孫美婷（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院，天津300480）

支原體是一類缺乏細胞壁、呈高度多形性、能通過濾菌器的原核細胞微型生物，主要通過飛沫傳播，是5～15 歲兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原，并且每3~8 年會發(fā)生一次社區(qū)性支原體肺炎流行［1，2］。 肺炎支原體肺炎患者多伴隨頭痛、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，嚴重者可引發(fā)多系統(tǒng)、多器官的肺外并發(fā)癥，危及患者生命安全。近年來，支原體肺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其冬春季發(fā)病率極高，其中難治性肺炎支原體肺炎發(fā)生率也隨之增加，因此臨床對肺炎支原體肺炎的診療也越來越重視［3］。 但迄今為止肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制尚未完全清楚，為了了解其發(fā)病機理，為后期治療與預防提供理論依據(jù)。 本文就肺炎支原體發(fā)病機制、診斷、治療的研究進行綜述。

1 肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制

1.1 肺炎支原體對宿主細胞的直接接觸損害 肺炎支原體是感染呼吸系統(tǒng)的病原體，動物模型、體外細胞培養(yǎng)等研究顯示［4，5］，肺炎支原體在進入呼吸道后，會附著于呼吸道上皮細胞，其吸附作用可破壞呼吸道黏膜上皮的完整性，是支原體致病的前提條件。肺炎支原體細胞膜表面的黏附蛋白種類較多，不僅具有抗原性，還可變異，以保證其與宿主細胞的緊密聯(lián)系，且不會被黏液纖毛系統(tǒng)清除。肺炎支原體與上皮細胞相結合可在附著處釋放多種細胞毒素，破壞氣道黏膜的完整性。 并且通過黏附作用還能消耗上皮細胞的營養(yǎng)物質，影響細胞的新陳代謝。同時肺炎支原體合成的過氧化氫、超氧化物基團堆積于宿主細胞內(nèi)，將成為重要的致病因素，可抑制呼吸道上皮的纖毛運動，使上皮細胞線粒體腫脹，最終致宿主細胞溶解死亡［6］。

1.2 肺炎支原體感染引起的免疫損傷

1.2.1 體液免疫損傷 肺炎支原體感染后，機體會產(chǎn)生免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白G（IgG）等特異抗體，這是機體清除支原體的重要方式之一。 IgM 出現(xiàn)在機體感染肺炎支原體1 周后，3 周左右到達最高濃度后逐漸降低，可持續(xù)出現(xiàn)2~4 個月。 IgG 出現(xiàn)在機體感染肺炎支原體20 天后，其滴度在1:16 以上認為有臨床意義，且病情越重，IgG 陽性率越高。先天性低丙種球蛋白血癥者較健康者更易感染肺炎支原體，并引發(fā)腎炎、關節(jié)疼痛等，表明完整體液免疫對預防肺炎支原體感染的重要性［7］。 肺炎支原體感染后會誘導呼吸道黏膜表面產(chǎn)生特異性MP-IgE，誘導5-羥色胺、組胺等炎性介質產(chǎn)生，進而激活B 淋巴細胞活化增殖,產(chǎn)生抗體，以促進康復，但B 淋巴細胞與特異性抗體的清除能力有限，一旦機體正常體液免疫反應出現(xiàn)異常增強，也會引起反復感染造成相應組織的病理損害，導致疾病發(fā)生。 朱湘蕓［8］通過動物試驗發(fā)現(xiàn)，較正常小鼠，缺乏B 淋巴細胞的小鼠在感染肺炎支原體后上皮細胞、 血管增值更明顯的減少， 其表明B 淋巴細胞及B1 淋巴細胞介導的體液免疫與肺炎支原體感染密切相關。 同時魏文峰［9］研究顯示將肺炎支原體免疫血清注射在B 淋巴細胞缺乏的小鼠體內(nèi)，也會導致小鼠出現(xiàn)病理性氣道內(nèi)壁血管增生。 表明氣道表面的免疫復合物也是導致肺炎支原體慢性炎癥的原因之一。 人體在感染肺炎支原體后，會刺激B 淋巴細胞釋放IgM、IgG，但宿主細胞膜與肺炎支原體的細胞膜糖抗原具有共同的抗原成分，進而可出現(xiàn)交叉反應與自身抗體，形成免疫復合物，引起靶器官病變，導致組織或器官出現(xiàn)各種病變，并出 現(xiàn)相應的臨床癥狀。 肺炎支原體感染后導致大量補體消耗，黎素清［10］研究發(fā)現(xiàn)，支原體肺炎患者的IgM、IgG 水平明顯高于健康患者。 所以體液免疫是導致肺炎支原體致病的重要原因。

1.2.2 細胞免疫損傷 細胞免疫主要與T 細胞有關，在機體感染肺炎支原體后，T 細胞將起到重要作用，鄧世群［11］在動物研究中發(fā)現(xiàn)較正常動物，切除胸腺后的細胞免疫抑制動物在感染肺炎支原體后肺組織損傷程度更小。感染初期病理研究發(fā)現(xiàn)，其機體中動脈、細支氣管周圍出現(xiàn)CD4+T 淋巴細胞浸潤現(xiàn)象，表明在感染肺炎支原體后會出現(xiàn)類似自身免疫反應的以淋巴細胞為優(yōu)勢的免疫反應。

T 淋巴細胞表面標記物與不同生物學功能不同，可分為CD8+T 淋巴細胞、CD4+T 淋巴細胞等多個亞群。 CD8+T 淋巴細胞可直接殺傷靶抗原，而CD4+T淋巴細胞可調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡中其他細胞的生物學活性，以控制免疫反應的啟動、強弱等，兩者均是重要的T 淋巴細胞。在機體健康的情況下，其水平保持動態(tài)平衡，共同調(diào)節(jié)免疫應答與自穩(wěn)。在病理因素的作用下可導致 CD4+/CD8+失衡，進而致病。 郭飛波［12］研究顯示較健康患者，肺炎支原體肺炎患者CD4+明顯上升，CD8+明顯下降，并且病情越嚴重，其失衡情況越嚴重。肺炎支原體肺炎患兒可損害細胞免疫功能，導致其出現(xiàn)紊亂，表明肺炎支原體的蛋白抗體可能是細胞免疫啟動因素，而T 淋巴細胞又在肺炎支原體肺炎中起著重要作用。

2 肺炎支原體肺炎的診斷

肺炎支原體肺炎可參考以下診斷標準：（1）對患者的咽拭子、血清進行間接免疫熒光法及酶聯(lián)免疫吸附試驗等病原學的檢查，檢測結果顯示支原體陽性［13］。 （2）影像學檢查 CT 和 X 線所見遠較體征為顯著，出現(xiàn)支氣管充氣癥等炎癥表現(xiàn)。 （3）血清凝集素（屬 IgM 型）大多滴度上升至 1：32 或更高，病情越重陽性率越高。 （4）其臨床癥狀為持續(xù)咳嗽，并伴隨食欲減退、咽痛、胸骨下疼痛、發(fā)熱、頭痛等。

血清學診斷及PCR 技術仍是目前較常使用的早期肺炎支原體感染的診斷方法，需要通過實驗室技術對某些指標檢查以達到動態(tài)監(jiān)測的目的，其中細胞免疫在支原體肺炎中發(fā)揮著重要作用，一氧化氮、腫瘤壞死因子 IL-2、sIL-2R、IL-6、IL-8、IL-5 等因子在肺炎支原體感染后改變明顯，并且病情越嚴重其水平改變越明顯［14］。

3 肺炎支原體的治療

肺炎支原體對抑制微生物蛋白質合成的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素較為敏感，因此大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是目前治療肺炎支原體感染的一線用藥。 其中常用的治療方案有阿奇霉索、紅霉素序貫療法，即口服阿奇霉索3d，靜滴紅霉素3～7d，每個療程7d，根據(jù)患者的情況進行療程控制。 林莉等［15］研究可發(fā)現(xiàn)該治療方法效果良好，且不良反應少，患者治療依從性好。 對于病情較重，伴隨全身炎癥綜合征的患者，臨床在大環(huán)內(nèi)脂類抗生素治療基礎上還會與大劑量丙種球蛋白或短程激素聯(lián)用，以阻止疾病進展，預防發(fā)生器官功能障礙綜合征。近年來，大量研究發(fā)現(xiàn)了對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的肺炎支原體，增加了肺炎支原體的治療難度。 當出現(xiàn)耐藥支原體感染可考慮加用多西環(huán)素等，拓寬抗菌譜，以期達到廣譜抗菌作用。 除此之外，也可以聯(lián)合中醫(yī)中藥、免疫治療、支氣管肺泡灌洗治療等［16］。

綜上所述，肺炎支原體感染對患者呼吸道、臟器系統(tǒng)均有損害，本文雖對肺炎支原體的發(fā)病機制，診療研究進行闡述，但肺炎支原體感染機制與治療中仍有問題尚未完全解決，需進一步研究，提高診療率，降低患者死亡率。