林秋喜 梁燕珊,2 李新春 曾慶思 李時悅 謝佳星 張清玲 鄧 宇

支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥為主要特征的異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)通常為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽并伴有可逆性氣流受限。大部分支氣管哮喘患者經(jīng)過規(guī)律治療，其癥狀可得到控制，但仍有3%～10%的患者經(jīng)規(guī)律藥物治療后癥狀控制不佳［1］。支氣管熱成形術(shù)（bronchial thermoplasty，BT）是近年國際上在支氣管哮喘非藥物治療方面最重要的突破，其原理是通過支氣管鏡配合消融導(dǎo)管，以電磁波熱消融的方式毀損氣道平滑肌，使其發(fā)生凝固性壞死。經(jīng)BT后，作為哮喘發(fā)作終末效應(yīng)器的氣道平滑肌，其數(shù)量和厚度能有效減少，由此可降低哮喘患者氣道高反應(yīng)性，改善哮喘癥狀［2］。此外，亦有文獻(xiàn)［3］報道BT在一定程度上可使氣道基底膜膠原層變薄、氣道炎癥細(xì)胞數(shù)量減少及氣道神經(jīng)末梢敏感性減低，從而在降低哮喘急性發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度上發(fā)揮一定的作用。2014重癥哮喘ERS/ATS國際診治指南指出，BT可應(yīng)用于治療成年人的重癥哮喘［4］。但BT治療重癥哮喘的療效與并發(fā)癥仍處于研究階段。目前，國內(nèi)尚未見哮喘經(jīng)BT治療后的相關(guān)影像學(xué)報道，故本文通過總結(jié)我院收治的11例重度哮喘患者經(jīng)BT治療后相應(yīng)靶支氣管對應(yīng)肺葉產(chǎn)生的改變和并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及遠(yuǎn)期CT評價術(shù)后療效的初步觀察結(jié)果，以期提高對該治療方法的放射學(xué)表現(xiàn)及其隨訪改變的認(rèn)識。

方 法

1.研究對象

選擇2014年8月至2017年2月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的重度哮喘患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②規(guī)范使用中、高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑治療后仍控制不理想的哮喘患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知對BT操作過程中所需藥物（如利多卡因、阿托品和苯環(huán)類等）過敏者；②急性呼吸道感染；③凝血功能障礙，包括進(jìn)行操作前不能停止使用抗凝藥物或抗血小板藥物、有血友病等出血性疾病者；④體內(nèi)有埋入式起搏器或其他植入裝置；⑤近2周內(nèi)有過哮喘急性發(fā)作史或需要調(diào)整全身激素用量的患者；⑥吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣量（FEV1）占預(yù)計值百分比<65%；⑦其他呼吸系統(tǒng)疾病，包括上氣道機(jī)械性阻塞、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、未控制的阻塞性睡眠呼吸暫停、囊性纖維化等［4］。本研究為前瞻性研究，通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院科研審查倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均同意參與本研究并簽署知情同意書。

2.BT治療過程

BT治療分3次進(jìn)行，分別為第一次（右下葉支氣管）、第二次（左下葉）及第三次（雙側(cè)上葉）BT，每次間隔至少3周。手術(shù)采用Alair支氣管熱成形系統(tǒng)（Asthmatx lnc.，美國），支氣管鏡（BF260；Olympus，日本）到達(dá)最遠(yuǎn)端支氣管，配合支氣管鏡直視下，消融探頭從≥3 mm（一般為V級支氣管）的小氣道至葉支氣管開口，由遠(yuǎn)及近按一定順序逐個處理各氣道，連續(xù)而不重復(fù)［4］。

3.影像學(xué)檢查及分析

本組患者每次術(shù)前3 d、術(shù)后1 d內(nèi)進(jìn)行常規(guī)胸部數(shù)字X線攝影（digital radiography，DR）檢查。采用GE Feitian系統(tǒng)（GE，美國），所有患者均行胸部正、側(cè)位攝影，焦片距為180 cm，檢查條件為125 kV、250 mA。其中4例患者術(shù)前及術(shù)后6～12個月進(jìn)行了胸部CT檢查，CT掃描儀為Siemens 64排（Persepctive；西門子，德國）或Siemens 128排（Definition AS+；西門子，德國）螺旋CT掃描儀。掃描范圍自肺尖至膈面。掃描條件為120 kV，毫安自動調(diào)制技術(shù)（90～250 mA），準(zhǔn)直為0.75～2.0 mm，螺距為0.8～1.0，常規(guī)重建層厚/間隔為7 mm/7 mm、2 mm/2 mm及1 mm/1 mm，在影像存儲與傳輸系統(tǒng)（picture archive and communication system，PACS；Neusoft PACS／RIS 3.0，東軟，中國）上進(jìn)行，并將薄層重建層厚/層間距為1 mm/0.5 mm的圖像發(fā)送至三維重建工作站Syngo.via（西門子，德國）。

4.臨床療效評估

所有患者于術(shù)前及術(shù)后6、12個月復(fù)查肺功能，包括肺通氣功能和支氣管舒張試驗。測定呼氣峰流速（PEF）及其變異率。記錄哮喘癥狀每月的急性發(fā)作次數(shù)、無癥狀天數(shù)。

結(jié) 果

1.一般資料

本研究期間共有22例難治性重癥支氣管哮喘患者行BT治療，其中11例因放射學(xué)檢查資料不完整而排除，最后本組研究共納入11例患者，其中男性4例，女性7例，平均年齡為（44±1.2）歲?；颊吲R床表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰、氣促、喘息及呼吸困難等。

2.普通放射學(xué)表現(xiàn)

本組病例經(jīng)3次BT后的主要放射學(xué)表現(xiàn)為滲出、實變、肺不張和胸腔積液等（表1）。

表1 支氣管熱成形術(shù)（BT）的急性影像學(xué)表現(xiàn)n/N

2.1 第一次BT

術(shù)前接受檢查的所有患者DR均提示肺未見明確病變，術(shù)后所有患者（11/11）均表現(xiàn)為右下肺實變影（圖1A）。

圖1 典型病例1（女，49歲）

2.2 第二次BT

術(shù)前接受檢查的所有患者DR均提示肺部未見明確病變，術(shù)后8例患者（8/11）出現(xiàn)左下肺實變及滲出（圖2A），3例患者（3/11）出現(xiàn)左下肺不張（圖2B）。

2.3 第三次BT

術(shù)前接受檢查的所有患者DR均提示肺未見明確病變，術(shù)后9例患者（9/11）出現(xiàn)兩上肺實變、滲出（圖2C）；2例患者（2/11）僅出現(xiàn)右上肺不張，左上肺則未見明確異常。

2.4 并發(fā)癥

3例患者第一、二次BT后均出現(xiàn)胸腔積液（圖2A），3例患者僅在第二次BT后出現(xiàn)左側(cè)少量胸腔積液；1例患者僅在第一次BT后出現(xiàn)右側(cè)少量胸腔積液。本組病例沒有發(fā)現(xiàn)氣胸等其他并發(fā)癥。

圖2 典型病例2～4

2.5 隨訪觀察

3次BT的急性放射學(xué)改變持續(xù)時間較短，基本都可以在短時間（1個月）內(nèi)吸收、消失（圖1B）?？梢园l(fā)現(xiàn)所有經(jīng)熱成形術(shù)治療后的靶器官對應(yīng)肺葉較多出現(xiàn)實變、滲出，其中肺不張較容易出現(xiàn)在左下肺，第三次BT后顯示右上肺比左上肺更容易出現(xiàn)肺不張。

3.CT表現(xiàn)

治療后胸部CT顯示支氣管壁增厚及黏液嵌塞較治療前無改善3例（圖3），有改善僅1例（圖4）。

圖3 典型病例5（女，26歲）

圖4 典型病例6（男，40歲）

4.臨床療效評價

術(shù)后6、12個月急性發(fā)作次數(shù)較術(shù)前明顯減少，無癥狀天數(shù)較術(shù)前顯著提高。術(shù)后6、12個月檢查肺通氣功能，用力肺活量（FVC）占預(yù)計值百分比、FEV1占預(yù)計值百分比、FEV1/FVC較術(shù)前無明顯改善（表2）。

表2 支氣管熱成形術(shù)（BT）的臨床療效

討 論

哮喘是呼吸系統(tǒng)常見疾病之一，是一種由各種刺激導(dǎo)致氣道平滑肌收縮的慢性呼吸道疾病，其特點是氣道炎癥和支氣管高反應(yīng)性［5］。雖然目前針對哮喘有各種治療方法及治療藥物，如變應(yīng)原特異性免疫治療、抗IgE抗體、抗IL?5抗體及抗IL?13抗體等，但仍有3%～10%的哮喘患者不能得到有效控制［1］。支氣管熱成形術(shù)（BT）是一種近期用于治療嚴(yán)重哮喘的非藥物介入治療方法，旨在減少氣道平滑肌群，繼而減少氣流阻塞［6］。該技術(shù)的作用是使氣道平滑肌接受熱能消融作用，繼而減少氣道高反應(yīng)，從而改善哮喘的癥狀。BT已在美國和歐洲的一些患者中使用了幾年，被證明可改善患者的生活質(zhì)量和控制哮喘，并減少治療后5年內(nèi)病情惡化的機(jī)會［7］。

本研究顯示，BT后當(dāng)天及第二天在大部分患者的胸部X線上均可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)肺葉的急性短暫的肺異常，包括滲出、實變及肺不張，術(shù)后并發(fā)癥包括胸腔積液。第一、二次BT后患者最常出現(xiàn)的征象是相應(yīng)肺葉滲出（8/11）、實變（11/11），第三次BT后患者較多出現(xiàn)兩上肺滲出實變（9/11）。有學(xué)者［6，8］利用CT觀察BT后的急性放射學(xué)改變，發(fā)現(xiàn)靶支氣管腔部分或完全堵塞，支氣管旁可見實變影，實變影周圍見磨玻璃影，推測是溫度升高導(dǎo)致靶支氣管管壁細(xì)胞自溶和微血管出血，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥和水腫所致，且實變的程度與熱激活的次數(shù)有關(guān)。本組病例BT后發(fā)生肺葉不張較少，其中較多發(fā)生在左下肺（3/11）。發(fā)生肺葉不張很有可能是靶支氣管黏膜受損（支氣管水腫、炎癥、出血）并被分泌物、黏液堵塞所致［9］。本組病例肺不張僅見于左下肺及兩上肺BT后，而右下肺BT后未見肺不張發(fā)生，我們認(rèn)為，這可能與右下肺支氣管管腔較其他肺葉支氣管大，且損傷后的分泌物易于排出有關(guān)。有研究［4］發(fā)現(xiàn)，治療后支氣管黏膜蒼白和水腫現(xiàn)象均為短暫性的，很快就可觀察到黏膜上皮、黏液腺的再生并完全修復(fù)。本組病例的隨訪結(jié)果也顯示，治療后所觀察到的磨玻璃滲出影及實變、不張改變大部分都很快吸收、消失，因此支持相應(yīng)區(qū)域的肺野實變、不張是靶支氣管黏膜的一過性損傷、管腔狹窄及局部循環(huán)改變所致。此外，前述研究［6，8］還發(fā)現(xiàn)少部分患者非靶支氣管支配肺野也可見到肺實變影，而相應(yīng)氣道無異常改變，推測可能是靶支氣管損傷后的一些出血產(chǎn)物及黏液沿氣道流注至其他非靶支氣管所致。

BT比較常見的并發(fā)癥是胸腔積液，本組病例中出現(xiàn)胸腔積液的均發(fā)生在第一、二次BT后，其共同點是兩側(cè)手術(shù)的靶支氣管位于下肺，而第三次BT后均未有胸腔積液發(fā)生，這可能與下肺支氣管損傷滲出易滲透至胸腔有關(guān)。也有報道發(fā)現(xiàn)BT患者另一常見并發(fā)癥為氣胸，但本研究中未見，這可能和樣本量較小、不同術(shù)者的操作手法及患者個體狀況差異有關(guān)。

此外，我們通過隨訪4例BT后患者的胸部CT，觀察、分析胸部CT中空氣潴留的程度，支氣管壁增厚、黏液嵌塞的情況，發(fā)現(xiàn)僅有1例患者這些情況得到改變，其余3例未見明顯改善。但有研究［5］表明支氣管消融術(shù)后無論是肺總量、空氣潴留，還是支氣管壁增厚，均較術(shù)前有顯著改善。本研究結(jié)果與之前報道的差異可能是本組樣本量較小所致，需要將來增大樣本量進(jìn)行觀察。雖然胸部CT對BT后患者遠(yuǎn)期預(yù)后評估起不到關(guān)鍵作用，但是熱消融和纖維化造成的氣道損傷及其遠(yuǎn)期不良反應(yīng)（如是否會導(dǎo)致氣道壁的軟化及瘢痕狹窄等）和安全性仍值得繼續(xù)關(guān)注［10］。

本前瞻性研究存在一定的局限性。首先，在本次研究中，不能嚴(yán)格按照術(shù)后復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行放射學(xué)檢查；其次，對患者的遠(yuǎn)期隨訪觀察也缺少相應(yīng)影像學(xué)資料。這就導(dǎo)致本次研究不能擁有更大的樣本容量和多中心數(shù)據(jù)，而缺乏這些數(shù)據(jù)使研究結(jié)論有所局限。

綜上，BT治療后急性一過性放射性異常的發(fā)生率較高，尤其是靶支氣管對應(yīng)肺葉的肺實變、滲出、不張，但這些改變能在短時間內(nèi)基本吸收、消失，或者通過相應(yīng)治療后得到完全改善。BT后常規(guī)進(jìn)行放射學(xué)檢查（DR或CT）十分必要，有利于臨床及時觀察患者動態(tài)變化。