劉朋松 ，李麗萍 ，劉連香 ，王久玉 ，李剛 ，邊媛媛

1.保定市中醫(yī)院糖尿病神經(jīng)病變科，河北保定 071000；2.保定市中醫(yī)院糖尿病腎病科，河北保定 071000；3.保定市中醫(yī)院糖尿病綜合科，河北保定 071000

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)，2030 年之前糖尿病將成為全球第七大死亡原因。 作為人口老齡化嚴(yán)重的發(fā)展中國家，我國糖尿病的發(fā)病情況更加令人擔(dān)憂。 在各型糖尿病中糖尿病便秘都是最常見的并發(fā)癥之一[1]。糖尿病便秘增加糖尿病患者血糖控制的難度， 加重神經(jīng)、血管、眼病、腎病等并發(fā)癥。 長期便秘的老年人更容易誘發(fā)腦出血、肛裂、直腸癌、急性冠脈綜合征[2]。 目前發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療上無特效藥物，重度便秘需采用灌腸法、徒手掏便法排便，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3]。

糖尿病性便秘屬于中醫(yī)“消渴”、“脾癉”、“便秘”范疇。 中醫(yī)對糖尿病便秘的認(rèn)識由來已久，病因、病機、辨證論治、未病先防等各方面的論述均有建樹。 不同醫(yī)家根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗進(jìn)行辯證論治， 不論是中藥湯劑治療、中成藥治療，還是穴位貼敷、針刺、艾灸、耳穴等中醫(yī)特色療法，均取得了滿意的療效。

1 中藥口服治療

中醫(yī)治療糖尿病便秘， 應(yīng)在遵循辯證論治這一中醫(yī)基本規(guī)律的基礎(chǔ)之上，結(jié)合消渴病病因病機，重點著眼于“便秘”的治療，以最終收獲標(biāo)本兼治之效。 明代張景岳[4]對便秘之性質(zhì)做了歸納：“大便秘結(jié)一證，在古方書有虛秘、風(fēng)秘、氣秘、寒秘、濕秘等，而李東垣又有燥熱、風(fēng)燥、陽結(jié)、陰結(jié)之說。 ”立名過于繁瑣、且均無確鑿證據(jù)。 “不得其要而徒滋疑惑，不為臨證之害也。 ”總結(jié)提出：“此證之當(dāng)辯者惟二，則曰陽結(jié)、陰結(jié)而盡之矣”。并進(jìn)一步解釋：“有火者便是陽結(jié)， 無火者便是陰結(jié)”。糖尿病便秘的治療，也存在辯證分型不統(tǒng)一的情況。 其所見證型雖繁多，均可遵循張景岳學(xué)術(shù)思想，劃分為陽結(jié)型、陰結(jié)型來進(jìn)行歸類。 正如《傳忠錄》所載：“醫(yī)道雖繁，一言以蔽之，陰陽而已”。 以此來指導(dǎo)臨床治療，可達(dá)到以簡馭繁的目的。

1.1 糖尿病便秘之陽結(jié)型論治

陽結(jié)者，外邪入侵，陽明熱結(jié)雖甚，而正氣不虛。 四診合參，明確陽結(jié)診斷后，針對有余邪火當(dāng)攻伐決斷，同時堅守攻邪不傷正的原則。 尹社省等[5]運用茵陳梔子大黃湯加減治療門診糖尿病便秘患者47 例。 3 周治療周期結(jié)束后，患者便秘癥狀顯著改善，Cleveland 評分降低。 方中茵陳苦寒清熱、梔子瀉火除煩，大黃攻積、祛瘀、通便，枳實破氣導(dǎo)滯，服用中藥過程中未出現(xiàn)明顯副作用。 李娜等[6]運用加味小承氣湯治療糖尿病實熱便秘患者30 例。經(jīng)過15 d 的治療后，患者從排便時間、時間間隔、排便方式、大便性狀四方面的癥狀評分均取得明顯改善。 中藥治療組有效率為90%，遠(yuǎn)高于莫沙必利對照組66.67%的有效率。 其所用加味小承氣減少君藥大黃用量，避免耗氣傷陰。 臣以枳實破氣消積，佐以厚樸下氣除滿。組方還包括檳榔、萊菔子、火麻仁。全方攻邪不傷正，共奏通腑瀉熱之功。

1.2 糖尿病便秘之陰結(jié)型論治

陰結(jié)者，正氣不足，病位主要在脾腎，病機多變，可同時出現(xiàn)五臟功能失調(diào)，治療上當(dāng)以滋補為基本原則，不可急于攻下。 腎虛者當(dāng)補腎益精為主，脾虛者當(dāng)補氣健脾為要，血虛生燥者當(dāng)重用滋陰養(yǎng)血之品，再佐以適量潤腸、緩下之劑，方可藥到病除。 呂珀菱[7]認(rèn)為糖尿病便秘病機主要在于腎精虧乏、瘀血內(nèi)阻、津虧腸燥、氣陰兩傷。治則采用益氣、滋陰、溫陽為主。在其臨床實驗中， 治療組以大黃附子細(xì)辛湯為底方加減治療糖尿病便秘患者35 例，治愈5 例，顯效及有效病例共22 例，總有效率超過70%。 沈藝[8]通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗， 發(fā)現(xiàn)糖尿病便秘患者大多處于氣陰兩虛的病理狀態(tài)。 其運用加味增液湯口服14 d 治療糖尿病便秘患者21 例。 實驗組患者排便間隔積分、排便難度積分、排便速度積分、糞便性狀積分等指標(biāo)均好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá)85.7%。 加味增液湯在增液湯基礎(chǔ)之上加入當(dāng)歸、火麻仁、桃仁、黃芪及白術(shù)等。 諸藥共奏益氣養(yǎng)陰、潤腸通便之功。 候浩強[9]在其臨床試驗中，運用加味濟川煎治療糖尿病便秘療效顯著。 將60 例糖尿病便秘患者隨機分為觀察組、對照組各30 例，在相同的一般治療基礎(chǔ)之上，觀察組給予加味濟川煎，對照組予便通膠囊。 最終，觀察組治愈10 例，有效18 例，無效2 例，總有效率93.3%，高于對照組的80%。 作者在濟川煎方中加入生白術(shù)、生山藥，增強補氣健脾之功，寓通于補之中。 諸藥合用可溫腎健脾、潤腸通便。張禮玉[10]認(rèn)為，糖尿病便秘關(guān)鍵病機在于陰虧精少，胃腸燥熱。 在其臨床實驗中運用黃枳膠囊治療糖尿病便秘患者30 例，取得了滿意的療效。 黃枳膠囊主要成分為肉蓯蓉、大黃、厚樸、枳實、白芍、瓜蔞、火麻仁，全方可達(dá)到滋陰清熱、活血化瘀通便的治療目的。 經(jīng)過1 月的治療后發(fā)現(xiàn)，黃枳膠囊可以提高患者血漿 P 物質(zhì)（SP）水平、降低生長抑素（SS）水平，便秘中醫(yī)癥狀積分明顯下降。 同時黃枳膠囊還具有降低血糖、改善胰島素抵抗的作用。

2 中醫(yī)適宜技術(shù)治療

2.1 中藥穴位貼敷治療

近年來穴位貼敷治療受到越來越多的關(guān)注。 將敷貼直接作用于機體表面穴位，藥物經(jīng)毛孔入腠理，隨經(jīng)絡(luò)循行，交通表里，直達(dá)臟腑，使藥效得到更好的發(fā)揮。傅玲玲等[11]將等量的生大黃、蘆薈、厚樸、石菖蒲研磨制成散劑，每5 g 用麻油調(diào)和為藥餅，行穴位貼敷治療糖尿病便秘實證。 可降低患者便秘嚴(yán)重程度評分、縮短首次排便時間、提高生活質(zhì)量評分，療效顯著。

2.2 針刺治療

針刺治療是中醫(yī)學(xué)重要組成部分，適應(yīng)癥多，臨床操作經(jīng)濟便捷，療效確切，已在全世界得到了廣泛的普及。 白維華[12]取穴雙側(cè)大樞、雙側(cè)上巨虛及氣海等穴位行針刺治療糖尿病便秘患者20 例，并將針灸針連接電針治療儀。 以條暢氣機、通腑排便為治則，可提高神經(jīng)興奮性、增強消化道平滑肌收縮、恢復(fù)腸道傳導(dǎo)功能。經(jīng)過 2 周的治療，治愈 5 例，顯效 11 例，好轉(zhuǎn) 4 例，達(dá)到100%的有效率。

2.3 艾灸治療

以艾絨為主要材料制作艾柱或者艾條， 運用灸法刺激局部穴位，可達(dá)到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的功效。 黃六妹等[13]觀察60 例糖尿病便秘患者。 對照組30 例給予控制血糖、合理飲食及大黃蘇打片口服。 治療組在此基礎(chǔ)之上，聯(lián)合艾條灸神闕穴。 采用溫和灸、回旋灸方法。經(jīng)過7 天1 療程的治療后，治療組最終顯效15 例，有效12 例，無效3 例，總有效率達(dá)90%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組。

2.4 耳穴治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳部刺激點與機體各個臟腑經(jīng)絡(luò)有著密切聯(lián)系，是調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能的絕佳切入點。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[14]，通過刺激耳穴，可增強機體免疫、提高神經(jīng)興奮性、調(diào)節(jié)激素分泌，達(dá)到治療效果。劉穎[15]在其臨床實驗中，運用王不留行籽刺激包括大腸、肺、脾、胃、腎在內(nèi)的耳穴。 治療85 例糖尿病便秘患者，通便效果明顯，總有效率達(dá)94.82%。 同時能夠明顯改善頭暈、乏力、腹脹、納呆、口干、尿頻、心煩急躁等伴隨癥狀。 治療過程中患者依從性良好，且無不良反應(yīng)事件發(fā)生。

3 總結(jié)

《素問》有云：“脾癉……肥美之所發(fā)也……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。 肥胖糖尿病的發(fā)病過程更接近中醫(yī)對“脾癉”的描述。 “消渴”病名首見于《素問》中：“有病口甘者，病名為何……故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。 其病因包括先天稟賦不足加以外感邪毒、情志失調(diào)、飲食勞倦或藥石所傷等多個方面。 施今墨先生認(rèn)為雖然自古以來，消渴病根據(jù)癥狀不同分為三消，但標(biāo)雖有三，其本為一也。 根本病機為火炎于上，陰虧于下，水火不相既濟而發(fā)病[16]。其病程進(jìn)展可概括為郁、熱、虛、損四個階段[17]。 祖國醫(yī)學(xué)對便秘的認(rèn)識可謂源遠(yuǎn)流長。 最早源于《內(nèi)經(jīng)》，如“后不利”、“大便難”、“閉”、“大便不利” 等描述， 便是從癥狀論述其名。 張仲景在《傷寒論》中稱便秘為“陽結(jié)”、“陰結(jié)”、“不更衣”、“脾約”、“閉”等。 巢元方的《諸病源候論》一書，第一次將“秘澀”作為獨立的病候來診治。 朱丹溪主張以“燥結(jié)”命名，是以闡述病因。 而明確地提出“便秘”之名稱，首見于沈金整的《雜病源流犀燭》[18]。 便秘病機總屬大腸傳導(dǎo)功能失常，與少陰腎的關(guān)系尤為密切。

糖尿病便秘是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的命名， 中醫(yī)古籍對其并無直接記載。 然而歷代醫(yī)家早已發(fā)覺消渴與便秘之間存在密切的關(guān)聯(lián)。 《證治準(zhǔn)繩消渴卷》有云“三消小便既多，大便必秘”。 提出消渴小便頻多，可致津液虧損而引發(fā)便秘。張仲景《金匱要略》中提到“消谷引食,大便必堅……。 ”而更有“渴利之家，大便亦難”之論述出自《諸病源候論大便難候》[19]。消渴病日久可引出諸多變證，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所述并發(fā)癥，便秘便是其中之一。

便秘可發(fā)生在消渴病疾病發(fā)展的整個過程，即郁、熱、虛、損四個階段均可發(fā)病。 氣、血、痰、火、濕、食六郁相兼為病一般發(fā)生在消渴病初期階段。 郁久化熱，夾濕結(jié)痰，可累及胃、腸、肝、肺等臟腑。 發(fā)生在郁、熱階段的糖尿病便秘可歸屬于陽結(jié)型。 消渴病日久，燥熱損傷陰血，壯火耗傷元氣，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)氣血陰陽俱虛，疾病進(jìn)入虛、損階段，病變臟腑累及脾、腎。 該時期出現(xiàn)的糖尿病便秘當(dāng)屬陰結(jié)型范疇。 消渴病雖以郁、熱病機起病，但實證狀態(tài)持續(xù)時間較為短暫，縱觀全程，仍以虛、損為主要病程階段。 糖尿病便秘的論治也以陰結(jié)型為主。 襲麟[20]查閱近20 年糖尿病便秘相關(guān)文獻(xiàn)共計183篇，搜集辯證分型共13 種，累積出現(xiàn)200 次。 可歸屬為陽結(jié)者共兩種，胃腸熾熱型出現(xiàn)3 次、濕熱中阻型出現(xiàn)2 次，二者共占比2.5%，余均屬陰結(jié)范疇。出現(xiàn)頻率前5位依次為氣陰兩虛證、陰虛燥熱證、陰虛證、陽虛證、氣虛證， 分別出現(xiàn) 60 次、39 次、24 次、19 次、14 次，氣陰兩虛型占比達(dá)30%， 陰虛燥熱型次之， 所占比例為19.5%。 足以說明陰結(jié)型在糖尿病便秘中的主導(dǎo)地位。

正如《景岳全書》所述：“陽結(jié)者邪有余，宜攻宜瀉也。 陰結(jié)者正不足，宜補宜滋也”。 陰結(jié)治療過程中，需在滋補的同時，配伍緩下之劑，遵循攻補兼施的治療法則[21]。糖尿病便秘之陽結(jié)型多見于糖尿病早、中期，治療當(dāng)以清熱瀉下、行氣導(dǎo)滯為主，但應(yīng)注意當(dāng)中病即止，不可久服，以防正氣受損。 陰結(jié)型糖尿病便秘多見于糖尿病中、晚期，當(dāng)先辨氣虛、陰虛、陽虛之不同，也可出現(xiàn)兩者兼而有之的證型。 單純虛證少見，常伴有腑實絡(luò)滯，呈虛實兼夾之證。 治療當(dāng)補瀉并用，重在補益，補氣、滋陰、溫陽的同時，佐以緩下、潤下、活血之品，臨床組方選藥當(dāng)遵循三焦同治的原則。 中醫(yī)藥治療糖尿病便秘方法多、見效快、效果佳、副作用小[22]，應(yīng)充分發(fā)揮明顯的自身優(yōu)勢，造福廣大患者。