高宇飛 趙曾輝 田耕任

1 醫(yī)生順應(yīng)性

1.1 順應(yīng)性與醫(yī)生順應(yīng)性

想要明確醫(yī)生順應(yīng)性，首先，應(yīng)該將“醫(yī)生”與“順應(yīng)性”拆分開(kāi)來(lái)，先試著去理解什么是順應(yīng)性。順應(yīng)性是人們?cè)趯?shí)踐過(guò)程中逐漸形成的一種特性。其具有實(shí)踐屬性和適應(yīng)屬性。在20世紀(jì)80年代，比利時(shí)語(yǔ)言學(xué)家Versehueren根據(jù)語(yǔ)言特點(diǎn)總結(jié)歸納，提出了順應(yīng)理論。Versehueren在其20世紀(jì)末出版的著作《語(yǔ)用學(xué)新解》中詳細(xì)闡述了順應(yīng)理論。他認(rèn)為，所謂語(yǔ)言，其實(shí)是一種社會(huì)行為，語(yǔ)言的發(fā)展過(guò)程可以參考生物的進(jìn)化過(guò)程，即達(dá)爾文的自然選擇理論。語(yǔ)言的發(fā)展與達(dá)爾文的自然選擇理論二者創(chuàng)造性地結(jié)合，對(duì)于人們?nèi)ダ斫庹Z(yǔ)言的發(fā)展與構(gòu)建具有極為深遠(yuǎn)的意義[1]。語(yǔ)言是為了實(shí)現(xiàn)人們的正常交流，也就是說(shuō)，人們需要語(yǔ)言來(lái)準(zhǔn)確地表達(dá)出真實(shí)意圖。對(duì)于那些可以精準(zhǔn)表達(dá)出使用者意圖的語(yǔ)言來(lái)說(shuō)，它們滿足了使用者的目的，便被保留下來(lái)；而另外那些不能準(zhǔn)確表達(dá)使用者意圖或者甚至是與使用者想表達(dá)的意圖完全相反的語(yǔ)言，自然就會(huì)被淘汰掉。語(yǔ)言使用者在語(yǔ)言的使用過(guò)程中根據(jù)自己表達(dá)意圖的需要，去選擇適合自己使用的語(yǔ)言。Versehueren順應(yīng)理論中的順應(yīng)性指的是語(yǔ)言為語(yǔ)言使用者提供了多種不同的選擇以滿足使用者在不同語(yǔ)言環(huán)境下的使用要求，使用者在語(yǔ)言的選擇中不受限制，靈活選擇，從而使用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言表達(dá)出準(zhǔn)確的意圖，令使用者達(dá)到滿意的表達(dá)程度[1]。根據(jù)Versehueren的順應(yīng)理論和達(dá)爾文的自然選擇理論，順應(yīng)性應(yīng)是用來(lái)描述某種主客觀事物，為了適應(yīng)其所在環(huán)境的不斷變化而做出適應(yīng)改變的一種性質(zhì)。目前，順應(yīng)性一詞已被廣泛地應(yīng)用在各個(gè)領(lǐng)域，所以其含義也不再局限于以上所述。當(dāng)順應(yīng)性被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)這一學(xué)科時(shí)，醫(yī)學(xué)工作者的第一反應(yīng)大致分為兩個(gè)方面，一方面是患者的順應(yīng)性，另一方面是某種臟器、組織的順應(yīng)性。患者的順應(yīng)性是指患者在醫(yī)療過(guò)程中對(duì)醫(yī)生醫(yī)囑或者建議的依從性，即對(duì)醫(yī)囑或建議的遵從情況。而臟器、組織的順應(yīng)性一般指臟器、組織對(duì)機(jī)體的適應(yīng)或根據(jù)外來(lái)因素產(chǎn)生改變的能力。當(dāng)醫(yī)生與順應(yīng)性組合后，醫(yī)生順應(yīng)性即醫(yī)生在長(zhǎng)期從事醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中因接受到的不同種類(lèi)的外界影響，而對(duì)自身行為或者觀念等造成改變的一種適應(yīng)行為。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)生順應(yīng)性即醫(yī)生在實(shí)踐過(guò)程中為了更好地適應(yīng)環(huán)境，而產(chǎn)生的主觀習(xí)慣性行為。這種順應(yīng)性在醫(yī)療處置、人際關(guān)系等諸多方面均有體現(xiàn)。

1.2 醫(yī)生順應(yīng)性的形成

醫(yī)生順應(yīng)性形成過(guò)程受醫(yī)生成長(zhǎng)因素、醫(yī)療環(huán)境與醫(yī)患關(guān)系因素、醫(yī)療科技發(fā)展因素等影響。通俗來(lái)講，就是一名醫(yī)生自身在長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)生涯中，根據(jù)不斷學(xué)習(xí)、成長(zhǎng)積累下來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，所形成的習(xí)慣性行為。這里的習(xí)慣性行為不僅包含醫(yī)生在診療過(guò)程中對(duì)疾病的判斷傾向，還包括醫(yī)生的用藥習(xí)慣、手術(shù)習(xí)慣，以及醫(yī)患之間、同事之間、上下級(jí)之間溝通時(shí)的語(yǔ)言習(xí)慣等。醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生、臨床醫(yī)生的培養(yǎng)機(jī)制和學(xué)科特點(diǎn)需要他們獲得順應(yīng)性。與傳統(tǒng)自然科學(xué)不同的是，醫(yī)學(xué)這個(gè)新興科學(xué)存在未知性、不確定性等，即便是傳統(tǒng)的、成體系自然科學(xué)，其事物的本質(zhì)也未必是我們目前所認(rèn)知的那樣，更何況復(fù)雜的生命科學(xué)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生需要學(xué)習(xí)各種相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、完成實(shí)驗(yàn)、掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)操作技能；因?qū)W科體系上不成熟，許多學(xué)生是通過(guò)強(qiáng)行記憶、背誦的方法來(lái)掌握相關(guān)知識(shí)的；即便一些學(xué)生可以相對(duì)系統(tǒng)地掌握相關(guān)知識(shí)，但因人類(lèi)對(duì)疾病的認(rèn)知尚存不足，他們?yōu)榻鉀Q一些少數(shù)問(wèn)題也僅能依靠強(qiáng)行記憶、背誦知識(shí)的方法。培養(yǎng)機(jī)制、學(xué)科特點(diǎn)潛移默化地影響著每位學(xué)生，之前的記憶及背誦促使他們產(chǎn)生傾向性、形成經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣。當(dāng)成為醫(yī)生后，他們同樣也會(huì)受到疾病發(fā)病機(jī)制研究不完整的影響，使他們處理臨床問(wèn)題存在傾向性、經(jīng)驗(yàn)性；加之上級(jí)醫(yī)生利用具有傾向性、經(jīng)驗(yàn)性的處置方法去處理突發(fā)問(wèn)題往往及時(shí)、有效，使他們接受并喜歡了順應(yīng)性?？梢哉f(shuō)順應(yīng)性正“潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲”地影響著醫(yī)生的成長(zhǎng)，伴其一生。

醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)患關(guān)系也是醫(yī)生獲得順應(yīng)性的因素之一。醫(yī)患關(guān)系共有三種類(lèi)型：主動(dòng)與被動(dòng)型、引導(dǎo)與合作型、共同參與型[2]。當(dāng)今醫(yī)療環(huán)境形勢(shì)嚴(yán)峻，醫(yī)患之間關(guān)系緊張，甚至出現(xiàn)二者之間互相敵視的現(xiàn)象，二者缺乏正常而又有效的溝通交流。在醫(yī)患關(guān)系緊張的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)患關(guān)系多是主動(dòng)與被動(dòng)型，這種醫(yī)患關(guān)系是不平等的。患者缺乏相關(guān)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，而醫(yī)生因在長(zhǎng)期執(zhí)業(yè)過(guò)程中積累了較豐富的相關(guān)知識(shí)，這些知識(shí)無(wú)法短時(shí)間內(nèi)詳細(xì)向患者及家屬解釋?zhuān)⒈黄淅斫?，故醫(yī)生在診療過(guò)程中擁有絕對(duì)的決策權(quán)。此時(shí)，在制定診療方案時(shí)，醫(yī)生就有了絕對(duì)的決策權(quán)，患者只能被動(dòng)接受[2]。這種情況下醫(yī)生的順應(yīng)性得到了進(jìn)一步強(qiáng)化。

醫(yī)生順應(yīng)性的形成也會(huì)受到醫(yī)生工作過(guò)程中的上級(jí)關(guān)系、同事關(guān)系的影響。在醫(yī)院的工作環(huán)境中，同事、上級(jí)的言行舉止，無(wú)時(shí)無(wú)刻不在對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生影響。高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生在提出意見(jiàn)后往往會(huì)使得初、中級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生不由自主地順著上級(jí)醫(yī)生的思路去思考，這導(dǎo)致下級(jí)醫(yī)生逐漸形成對(duì)上級(jí)醫(yī)生的盲目依從，缺少了獨(dú)立思考，固化了思維。同級(jí)之間成功的病例交流、心得體驗(yàn)也在不斷影響著每位醫(yī)生。醫(yī)生身處這種等級(jí)制度、正向誘導(dǎo)的工作環(huán)境中自然就形成了各自的順應(yīng)性。

醫(yī)療科技影響醫(yī)生順應(yīng)性形成。學(xué)習(xí)醫(yī)療科技要優(yōu)先考慮學(xué)習(xí)難易程度，其中包括經(jīng)濟(jì)成本、新技術(shù)的穩(wěn)定性及難度、患者的接受程度等因素。研究表明，醫(yī)生是否在診療過(guò)程中使用新技術(shù)，除了以上的客觀因素外，很大程度上取決于從事同樣專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生是否推薦該技術(shù)[3]。所以一項(xiàng)醫(yī)療科技應(yīng)用于臨床，需要醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)付出相當(dāng)?shù)拇鷥r(jià)，一旦獲得、掌握后醫(yī)生很難放棄此種技術(shù)，形成定性；同時(shí)，醫(yī)療科技的持續(xù)發(fā)展往往標(biāo)志著診療過(guò)程向著更為高效、準(zhǔn)確的方向前進(jìn)，也為醫(yī)生診療帶來(lái)了更多的選擇。大多數(shù)醫(yī)生表現(xiàn)為接受新的事物，并受到傳統(tǒng)技術(shù)影響。簡(jiǎn)單易行的方法受到醫(yī)生青睞，困難繁瑣的技術(shù)推廣起來(lái)將出現(xiàn)問(wèn)題。這些都會(huì)影響醫(yī)生的順應(yīng)性。

此外，醫(yī)生在診療過(guò)程中的行為還會(huì)受到社會(huì)影響(如考慮政策規(guī)章因素)、醫(yī)院規(guī)章(如醫(yī)院收入及藥占比)、職稱(chēng)晉升制度(如發(fā)表學(xué)術(shù)論文)等多方面的影響，這些因素也都在影響著醫(yī)生順應(yīng)性的形成[4]。

2 辯證看待醫(yī)生順應(yīng)性的影響

2.1 醫(yī)生順應(yīng)性的意義

目前醫(yī)生順應(yīng)性沒(méi)有明確定義，這里所謂醫(yī)生順應(yīng)性，一般指醫(yī)生在長(zhǎng)期從事診療活動(dòng)中獲得的特異性經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐漸形成的一種習(xí)慣性行為。它是醫(yī)生在診療活動(dòng)中，遵從客觀事實(shí)前提下，存在的主觀因素。這種醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣的形成取決于醫(yī)生個(gè)體的成長(zhǎng)經(jīng)歷、所處醫(yī)療環(huán)境、當(dāng)前醫(yī)療科技的發(fā)展程度以及同事間或上下級(jí)間的互相影響，因而不同醫(yī)生個(gè)體往往會(huì)形成各自不同的順應(yīng)性，也可以稱(chēng)之為不同醫(yī)生的不同習(xí)慣性行為。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)其在診療過(guò)程中制定診療方案產(chǎn)生了相當(dāng)大的影響，包括疾病的診斷、用藥的選擇、術(shù)式的青睞，甚至與患者及家屬溝通病情的方式。面對(duì)相同的醫(yī)療場(chǎng)景、病情相同的患者，醫(yī)生順應(yīng)性會(huì)左右醫(yī)生的決策，最終的診療方案可以造成患者不同的預(yù)后。醫(yī)生順應(yīng)性的影響體現(xiàn)在醫(yī)療處置、醫(yī)患關(guān)系的處理、工作情境所形成順應(yīng)性對(duì)醫(yī)生自身影響等諸多方面。其中，最為主要的便是對(duì)醫(yī)療處置的影響。這些影響既有消極的一面，又存在積極的一面，下面將分別加以討論。

2.2 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)醫(yī)療處置的影響

醫(yī)生順應(yīng)性是醫(yī)生長(zhǎng)久以來(lái)行醫(yī)所積累、形成的個(gè)人習(xí)慣性行為。而這種經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣恰恰容易成為一種枷鎖。這種枷鎖不僅會(huì)使患者在接受治療過(guò)程中偏離最佳預(yù)后，甚至?xí)限@北轍。這也可能導(dǎo)致醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)出現(xiàn)失誤，使醫(yī)生的診療思維產(chǎn)生嚴(yán)重的局限性，同時(shí)也桎梏著醫(yī)生個(gè)人水平的提升。醫(yī)生順應(yīng)性的消極與積極影響是方方面面的，最主要，也最值得關(guān)注的是醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)醫(yī)療處置的影響。其中，醫(yī)生順應(yīng)性在診斷、用藥以及手術(shù)等方面的影響顯得尤為突出。

2.2.1 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)醫(yī)療處置的消極影響

在對(duì)疾病的診斷過(guò)程中，醫(yī)生順應(yīng)性往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生的慣性思維，即具有惰性、呆板性、趨向性等特征的固定思考模式。這種醫(yī)生順應(yīng)性導(dǎo)致的慣性思維具體表現(xiàn)為對(duì)診治指南的盲目遵從，認(rèn)為結(jié)果非黑即白[4]。以一篇隱源性腦膿腫誤診研究文獻(xiàn)為例。該研究統(tǒng)計(jì)了39例隱源性腦膿腫誤診病例，其中2例死亡。這些病例的誤診原因主要為患者不具有明確的感染證據(jù)，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果不能明確支持腦膿腫診斷[5]。腦膿腫作為一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，其主要典型表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛等癥狀。近年來(lái)，因生活水平、醫(yī)療服務(wù)保障的提高，以中耳炎為代表的耳源性腦膿腫發(fā)病率下降，造成隱源性腦膿腫占比呈逐年增高的趨勢(shì)[5]。研究中的隱源性腦膿腫之所以誤診，除了上述客觀原因，還存在主觀因素影響。臨床醫(yī)生受到之前順應(yīng)性的制約，對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)仍停留在耳源性腦膿腫，缺乏對(duì)隱源性腦膿腫的警惕性，最終導(dǎo)致了對(duì)疾病的漏診、誤診。倘若醫(yī)生在診療過(guò)程中沒(méi)有受到順應(yīng)性的影響，而是依靠實(shí)事求是的臨床證據(jù)，抽絲剝繭，鑒別或排除患者腦膿腫則可減少此類(lèi)事情發(fā)生。一些情況下，醫(yī)生的順應(yīng)性與醫(yī)生竭盡全力除人類(lèi)之病痛、助健康之完美的職業(yè)渴求是不相符的。

在醫(yī)生順應(yīng)性指導(dǎo)用藥方面，以臨床上常見(jiàn)的一種治療高血壓的藥物硝苯地平為例。這是一種二氫吡啶類(lèi)鈣離子通道阻滯劑。其作用機(jī)理是抑制鈣離子的內(nèi)流進(jìn)入患者血管平滑肌細(xì)胞，減弱興奮-收縮耦聯(lián)，降低血管平滑肌收縮反應(yīng)。其降壓效果迅速，降壓療效和幅度較好，同時(shí)對(duì)血糖、血脂無(wú)明顯影響，對(duì)大多數(shù)患者均有良好的療效。綜合上述優(yōu)點(diǎn)，硝苯地平在臨床上獲得廣泛使用，深受一線臨床醫(yī)生的喜愛(ài)，醫(yī)生們遇到高血壓的患者，往往第一反應(yīng)就是使用硝苯地平來(lái)控制患者的血壓。然而，這種在20世紀(jì)60年代便被研發(fā)出來(lái)的“降壓神器”在近年來(lái)卻被證實(shí)會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)、消化系統(tǒng)反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等不良反應(yīng)，甚至?xí)黾踊颊咝募」Ｋ兰八劳龅娘L(fēng)險(xiǎn)[6]。在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)診治過(guò)程之中，醫(yī)生根據(jù)長(zhǎng)期積累的經(jīng)驗(yàn)推廣使用降壓藥物硝苯地平，因缺乏對(duì)該藥物系統(tǒng)、完整的認(rèn)知，盲目地模仿用藥，極大地增加了這些高血壓患者在接受治療時(shí)可能遇到的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)導(dǎo)致醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中過(guò)分注重經(jīng)驗(yàn)的“積累”，而忽略了制定診療方案應(yīng)遵從的科學(xué)性依據(jù)。由此可見(jiàn)，經(jīng)驗(yàn)并不是真正的法寶，而科學(xué)才是永遠(yuǎn)的真理。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下硝苯地平的使用暴露了醫(yī)生順應(yīng)性在用藥方面會(huì)產(chǎn)生難以預(yù)估的消極影響。

再來(lái)談?wù)勧t(yī)生順應(yīng)性對(duì)手術(shù)的消極影響。對(duì)于一個(gè)存在明確手術(shù)指征的患者，醫(yī)生在為其制定診療方案時(shí)，會(huì)受到各種復(fù)雜因素的影響，如醫(yī)生的順應(yīng)性、醫(yī)生的手術(shù)能力、醫(yī)療場(chǎng)所設(shè)備配置、手術(shù)目標(biāo)位置、患者的經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療保險(xiǎn)要求等，綜合以上所有因素權(quán)衡利弊才會(huì)決定術(shù)式。主刀醫(yī)生在選擇術(shù)式時(shí)，考慮的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)該是可以安全穩(wěn)妥完成手術(shù)目標(biāo)，達(dá)成治療目的，并且術(shù)中對(duì)患者造成的損傷在可接受范圍內(nèi)的術(shù)式。但事實(shí)情況往往是醫(yī)生對(duì)某種手術(shù)術(shù)式積累了豐富經(jīng)驗(yàn)后，醫(yī)生更加鐘愛(ài)以自己熟練的術(shù)式為患者治療，并非以患者病情為中心設(shè)計(jì)手術(shù)方案。除少數(shù)經(jīng)典術(shù)式外，客觀上每種手術(shù)術(shù)式都存在局限性?？上攵绻孕g(shù)者對(duì)術(shù)式的熟練程度、喜好為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，患者未必獲得最佳的治療方案。

2.2.2 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)醫(yī)療處置的積極影響

從辯證的角度出發(fā)，也要看到醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)于醫(yī)療處置積極的一面。對(duì)于一些疑難急癥患者，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生可以根據(jù)自身的醫(yī)生順應(yīng)性，提出自己的初步診斷，對(duì)患者進(jìn)行初步治療，早期用藥，遏制疾病進(jìn)展，從而為進(jìn)一步診治贏得寶貴的時(shí)間。例如，收治具有頭痛、惡心、嘔吐，尤其是呈噴射狀嘔吐等癥狀特征的患者，醫(yī)生在未明確患者具體相關(guān)診斷的情況下，可以根據(jù)其癥狀特征判斷患者已存在顱內(nèi)高壓，此時(shí)可給予患者靜脈滴注甘露醇等脫水降顱壓等處置，對(duì)于改善患者當(dāng)前癥狀、緩解病痛具有積極意義。

醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)于醫(yī)療處置的積極影響也可以在搶救病情危重的患者時(shí)得到很好體現(xiàn)，該類(lèi)患者通常不具備問(wèn)診條件，無(wú)法迅速找出病因，此時(shí)臨床醫(yī)生的順應(yīng)性為快速有效搶救患者提供了有力保障。以徒手心肺復(fù)蘇為例，徒手心肺復(fù)蘇適用于在沒(méi)有如除顫儀等專(zhuān)業(yè)工具的情況下，有患者由于各種原因而出現(xiàn)心跳、呼吸驟停的情景。徒手心肺復(fù)蘇的目的是使患者在獲得更高級(jí)別生命支持之前，人為恢復(fù)患者心跳和呼吸，以滿足心臟、大腦等重要臟器的耗氧和血流灌注。有研究指出，在患者心跳、呼吸驟停的10分鐘之內(nèi)，每早1分鐘對(duì)患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇，患者存活成功率便會(huì)提高10%[7]。徒手心肺復(fù)蘇技能是醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療單位反復(fù)、突出強(qiáng)調(diào)的考核內(nèi)容，目的是讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)整個(gè)流程形成條件反射。大多數(shù)醫(yī)療工作者都具備此種順應(yīng)性，一旦在臨床工作中發(fā)現(xiàn)有患者呼吸心跳驟停，可以迅速、有效地進(jìn)行搶救，以期提高患者的存活率。

再以醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)手術(shù)產(chǎn)生的影響來(lái)說(shuō)，醫(yī)生根據(jù)自身順應(yīng)性所選擇的術(shù)式應(yīng)該是以客觀事實(shí)為基礎(chǔ)，雖然其中摻雜主觀因素。由于醫(yī)生對(duì)該術(shù)式的熟悉程度更高，積累的經(jīng)驗(yàn)充足，足以應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況，這對(duì)于那些必須要進(jìn)行手術(shù)而又因種種原因無(wú)法獲得更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的患者來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是更為安全的。

2.3 醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)處理醫(yī)患關(guān)系的影響

前文著重討論了醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)醫(yī)療處置的影響，下面談一談醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)處理醫(yī)患關(guān)系的消極與積極影響。長(zhǎng)久以來(lái)，醫(yī)患關(guān)系都是擺在所有醫(yī)務(wù)人員面前的難題之一。醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)復(fù)雜繁多，直接導(dǎo)致了醫(yī)生與患者及其家屬之間的信息不對(duì)稱(chēng)。在溝通過(guò)程中，患者及其家屬為了理解相關(guān)的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，轉(zhuǎn)而在網(wǎng)絡(luò)中尋求答案，而網(wǎng)絡(luò)中又充斥著各種正確的、錯(cuò)誤的信息，患者及其家屬難以分辨真?zhèn)危@進(jìn)一步加固了醫(yī)患雙方的交流壁壘。醫(yī)生在交代病情時(shí)由于自身的順應(yīng)性，往往習(xí)慣于使用專(zhuān)業(yè)詞匯進(jìn)行解釋?zhuān)颊呒捌浼覍僖粫r(shí)無(wú)法理解，久而久之加深了雙方的隔閡，醫(yī)患關(guān)系變得緊張。這時(shí)候就需要醫(yī)生及時(shí)改變自身順應(yīng)性，深入淺出，結(jié)合日常生活中人們可以接觸到的事例交待病情，以期讓患者及其家屬理解，從而縮小醫(yī)療信息不對(duì)等產(chǎn)生的差距，達(dá)成患者、醫(yī)護(hù)人員共同努力戰(zhàn)勝疾病的共識(shí)。

例如，在臨床工作中會(huì)經(jīng)常收治膠質(zhì)瘤患者，醫(yī)生交待手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)會(huì)告知家屬，腫瘤與正常腦組織關(guān)系緊密，互相粘連，在切除腫瘤的過(guò)程中不可避免地觸碰，甚至破壞正常的腦組織。當(dāng)家屬反問(wèn)能否不切到正常腦組織時(shí)，醫(yī)生會(huì)以挖土豆為例告知家屬，土豆相當(dāng)于腫瘤，泥土則為正常的腦組織。若不觸碰正常腦組織，則不能暴露腫瘤或只能對(duì)腫瘤部分切除；就像土豆與泥土之間的關(guān)系一樣，醫(yī)生僅能將土豆挖出的同時(shí)最小程度減少對(duì)周?chē)嗤恋钠茐?。相?duì)于要么少切要么多切那種抽象生硬的回答，這種恰到好處的例子更容易被家屬理解與接受。可以說(shuō)醫(yī)生順應(yīng)性在處理醫(yī)患關(guān)系時(shí)是一把雙刃劍，只有準(zhǔn)確把握其中的分寸才能更好地與患者溝通，使得患者在接受到良好醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)了解自己的病情，理解醫(yī)生的工作。

2.4 工作情境形成的順應(yīng)性對(duì)醫(yī)生自身的影響

醫(yī)生身處醫(yī)院，自身會(huì)不斷被周?chē)禄蛏霞?jí)醫(yī)生等影響，工作情境促使醫(yī)生產(chǎn)生順應(yīng)性。這種順應(yīng)性產(chǎn)生的消極影響中，最典型的就是來(lái)自上級(jí)醫(yī)生的“命令行為”，這種命令行為限制了下級(jí)醫(yī)生的臨床思維。在診療活動(dòng)中，上級(jí)醫(yī)生每每提出其個(gè)人見(jiàn)解之時(shí)，下級(jí)醫(yī)生往往會(huì)下意識(shí)地順著上級(jí)的思路展開(kāi)診療活動(dòng)，卻對(duì)上級(jí)為何提出相關(guān)意見(jiàn)缺乏思考。出現(xiàn)了遇到問(wèn)題先獲得答案，然后根據(jù)答案反推解題過(guò)程的情況，顯然這是一種錯(cuò)誤的成長(zhǎng)方式。長(zhǎng)此以往，上級(jí)醫(yī)生的順應(yīng)性將限制下級(jí)醫(yī)生的臨床思維和獨(dú)立思考能力，阻礙青年醫(yī)生執(zhí)業(yè)能力的提升。

在工作環(huán)境中通過(guò)醫(yī)生之間交流與學(xué)習(xí)可對(duì)醫(yī)生順應(yīng)性產(chǎn)生積極影響。組建醫(yī)生學(xué)習(xí)分享會(huì)，學(xué)習(xí)最新文獻(xiàn)，交流新發(fā)現(xiàn)、新進(jìn)展、新技術(shù)，共同進(jìn)步。在醫(yī)生群體間推行以問(wèn)題導(dǎo)向性學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)為代表的學(xué)習(xí)交流模式可以顯著發(fā)揮這種積極影響。PBL是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向，圍繞提出的問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行自我學(xué)習(xí)的模式。在學(xué)習(xí)交流過(guò)程中，由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行引導(dǎo)，給出青年醫(yī)生收集資料的方向，然后根據(jù)各自不同角度收集到的資料進(jìn)行交流討論，對(duì)提出的問(wèn)題全方位思考解答，最后由上級(jí)醫(yī)生進(jìn)行歸納總結(jié)[8]。這種學(xué)習(xí)模式使得每一名醫(yī)生的獨(dú)立思考能力都得到了充分的鍛煉，長(zhǎng)期進(jìn)行下去對(duì)個(gè)人能力提升會(huì)有顯著的效果。所謂學(xué)而思變，在這種模式下醫(yī)生可以不斷矯正其特異的順應(yīng)性，使順應(yīng)性積極影響大幅增加。

3 正確看待醫(yī)生順應(yīng)性

醫(yī)生順應(yīng)性是客觀存在的，這是每個(gè)醫(yī)生都必然具備的一種特性，是由醫(yī)生的成長(zhǎng)特點(diǎn)、醫(yī)療環(huán)境的特點(diǎn)、醫(yī)療科技的進(jìn)步等諸多因素決定的，具有一個(gè)復(fù)雜的形成過(guò)程。這種特性會(huì)在醫(yī)生進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)持續(xù)產(chǎn)生影響，會(huì)伴隨醫(yī)生整個(gè)職業(yè)生涯。

臨床醫(yī)學(xué)，尤其是外科學(xué)興起時(shí)間較短，僅有200年左右，但卻挽救了無(wú)數(shù)的生命。因其基礎(chǔ)主要以解剖學(xué)為主，而解剖學(xué)體系相比其他基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)而言相對(duì)成熟、固定、可視程度高，所以外科學(xué)在短暫的時(shí)間里得到了快速發(fā)展。目前，傳承并沿用至今的手術(shù)術(shù)式是經(jīng)過(guò)推敲、驗(yàn)證過(guò)后的產(chǎn)物，在治療過(guò)程中往往簡(jiǎn)單、直接，治愈程度較高。相比之下，內(nèi)科學(xué)的發(fā)展就緩慢了許多，主要原因在于內(nèi)科疾病多涉及復(fù)雜的微觀事物、相互影響的發(fā)病機(jī)制、不確定的基因突變等。二者因?qū)W科發(fā)展依靠基礎(chǔ)不同，最終顯示出不同的發(fā)展速度，與從業(yè)人員研究業(yè)務(wù)能力關(guān)系似乎不大。對(duì)于外科醫(yī)生而言，良性的順應(yīng)性常常有利于患者的預(yù)后；因?qū)?nèi)科疾病研究尚不徹底、存在盲區(qū)，內(nèi)科醫(yī)生的順應(yīng)性對(duì)患者治療結(jié)果上存在較多的不確定性。醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)作為循證醫(yī)學(xué)模式下科學(xué)指導(dǎo)臨床工作三大重要因素之一是不可缺少的，醫(yī)生順應(yīng)性的存在會(huì)給醫(yī)生制定診療方案帶來(lái)各種積極和消極影響。而醫(yī)生順應(yīng)性所帶來(lái)的積極和消極影響關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，相互交織，不能單純將二者拆分開(kāi)來(lái)單獨(dú)看待。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)正確、理性地看待醫(yī)生順應(yīng)性造成的各種影響，對(duì)醫(yī)生順應(yīng)性的期望應(yīng)是降低消極影響，擴(kuò)大積極影響。

4 如何降低醫(yī)生順應(yīng)性的消極影響

在臨床工作中，完全避免醫(yī)生順應(yīng)性對(duì)診療方案產(chǎn)生消極影響是不現(xiàn)實(shí)的，臨床醫(yī)生要做的是找到將消極影響降至最低的方法。而循證醫(yī)學(xué)則是降低醫(yī)生順應(yīng)性消極影響有效手段之一。

循證醫(yī)學(xué)是臨床研究證據(jù)、臨床實(shí)踐中所積累的經(jīng)驗(yàn)、患者的個(gè)體情況及意愿三者的結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)在1992年才被提出。臨床研究證據(jù)指的是來(lái)源于臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐與研究，以及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究等獲得的切實(shí)可靠且符合科學(xué)的證據(jù)。臨床積累的經(jīng)驗(yàn)則是指醫(yī)生執(zhí)業(yè)生涯中不斷實(shí)踐、學(xué)習(xí)前輩而獲得的診療經(jīng)驗(yàn)及習(xí)慣性行為，即前文所提到的醫(yī)生順應(yīng)性?；颊叩膫€(gè)體情況及意愿含義是患者本人的疾病狀況、個(gè)人情況、診療過(guò)程中對(duì)醫(yī)囑的遵從程度、對(duì)診療結(jié)果的期望等[9]。循證醫(yī)學(xué)雖然也包含醫(yī)生積累的經(jīng)驗(yàn)，但是更加注重臨床研究中所獲得的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)是以醫(yī)學(xué)研究證據(jù)為根本，以醫(yī)生積累的經(jīng)驗(yàn)為補(bǔ)充，同時(shí)考慮患者自身的客觀因素所形成的。醫(yī)生在制定患者的診療方案時(shí)，利用循證醫(yī)學(xué)的方法比利用經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的方法更具有科學(xué)性，更容易達(dá)成期望目標(biāo)，更能滿足患者擺脫病痛、回歸正常生活的愿望。

在臨床工作中，醫(yī)生遵循循證醫(yī)學(xué)模式，不能僅按已積累的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)診療過(guò)程，需以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)。同時(shí)又要注意實(shí)際診療過(guò)程與已有經(jīng)驗(yàn)的差別，對(duì)產(chǎn)生差別的因素有詳盡的認(rèn)知，從而不斷優(yōu)化已有行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，加深對(duì)醫(yī)療診治過(guò)程的理解。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生在診療過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)已有的臨床證據(jù)，如患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像檢查結(jié)果，并根據(jù)已積累的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，按照患者的自身意愿，去制定患者的診療方案。

在醫(yī)學(xué)教育中，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式彌補(bǔ)了傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的不足，有利于使醫(yī)學(xué)生及青年醫(yī)生利用科學(xué)的方法，面對(duì)不同患者所產(chǎn)生的不同問(wèn)題時(shí)，能夠綜合患者的臨床證據(jù)，對(duì)患者制定不同的診療方案，使患者得到更加有效的治療。有研究表明，臨床教學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維指導(dǎo)后，研究對(duì)象理論與實(shí)踐水平均有明顯提高[10]。將循證醫(yī)學(xué)運(yùn)用到教學(xué)之中有利于提高醫(yī)學(xué)生及青年醫(yī)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)實(shí)踐技能的掌握，提升臨床實(shí)踐水平，科學(xué)地培養(yǎng)醫(yī)生形成正確的順應(yīng)性。醫(yī)生可以在循證醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下，為患者制定出最佳的診療方案，使患者獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)。

除了醫(yī)生利用循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床工作之外，臨床路徑也是立足于循證醫(yī)學(xué)形成的一種降低醫(yī)生順應(yīng)性消極影響、規(guī)范診療程序、提高醫(yī)療質(zhì)量的方案。臨床路徑最早在20世紀(jì)70年代由Shoemaker提出。其本質(zhì)是由眾多與醫(yī)學(xué)有關(guān)的相關(guān)學(xué)科人員共同制定的，對(duì)某種特定疾病進(jìn)行治療的，一種規(guī)范化的醫(yī)療工作流程。在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，制定人員通過(guò)收集該種疾病診療過(guò)程中的大量數(shù)據(jù)，包括診斷、檢查、治療、手術(shù)、護(hù)理等各個(gè)環(huán)節(jié)，量化各個(gè)環(huán)節(jié)的指標(biāo)，尋找治療該種疾病的過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)值，以求患者在接受治療的全程中能夠以較低的花費(fèi)、較高的效率，接受最理想的醫(yī)療服務(wù)[11]。結(jié)合醫(yī)生個(gè)人行醫(yī)習(xí)慣，遵循循證醫(yī)學(xué)模式，采用最佳臨床證據(jù)來(lái)完成臨床路徑制定，在臨床路徑的制定過(guò)程中醫(yī)生正確的順應(yīng)性起到了積極作用。臨床路徑還通過(guò)與計(jì)算機(jī)軟件管理相結(jié)合，方便醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)把控診療進(jìn)度，糾正錯(cuò)誤方向，提高醫(yī)療質(zhì)量[11]。臨床路徑的本質(zhì)決定了這是一種降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)療模式。在嚴(yán)格執(zhí)行之下，其作為一種規(guī)范化的診療工作流程，降低醫(yī)生因自身順應(yīng)性而導(dǎo)致的誤診、漏診等事件的發(fā)生，極大提高了診療的安全程度。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，我國(guó)于2010年開(kāi)始在全國(guó)試行臨床路徑管理工作，雖然起步較晚，但經(jīng)歷十余年的探尋摸索，目前已經(jīng)發(fā)布1 000余個(gè)臨床路徑，對(duì)疾病路徑種類(lèi)的更新已經(jīng)基本完成[12]。我國(guó)人口數(shù)量龐大，人均醫(yī)療資源世界排名落后。臨床路徑可從一定程度上消除因醫(yī)生診療時(shí)間過(guò)少而出現(xiàn)的錯(cuò)誤順應(yīng)性影響，解決當(dāng)下“看病難、看病貴”問(wèn)題。

另外一種行之有效的手段是深度學(xué)習(xí)。深度學(xué)習(xí)是研究人員采用逐層訓(xùn)練的方法，通過(guò)學(xué)習(xí)采集大量樣本數(shù)據(jù)，提取研究者所需要的復(fù)雜信息的一種人工智能的亞型，具有對(duì)研究數(shù)據(jù)本質(zhì)分析的能力[13-14]。初步完善的深度學(xué)習(xí)可以快速提取數(shù)據(jù)，分類(lèi)并分析，得出研究者需要的結(jié)果，現(xiàn)在深度學(xué)習(xí)已經(jīng)在臨床實(shí)踐中逐步應(yīng)用。以深度學(xué)習(xí)中圖像識(shí)別為例，其中最具有代表性的是放射診斷。將深度學(xué)習(xí)應(yīng)用在放射診斷時(shí)，先需要收集大量已有的影像學(xué)數(shù)據(jù)及被驗(yàn)證的診斷結(jié)果供其學(xué)習(xí)，接著研究人員還需對(duì)其進(jìn)行評(píng)估矯正訓(xùn)練，完善相關(guān)數(shù)據(jù)分析。在實(shí)際臨床工作中，完成最終深度學(xué)習(xí)的人工智能準(zhǔn)確率大大高于放射診斷醫(yī)生平均水平，而且識(shí)別和分析的速度更是比人工快上很多[13]。這樣就避免了因醫(yī)生順應(yīng)性而產(chǎn)生的消極影響。當(dāng)然，切實(shí)有效能降低醫(yī)生順應(yīng)性的方案還有很多，這里不一一列舉?？偠灾S著科技和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)生順應(yīng)性所帶來(lái)的消極影響正在逐步被降低，不論對(duì)醫(yī)生進(jìn)行診療活動(dòng)還是對(duì)患者就醫(yī)來(lái)說(shuō)都是一件值得肯定的事情。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

從醫(yī)療發(fā)展的角度和趨勢(shì)來(lái)講，現(xiàn)階段醫(yī)生順應(yīng)性的存在是必然的，而且未來(lái)很長(zhǎng)一段時(shí)間這種特性也會(huì)持續(xù)存在，這是醫(yī)生在診療過(guò)程中必須要重視的一點(diǎn)。在醫(yī)生順應(yīng)性帶來(lái)積極與消極影響的同時(shí)，醫(yī)生要不斷思考、尋找到將積極影響擴(kuò)大化、最小化其消極影響的方案?；蛟S在未來(lái)的某一天，科技足夠發(fā)達(dá)，當(dāng)今剛剛興起并被應(yīng)用在各行各業(yè)的人工智能可以承擔(dān)人們?nèi)抗ぷ?，同樣可以替代醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行診治，完全消除醫(yī)生順應(yīng)性帶來(lái)的消極影響。在醫(yī)療人工智能的控制下，診療活動(dòng)安全而有序，患者可以獲得效率最高、成本最低、風(fēng)險(xiǎn)最低的醫(yī)療服務(wù)。然而這樣的設(shè)想還是很遙遠(yuǎn)，不如著眼于現(xiàn)在，活在當(dāng)下，積極進(jìn)取，增加知識(shí)儲(chǔ)備，鍛煉臨床技能，做好醫(yī)學(xué)研究，在接診患者時(shí)多詢問(wèn)、多思考，以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、縝密的思維，用科學(xué)的方法進(jìn)行臨床工作，解除患者之病痛，為祖國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展、為醫(yī)學(xué)的進(jìn)步盡一份努力。