吳春鳳，黃偉榮

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬晉江市中醫(yī)院，福建 晉江 362200）

慢性萎縮性胃炎為臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾病，指以胃鏡下胃腺體廣泛性或局限性減少或消失，常伴有腸上皮化生或不典型增生為特征的慢性胃部疾病。目前西醫(yī)治療該病主要以對(duì)癥處理為主。中醫(yī)上并無(wú)慢性萎縮性胃炎的病名，但根據(jù)其“胃脘痛”的主癥，可歸屬于“胃痛”??；而以“胃脘部痞滿不適”為主癥者，可歸屬為“胃痞”或“痞滿”??；以“胃中空虛，難言其狀，似熱非熱，似痛非痛”者，歸屬于“嘈雜”病。目前，中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎療效可觀，不僅能有效緩解患者癥狀，而且對(duì)于改善萎縮甚至腸化的胃黏膜有巨大作用。黃偉榮教授從事脾胃病臨床診治工作多年，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于慢性萎縮性胃炎的治療有著獨(dú)到的見(jiàn)解，筆者師從黃老學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨床辨證思路及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 審查病機(jī)，治病求本

慢性萎縮性胃炎病因不外乎內(nèi)外因，內(nèi)因主要為情志失調(diào)、勞倦過(guò)度、或先天稟賦不足；外則究于飲食不潔（節(jié)），外邪侵犯等。本病病機(jī)錯(cuò)綜繁雜，不管是外邪還是內(nèi)傷所致，總的病機(jī)眾多醫(yī)家均認(rèn)為離不開(kāi)“本虛標(biāo)實(shí)”。黃偉榮教授[1]認(rèn)為本病的病理過(guò)程為各種因素長(zhǎng)期反復(fù)作用導(dǎo)致脾胃虛弱，氣血生化不足，氣血虧虛，虛則血行無(wú)力，停留胃絡(luò)而成血瘀；或邪氣久侵犯脾胃，日久則由經(jīng)入絡(luò)，形成瘀血。前者為因“虛”致“瘀”，屬于“不榮則痛”；后者為因“實(shí)”致“瘀”，屬“不通則痛”。邪氣久留必會(huì)損傷脾胃功能，最終都會(huì)出現(xiàn)脾胃虛弱，所以“氣虛血瘀”是治療本病的關(guān)鍵病機(jī)。瘀血停滯則阻礙氣血運(yùn)行，并且伴隨各種病理產(chǎn)物如淤血、痰濁、邪毒等的產(chǎn)生。脾胃為飲食水谷運(yùn)化場(chǎng)所，是氣血生化的主要來(lái)源。故而脾胃之病容易出現(xiàn)氣血虧虛，導(dǎo)致全身虛弱性疾病。因此本病的主要病理特點(diǎn)主要為“虛、瘀、滯”，這也是本病纏綿，難以治愈之處。

2 從“虛”論治

黃偉榮教授認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎患者大多具有持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，疾情反復(fù)的特點(diǎn)，病情遷延不愈則易傷氣血，脾胃功能虛弱，運(yùn)化無(wú)力，同時(shí)正虛無(wú)力祛邪而郁閉中焦。而脾胃功能受損，氣血生化不足，全身機(jī)能受到影響，故臨床上常以胃脘部不適伴隨噯氣、納呆、乏力、少氣懶言等氣虛證為主要表現(xiàn)。氣血不足，不能供養(yǎng)脾胃，脾胃新陳代謝減慢，有毒物質(zhì)不能及時(shí)清除，容易產(chǎn)生血瘀、痰濁、邪毒等病理產(chǎn)物，大量病理產(chǎn)物蓄積又為疾病的進(jìn)一步發(fā)展埋下了病理基礎(chǔ)。此期患者不單有“虛”，還兼有“瘀”特點(diǎn)，故黃老經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床觀察及實(shí)踐創(chuàng)立了以“補(bǔ)氣”為主兼“消積”治則的抗萎健胃方：選用白花蛇舌草、黃芪、佛手、枳實(shí)、黨參、茯苓、麥芽、白術(shù)。方中白術(shù)，健脾益氣、燥濕，為脾胃氣虛，水濕停留適應(yīng)癥?！侗静輩R言》曰：“白術(shù)，乃扶植脾胃，除痞之要藥。脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之；胃虛不納，術(shù)能助之。”黨參具有健脾益氣補(bǔ)中，茯苓則功擅健脾滲濕，二者常用于脾虛水濕不化之癥。茯苓與黨參合白術(shù)，黃芪用，專培補(bǔ)中焦脾胃，脾胃之氣恢復(fù)正常，則水谷運(yùn)化有力，促進(jìn)機(jī)體化生氣血。氣虛則容易使氣血運(yùn)行不暢，長(zhǎng)期以往容易使積聚的發(fā)生，故以佛手、枳實(shí)行氣止痛、化積，且使補(bǔ)而不滯。脾胃功能不足，胃腐熟食物能力下降，故以麥芽促進(jìn)消化。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，白花蛇舌草有提高體液免疫功能，且具有抑瘤作用。黨參所含成分中的糖類、生物堿類、聚炔類、苷類及萜類等能夠發(fā)揮調(diào)節(jié)胃蠕動(dòng)功能、保護(hù)胃腸道黏膜及抗?jié)兊榷嘀刂委熥饔肹1]。白術(shù)具有抗腫瘤作用，且對(duì)于胃腸道平滑肌具有調(diào)節(jié)功能，能修復(fù)損傷的胃腸道黏膜[1]。茯苓主要成分為茯苓聚糖，對(duì)多種細(xì)菌有抑制作用，能降胃酸，且有抗腫瘤的作用[3]。

3 從“瘀”論治

黃偉榮教授認(rèn)為，慢性萎縮性胃炎患者常由于反復(fù)的風(fēng)寒暑濕等外邪侵犯，情志失調(diào)等因素而致胃腑受損，脈絡(luò)瘀阻；或久病病邪深入，阻于血絡(luò)，血絡(luò)不通，血液運(yùn)行受阻，形成瘀血阻于胃絡(luò)，正如《臨證指南醫(yī)案》曰：“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，……凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹?！被蛩伢w體虛之人，中氣不足，氣血運(yùn)行不暢。而胃絡(luò)瘀阻，胃體損傷，容易形成有形之積（瘀血、痰、邪毒等）聚集于胃腑，長(zhǎng)期的病理環(huán)境得不到糾正，則易導(dǎo)致出現(xiàn)腸上皮化生，異型增生等病變。臨床表現(xiàn)以胃脘痛、拒按、舌質(zhì)紫暗有瘀斑、脈澀等為主癥的胃絡(luò)瘀血證，常兼有神疲乏力、氣短等氣虛證。故針對(duì)此類患者，黃老制定了“活血化瘀”為主兼“補(bǔ)氣”基本治則的抗萎活胃方：選用白花蛇舌草、黃芪、佛手、枳實(shí)、丹參、郁金、莪術(shù)、當(dāng)歸。方中當(dāng)歸既為補(bǔ)血之要，又能活血，補(bǔ)而不滯?！毒霸廊珪?shū)·本草正》曰：“當(dāng)歸，其味甘而重，故專能補(bǔ)血；其氣輕而辛，故又能行血。補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)。”郁金有活血止痛，行氣化瘀功能，其具化瘀不傷正的特點(diǎn)。丹參具有活血、祛瘀止痛作用?！侗静輩R言》：“血之滯者可行?！惫叛浴梆鲅?，則新血生”，故以當(dāng)歸、郁金、丹參三者合用，化瘀之力強(qiáng)，去除滯留胃絡(luò)之瘀血、邪毒等產(chǎn)物，從而使中焦氣機(jī)調(diào)暢，恢復(fù)脾胃升降的生理功能。黃芪益氣健脾，枳實(shí)能破氣除痞，化痰散結(jié)。二者合用，一消一補(bǔ)，以免單純補(bǔ)益壅滯中焦氣機(jī)。白花蛇舌草清熱解毒，莪術(shù)能破氣消積，化瘀行血，二者合用，既行氣化瘀，又解毒，可以祛除胃絡(luò)邪毒，從而改善胃內(nèi)微環(huán)境，控制病情的進(jìn)展。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎患者的血流普遍呈高黏滯狀態(tài)，胃微循環(huán)障礙可能與其有關(guān)[4]。在慢性萎縮性胃炎發(fā)病過(guò)程中，瘀血起著重要作用，用活血化瘀法治療慢性萎縮性胃炎，可取得較好的臨床療效[5，6]。研究表明，丹參、莪術(shù)、三七等活血化瘀藥可以通過(guò)建立胃黏膜的側(cè)支循環(huán)，來(lái)增加胃黏膜血流量，糾正局部缺血缺氧，并且促進(jìn)局部炎癥吸收來(lái)治療慢性萎縮性胃炎。

4 驗(yàn)案舉隅

王某，男，50 歲，以反復(fù)中上腹脹2 年為主癥，口干口苦，偶有反酸，無(wú)腹痛等不適，大便調(diào)，舌紫暗，苔薄黃，脈澀。胃鏡檢查示：慢性萎縮性胃炎，Hp(-)；病理示：輕度萎縮伴輕度腸化。處方：白花蛇舌草15 g、黃芪12 g、丹參10 g、郁金10 g、莪術(shù)6 g、佛手10 g、烏賊骨15 g、綿茵陳10 g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。二診：患者訴腹脹較前改善，仍覺(jué)口干口苦，反酸，予原方加大綿茵陳用量，余同前，7 劑。后因差事去外地，予當(dāng)?shù)蒯t(yī)院斷續(xù)服用改方加減。半年后因飲食不慎腹脹再發(fā)復(fù)診：腹脹，進(jìn)食后明顯，反酸，便秘，舌暗，苔薄白，脈澀。處方：前方去綿茵陳，加枳實(shí)10 g、大黃6 g（后下），7 劑。四診：癥狀明顯緩解，仍偶感反酸，大便干，舌淡紅，苔薄黃，脈弱。復(fù)查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎? 病理示：輕度炎癥。予黃芪12 g、當(dāng)歸10 g、枳實(shí)6 g、黨參10 g、茯苓10 g、麥芽15 g、白術(shù)10 g，7 劑，水煎口服，日1 劑。囑患者服用期間食用易消化食物，保持良好情緒。余后未見(jiàn)其復(fù)診。

按：本例慢性萎縮性胃炎為脾胃虛弱，胃絡(luò)瘀阻證。該患者表現(xiàn)為腹脹，偶有反酸，病程較長(zhǎng)，觀其舌脈，可知為脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)力，瘀血內(nèi)生，故初診治療以化瘀通絡(luò)，健脾益氣為主，兼以行氣、化濕之品；二診患者腹脹有改善，但仍感口干口苦，口干為胃絡(luò)瘀阻，津液不化，口苦乃內(nèi)有濕邪壅滯之征，故在原方上加大綿茵陳化濕力度；三診由于患者失去原來(lái)的規(guī)律服藥，再因飲食不慎，故腹脹再發(fā)，但相比之前有改善，大便費(fèi)力，故去綿茵陳，加枳實(shí)、大黃以消積導(dǎo)滯。四診時(shí)患者訴上訴癥狀明顯緩解，且復(fù)查胃鏡提示輕度胃炎，結(jié)合舌脈，一派脾胃虛弱征，而無(wú)明顯瘀血象。考慮患病日久，且長(zhǎng)期服用活血化瘀藥，正氣恢復(fù)慢，故改為健脾益氣，養(yǎng)血為主，佐以健脾消食、通便之品。

5 總結(jié)

慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病和疑難病，目前治療上主要予根除幽門螺桿菌、抑酸護(hù)胃、促進(jìn)胃腸動(dòng)力等對(duì)癥治療。中醫(yī)認(rèn)為該病的發(fā)生多與外邪侵犯、飲食不潔、情志失調(diào)、先天稟賦不足等因素有關(guān)，本質(zhì)當(dāng)為本虛標(biāo)實(shí)。黃教授認(rèn)為大多數(shù)慢性萎縮性胃炎患者由于前期的失治或誤治，脾胃功能下降，導(dǎo)致氣血虧虛，瘀血內(nèi)停，“痰”“毒”“瘀”等病理產(chǎn)物蓄積，從而使黏膜發(fā)生慢性炎癥、萎縮、腸化甚至異型增生等病變。因此本病治療的關(guān)鍵是抓住“氣虛血瘀”這個(gè)主要病機(jī)，同時(shí)臨證加減，如對(duì)于伴有Hp 感染的，常常要配合清熱解毒藥物，有情緒焦慮者，要配合疏肝養(yǎng)心神藥物等，方可取得良好效果。