，高體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)已被列為心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾病、某些癌癥的危險(xiǎn)因素。自1975年以來，全球肥胖人數(shù)增長了近兩倍。2016年全球有近四分之一的成年人超重，其中肥胖人口占比為34%。由此可見，作為一系列致殘性與致命性疾病的先兆，肥胖是21世紀(jì)最具挑戰(zhàn)性的公共衛(wèi)生問題之一[1]。

減重代謝手術(shù)從改變小腸通路限制營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，到限制胃容積和/或小腸旁路曠置多管齊下，正在以一種后來居上的姿態(tài)蓬勃發(fā)展。2015年Mingrone在一項(xiàng)臨床研究中指出，對于2型糖尿病的治療，外科手術(shù)的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療。接受手術(shù)的2型糖尿病患者，術(shù)后生活質(zhì)量更高，糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生率更低[2]。不僅如此，對于其他肥胖伴隨的疾病，如睡眠呼吸暫停綜合征、高脂血癥、高血壓、脂肪性肝病等，接受手術(shù)后均有一定程度的改善。這也說明了減重代謝手術(shù)的效果不單單局限于減重及塑形，更重要的是幫助患者改善肥胖伴隨的諸多健康問題，從而改善其整體健康狀況。

接受初次手術(shù)后，大多數(shù)患者的體重明顯減輕，2型糖尿病患者的血糖得到良好控制，其他相關(guān)代謝性疾病的發(fā)生、發(fā)展也能得到有效預(yù)防與緩解。但不可否認(rèn)的是，部分患者可能出現(xiàn)減重效果不佳、復(fù)胖及術(shù)后并發(fā)癥等情況，解決方法包括再次手術(shù)或結(jié)合其他手段進(jìn)行下一步的治療。

1 減重代謝手術(shù)修正手術(shù)的必要性

目前對于肥胖癥的治療主要包括四種方案，即飲食控制、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、藥物治療、手術(shù)治療；手術(shù)治療是目前公認(rèn)的對于嚴(yán)重肥胖癥最有效的治療方法。與其他方式相比，患者體重減輕最多，可持續(xù)時(shí)間最長[3]。然而由于肥胖癥是一種多因素影響、復(fù)發(fā)率高、需要終生治療與控制的慢性疾病，初次手術(shù)后，大部分患者往往能取得良好的治療效果，但一部分患者效果不明顯，容易出現(xiàn)反彈甚至加重，或其他并發(fā)癥的發(fā)生[4]。這些手術(shù)后療效表現(xiàn)出差異性的原因有很多，以至于術(shù)前術(shù)者難以預(yù)判手術(shù)效果。目前多項(xiàng)研究表明，多種因素均可能影響手術(shù)效果，對于這些因素的研究目前還只停留在模型建立及推測的基礎(chǔ)研究階段[5]。

修正手術(shù)的適應(yīng)證主要包括減重手術(shù)后體重減輕不足、復(fù)胖及出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等。體重減輕不足定義為術(shù)后1年或1年以上的多余體質(zhì)量減少率(percentage of excess weight loss，%EWL)<50%或BMI≥35 kg/m2[6]。與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥主要有出血、吻合口漏、吻合口邊緣潰瘍、吻合口狹窄、反流性胃炎、食管裂孔疝、胃束帶術(shù)綁帶的滑落或侵蝕等[7]。

盡管近年減重手術(shù)發(fā)展迅速，對于手術(shù)失敗的定義卻眾說紛紜，修正手術(shù)適應(yīng)證的劃分也有待公認(rèn)的指南說明。現(xiàn)階段修正手術(shù)的開展更多是倚靠資歷豐富的減重外科醫(yī)生們的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)。用一系列指標(biāo)來規(guī)定修正手術(shù)的適應(yīng)證是不合理的，減重手術(shù)后的再治療方案應(yīng)該是在與患者良好溝通的前提下，結(jié)合多學(xué)科會(huì)診，征得患者意見后重新制定的一系列診療流程，而不是術(shù)者或患者為追求最佳手術(shù)效果而進(jìn)行的二次手術(shù)。因?yàn)樾拚中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于初次手術(shù)，只有對初次手術(shù)過程進(jìn)行深刻分析及制定詳細(xì)的修正方案后才可謹(jǐn)慎實(shí)施。

2 減重代謝手術(shù)及其修正手術(shù)的主要術(shù)式與進(jìn)展

目前主流的減重術(shù)式主要有：腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPD/DS)。曾經(jīng)風(fēng)靡一時(shí)的腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding，LAGB)由于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高、手術(shù)效果參差不齊逐漸失去了吸引力，手術(shù)量正急劇下降。正是由于LAGB的弊端，由LAGB修正為LSG與LRYGB的手術(shù)例數(shù)不斷增加。據(jù)美國代謝與肥胖外科學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，2018年LAGB的修正手術(shù)占總減重代謝手術(shù)修正手術(shù)的27.6%[8]。

美國代謝與肥胖外科學(xué)會(huì)將修正手術(shù)分為修改手術(shù)、修復(fù)手術(shù)、恢復(fù)手術(shù)[9]。每一種術(shù)式的選擇與應(yīng)用都有一定的依據(jù)，下面對這三種手術(shù)的具體情況進(jìn)行闡述。

2.1 修改手術(shù) 修改手術(shù)是將初次手術(shù)修正為另外一種術(shù)式，如接受LAGB的患者術(shù)后出現(xiàn)減重效果不佳或出現(xiàn)與胃束帶相關(guān)的并發(fā)癥，再次手術(shù)修正為LSG或LRYGB。下面將常見修改手術(shù)的情況作一介紹。

2.1.1 LAGB的修改手術(shù) LAGB由于種種弊端，逐漸退出歷史舞臺(tái)，其修改手術(shù)目前主要采用LSG與LRYGB，但這兩種術(shù)式的選擇也是具有爭議的。一部分支持LRYGB的學(xué)者認(rèn)為，LAGB是一種限制攝入型手術(shù)，如果術(shù)后減重效果不佳的患者轉(zhuǎn)換成LSG，其手術(shù)本質(zhì)沒有變化，修正后減重效果能否得到提升是未知的，因此應(yīng)在修正手術(shù)中添加影響吸收的成分，可轉(zhuǎn)換成LRYGB或BPD/DS。從支持LSG的角度來看，LSG現(xiàn)已成為減重手術(shù)中例數(shù)最多的主流術(shù)式，其優(yōu)勢在于不改變腸道的連貫性，從而避免某些營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙。與LRYGB相比，LSG術(shù)后傾倒綜合征、邊緣潰瘍、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥大幅減少，但更容易出現(xiàn)胃食管交界處的瘺，并且胃組織的切除可能導(dǎo)致某些激素分泌減少，具體的遠(yuǎn)期影響尚不明確[10]。因此LAGB修改手術(shù)術(shù)式的選擇首先需要評估患者整體情況，如果患有糖尿病或有明顯胃食管反流癥狀的患者，建議選擇LRYGB；如果患者接受過多次手術(shù)，懷疑腹腔存在粘連或其他復(fù)雜情況時(shí)，建議選擇LSG。其次，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。一項(xiàng)Meta分析指出，不論修正手術(shù)采取的是LSG抑或LRYGB，其減重效果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。

2.1.2 LRYGB的修改手術(shù) 接受LRYGB后患者出現(xiàn)體重減輕不足時(shí)可通過增加限制攝入或吸收不良的成分進(jìn)行修正手術(shù)。增加限制攝入可采用在胃空腸吻合口上方放置一條胃束帶，增加吸收不良則是通過將LRYGB轉(zhuǎn)換成BPD實(shí)現(xiàn)的。文獻(xiàn)指出[12-13]，將LRYGB的小腸膽胰支、消化道支、共同流出道的比例分別修改為50%、40%、10%，由于增加了膽胰支與消化道支的長度，減少了共同流出道的長度，可有效減少患者營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，從而明顯改善減重代謝手術(shù)的成果。通過在胃腸吻合口放置胃束帶能緩解甚至根治LRYGB術(shù)后傾倒綜合征，但對于糾正體重減輕不足的效果卻沒有將LRYGB轉(zhuǎn)換為BPD明顯。兩種方法各有利弊，增加胃束帶操作簡便，再手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，對LRYGB術(shù)后并發(fā)癥有一定的控制作用，但改善減重效果不明顯；LRYGB轉(zhuǎn)換為BPD雖能提高減重療效，但缺點(diǎn)是操作復(fù)雜，有一定的再手術(shù)失敗率，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，患者接受修改手術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良。由于LRYGB的再手術(shù)難度較高，有學(xué)者建議通過術(shù)后“輔助治療”，如利用胰高血糖素樣肽-1類似物或其他藥物治療方案替代再手術(shù)治療。

2.1.3 LSG的修改手術(shù) LSG由于易操作性及顯著療效成為目前全世界最流行的減重代謝術(shù)式之一。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，需要進(jìn)行修正的患者也不斷增加。胃食管反流病是LSG的常見術(shù)后并發(fā)癥。調(diào)查研究表明，近年LSG術(shù)后胃食管反流病的發(fā)生率有輕微上升趨勢，出現(xiàn)該并發(fā)癥后應(yīng)及時(shí)囑患者行抗反流藥物治療或行胃鏡下相關(guān)治療，以上治療無效時(shí)可酌情手術(shù)治療，主要方法是將LSG修改為LRYGB，從而明顯改善患者的反流癥狀，但對于患者體重減輕沒有較明顯的幫助，不同中心對此轉(zhuǎn)換后的效果仍存有爭議[14-16]。LSG后修正手術(shù)還包括BPD/DS、單吻合口胃旁路手術(shù)。雖然與LRYGB相比，BPD/DS可以增加減肥效果，但可能帶來更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、長期營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。但在BMI≥50 kg/m2的超級肥胖患者群體中，將LSG轉(zhuǎn)換為BPD/DS不僅可獲得明顯的減重效果，還有助于控制高血壓、糖尿病、血脂異常等相關(guān)代謝性疾病的發(fā)展[17-18]。雖然修正手術(shù)后的減重效果、是否出現(xiàn)新的問題(包括營養(yǎng)狀態(tài)是否受到影響)仍缺乏更多的數(shù)據(jù)分析，但理論與經(jīng)驗(yàn)都支持將以上術(shù)式作為LSG后修正手術(shù)的可行方案。

2.1.4 垂直帶狀胃成形術(shù)(vertical banded gastroplasty，VBG)的修改手術(shù) VBG于20世紀(jì)80年代早期由Mason首次提出，由于較低的短期并發(fā)癥發(fā)生率及較明顯的短期減重效果而一度成為80年代減重代謝手術(shù)的首選術(shù)式，腹腔鏡的聯(lián)合應(yīng)用更使其風(fēng)靡一時(shí)[19]。但經(jīng)過長期對比研究后發(fā)現(xiàn)，VBG的長期故障率與翻修率較高，減重效果差強(qiáng)人意。有報(bào)道稱，5%～36%的患者因VBG失敗而需要進(jìn)行翻修手術(shù)，而且這一比例隨著術(shù)后時(shí)間的延長而增加。因此越來越多的減重外科醫(yī)生不再采用VBG[20]。VBG的修正手術(shù)最常見的是LRYGB，技術(shù)上十分具有挑戰(zhàn)性。有證據(jù)表明，將VBG修改為LRYGB,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較低，糖尿病、高血壓、血脂異常等相關(guān)代謝性疾病患者的病情控制及減重效果均有明顯改善[21]。

2.2 修復(fù)手術(shù) 修復(fù)手術(shù)是指在原手術(shù)基礎(chǔ)上處理與修復(fù)初次手術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥,如袖狀胃切除術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏或出血的情況下對出血胃囊進(jìn)行修復(fù)。

2.2.1 LSG的修復(fù)手術(shù) 對于LSG術(shù)后經(jīng)上消化道造影或CT檢查明確胃管擴(kuò)張的患者，Re-LSG是一種有效的解決方法，其原理在于將擴(kuò)張的胃管再次進(jìn)行袖狀切除，以達(dá)到與初次手術(shù)預(yù)期相符合的效果。與修改為LRYGB相比，Re-LSG的優(yōu)點(diǎn)在于不改變腸道的連貫性，技術(shù)上的挑戰(zhàn)性更低，可行性高，體重減輕效果明顯。文獻(xiàn)曾報(bào)道Re-LSG術(shù)后胃管狹窄出現(xiàn)梗阻的現(xiàn)象，因此外科醫(yī)生術(shù)前需慎重設(shè)計(jì)重新塑造的胃管容量；同時(shí)也需要警惕食管裂孔疝的發(fā)生，并提前進(jìn)行預(yù)防。即便如此，Re-LSG仍是安全性高、療效顯著的修復(fù)術(shù)式[22-23]。

2.2.2 LRYGB的修復(fù)手術(shù) LRYGB特有的一個(gè)并發(fā)癥是邊緣潰瘍的形成，誘因可能包括吸煙、服用非甾體類抗炎藥及幽門螺旋桿菌感染等。潰瘍一般發(fā)生在胃空腸吻合口附近，臨床上可表現(xiàn)為上腹部疼痛、嘔吐、消化道出血等。根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道，其發(fā)生率為0.6%～25%?；颊叱霈F(xiàn)相關(guān)癥狀后一般應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑進(jìn)行保守治療，但患者癥狀不緩解甚至加重時(shí)，必須立即進(jìn)行外科手術(shù)治療。一般行修補(bǔ)術(shù)或病灶切除重新吻合，方案的選擇需要術(shù)中根據(jù)潰瘍情況決定，但都是在維持原術(shù)式的前提下進(jìn)行[24]。

2.3 恢復(fù)手術(shù) 恢復(fù)手術(shù)的目的是將患者的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)至初次手術(shù)前的原始狀態(tài)。少有患者因減重代謝手術(shù)后效果不明顯而接受恢復(fù)手術(shù)，且手術(shù)難度較大。LAGB及VBG這種植入物性手術(shù)，需要再次手術(shù)時(shí)，往往選擇修改為吸收不良型手術(shù)，以求術(shù)后達(dá)到更好的減重及控制其他相關(guān)代謝性疾病的效果。但有時(shí)恢復(fù)手術(shù)也是必須的，Moon等的一項(xiàng)回顧性研究指出，接受LRYGB的患者如果出現(xiàn)嚴(yán)重或難以控制的并發(fā)癥，將LRYGB恢復(fù)成正常解剖結(jié)構(gòu)是合理的[25]。

3 修正手術(shù)的術(shù)后效果

接受初次減重代謝手術(shù)后，約20%的患者會(huì)出現(xiàn)減重效果不佳或復(fù)胖。為了追求更好的生活質(zhì)量與健康狀態(tài)，修正手術(shù)是部分肥胖癥患者的必經(jīng)之路，越來越多的減重外科醫(yī)生在治療方案中加上了修正手術(shù)這一程序[26-27]。雖然修正手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生率高于初次手術(shù)，但手術(shù)效果也是顯而易見的。對于初次手術(shù)后2型糖尿病病情不能明顯緩解或緩解后復(fù)發(fā)的患者，接受修正手術(shù)后能顯著改善血糖水平，減少糖尿病藥物或胰島素的使用[28]。一項(xiàng)回顧性研究表明，初次手術(shù)后患者平均%EWL為58%，LRYGB作為限制性減重代謝手術(shù)修正手術(shù)后的平均%EWL為40.3%(相對于初次手術(shù)后的體重)。尤其初次手術(shù)為LAGB時(shí)，LRYGB作為修正手術(shù)的效果更加明顯[29]。另一項(xiàng)研究表明，同樣作為限制攝入型手術(shù)的修正手術(shù)，單吻合口胃旁路手術(shù)較LRYGB減重效果好，早期并發(fā)癥發(fā)生率更低[30]。作為操作簡單、創(chuàng)傷小、不改變腸道連貫性的術(shù)式，LSG作為LAGB的修正手術(shù)，也得到了很好的減重效果，同時(shí)也適于腹腔條件較差、行吸收不良型手術(shù)難度較大的患者[31-32]。作為修正手術(shù)，其他術(shù)式如BPD/DS、空腸回腸旁路術(shù)等，由于操作難度大，開展例數(shù)有限，術(shù)后效果回訪較少，報(bào)道較少，其安全性、有效性尚待進(jìn)一步研究。

4 討論與展望

隨著近年減重代謝外科的迅猛發(fā)展，減重類手術(shù)例數(shù)不斷增加，部分患者出現(xiàn)術(shù)后效果不佳、復(fù)胖及并發(fā)癥等問題需要接受修正手術(shù)的情況也不斷增加。由于不存在權(quán)威的手術(shù)技術(shù)規(guī)范，修正手術(shù)仍處在一個(gè)“逢山開路遇水搭橋”的階段，如何解決手術(shù)操作不嚴(yán)謹(jǐn)、技術(shù)不成熟等問題成為大多數(shù)青年醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)。

術(shù)前評估及手術(shù)方案的個(gè)性化制定是至關(guān)重要的一步。常見的術(shù)前評估包括詳細(xì)的病史采集及體格檢查、血液檢查、上消化道檢查、腹部超聲及幽門螺旋桿菌的檢測等[33]。修正手術(shù)后，患者的術(shù)后管理及隨訪也應(yīng)得到重視。密切關(guān)注患者術(shù)后狀態(tài)有助于早期識(shí)別并發(fā)癥的發(fā)生、判斷胃腸道功能的恢復(fù)情況?；颊叱鲈呵皯?yīng)對其進(jìn)行耐心細(xì)致的健康宣教，告知術(shù)后注意事項(xiàng)并指導(dǎo)患者如何結(jié)合良好的生活方式取得更好的減重效果?；颊叱鲈汉筮€應(yīng)定期對其減重情況進(jìn)行隨訪。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)通過為期18個(gè)月的人為干預(yù)，改善減重手術(shù)后患者的生活方式，發(fā)現(xiàn)這種干預(yù)能給患者的社會(huì)心理及行為帶來潛在益處，很大程度提高患者的術(shù)后依從性，進(jìn)一步提高大多數(shù)患者的身體性能，同時(shí)也有助于分析研究減重手術(shù)后效果不良的影響因素[34]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷更新進(jìn)步，對于減重手術(shù)后遇到進(jìn)一步困境的患者，治療方案上有了更多的選擇，如藥物治療、內(nèi)鏡下相關(guān)治療、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等治療措施也在不斷開展，并且已有資料報(bào)道了其可行性[35]。相信通過減重代謝外科同仁的共同努力，修正手術(shù)能邁向精準(zhǔn)化、規(guī)范化，使越來越多的患者受益。