王 敏，李旭東 介評(píng)

(1.西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710100；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(overactive bladder，OAB)是臨床經(jīng)常遇到的問(wèn)題，10.8%的男性會(huì)出現(xiàn)OAB，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大。OAB可分為神經(jīng)源性O(shè)AB(neurogenic OAB )和特發(fā)性O(shè)AB(idiopathic OAB，iOAB)。

OAB患者的治療首選行為治療和口服藥物治療，如果療效不佳，可選擇二線方案，如膀胱內(nèi)肉毒毒素-A注射(onabotulinumtoxin-A, BTX)、經(jīng)皮脛神經(jīng)刺激或骶神經(jīng)調(diào)節(jié)。

BTX是由革蘭氏陽(yáng)性肉毒梭菌產(chǎn)生神經(jīng)毒素，它作用在神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜阻止乙酰膽堿釋放，從而有效阻止OAB發(fā)生。BTX作用持續(xù)時(shí)間一般為6個(gè)月。重復(fù)注射對(duì)女性難治性O(shè)AB證實(shí)有效。

男性的OAB癥狀往往合并梗阻，即便梗阻解除，很多患者仍然存在OAB癥狀， BTX對(duì)該類患者是否有效，目前研究不多。

BELS等回顧性對(duì)比了前列腺術(shù)后OAB與單純OAB膀胱內(nèi)注射BTX的臨床效果[BELS J, DE VRIES P, DE BEIJ J, et al. Long-term follow-up of intravesical onabotulinum toxin-a injections in male patients with idiopathic overactive bladder:Comparing surgery-nave patients and patients after prostate surgery.Eur Urol Focus, 2020, 9:S2405-4569(20)30257-1.]，結(jié)果表明，膀胱內(nèi)BTX注射治療前列腺術(shù)后OAB的導(dǎo)尿率低于未經(jīng)前列腺手術(shù)的患者。

1 方 法

該研究為單中心回顧性隊(duì)列研究，收集了荷蘭一家非大學(xué)附屬醫(yī)院477例接受BTX膀胱內(nèi)注射患者的資料。為提高研究人群的一致性，研究排除了所有323例女性患者以及34例神經(jīng)源性O(shè)AB男性患者。

在BTX治療之前，教會(huì)患者如何進(jìn)行清潔間歇自導(dǎo)尿(clean intermittent self-catheterisation, CISC)。當(dāng)患者殘余尿量>150 mL者建議行CISC。20例患者(17%)在第一次注射BTX時(shí)已有CISC病史。大多數(shù)患者(82%)接受了尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估。所有操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿科醫(yī)生在門診完成，采用全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，在BTX治療前行尿液分析。BTX給藥劑量為100～300 U，質(zhì)量濃度為10 U/mL。

在隨訪期間，對(duì)治療效果以及不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估?；颊咴谧詈笠淮坞S訪仍積極參與或在最后一次隨訪時(shí)注射效果仍然被定義為治療有效。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

計(jì)算患者基線和測(cè)量參數(shù)的平均值及其標(biāo)準(zhǔn)差、中位數(shù)。采用Kruskal-Wallis或非參數(shù)中位數(shù)檢驗(yàn)對(duì)三個(gè)或更多測(cè)量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。使用Fisher精確檢驗(yàn)或Pearson卡方檢驗(yàn)比較變量測(cè)試。使用SPSS 25進(jìn)行所有統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié) 果

3.1 患者特征共有120例男性患者注射了207支BTX，第一次注射平均年齡為72歲，分為三個(gè)亞組：56例無(wú)既往前列腺手術(shù)史，40例行經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(transurethral resection of the prostate，TURP)，24例行前列腺癌根治術(shù)。

BTX治療前，107例患者排尿日記平均膀胱容量213 mL，三組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.084)。98例患者術(shù)前接受了尿動(dòng)力學(xué)檢查，其中48例患者為無(wú)手術(shù)史組，27例TURP組，23例為RP組。

BTX治療后，TURP組的40例患者中，2例顯示出異常膀胱出口梗阻；24例前列腺癌根治術(shù)組中，6例患者出現(xiàn)膀胱出口梗阻；未手術(shù)組56例患者中，23例出現(xiàn)膀胱出口梗阻，三組對(duì)比差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)(P=0.01)；注射治療術(shù)后平均最大值膀胱容量為225 mL，三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.256)。

3.2 男性O(shè)AB患者的BTX治療結(jié)果120例患者中位隨訪時(shí)間為23個(gè)月，21例(17.5%)BTX治療后尿路感染，40例患者(33.3%)在隨訪期間需要CISC，20例患者在BTX治療開(kāi)始前已經(jīng)進(jìn)行了CISC，無(wú)其他不良事件發(fā)生。

最后一次隨訪時(shí)，35例患者(29.2%)仍在接受BTX治療，該組的注射次數(shù)為1～11次，中位數(shù)為2(1～3)次。停止治療組的中位注射次數(shù)為1(1～1)次。所有患者的中位注射間隔時(shí)間為11.5個(gè)月(9～21個(gè)月)。

85例患者在治療隨訪期停止治療，其中54例(63.5%)主要原因?yàn)榀熜Р蛔慊驘o(wú)效，3例(3.5%)因出現(xiàn)尿潴留或需要CISC不愿接受進(jìn)一步治療，28例患者(32.9%)在BTX治療后癥狀改善，不需要繼續(xù)注射。

3.3 前列腺手術(shù)后的BTX治療研究中，有前列腺手術(shù)史(包括TURP和前列腺癌根治性切除術(shù))與未接受前列腺手術(shù)的患者，殘余尿量和CISC發(fā)生率有顯著性差異，未行前列腺手術(shù)尿潴留發(fā)生率較高。未經(jīng)前列腺手術(shù)者28.6%需要CISC，TURP亞組為7.5%，根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy，RP)組為4.2%。

4 結(jié) 論

這項(xiàng)回顧性研究的數(shù)據(jù)顯示：膀胱內(nèi)注射BTX治療男性O(shè)AB是一種有效的方式，CISC主要發(fā)生在沒(méi)有前列腺手術(shù)的老年患者中。

點(diǎn)評(píng)：下尿路癥狀隨著年齡的增長(zhǎng)逐漸加重，50歲以上的男性，下尿路癥狀已經(jīng)成為一種常見(jiàn)疾病。本研究描述了前列腺手術(shù)后膀胱過(guò)度活動(dòng)注射BTX的臨床安全性及有效性。結(jié)果表明，膀胱內(nèi)注射肉毒毒素對(duì)前列腺術(shù)后膀胱過(guò)度活動(dòng)具有明顯的有效性，這對(duì)于行為治療和藥物治療無(wú)效的患者將是一種新的選擇。但同時(shí)該研究也顯示，對(duì)于未行前列腺手術(shù)的男性患者，特別是老年患者，行膀胱內(nèi)肉毒毒素注射導(dǎo)致尿潴留概率較大，在治療前需向患者進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明，并進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿的培訓(xùn)。總體而言，關(guān)于肉毒毒素對(duì)于男性非神經(jīng)源性O(shè)AB研究較少，其有效性及安全性仍需進(jìn)一步探討，特別是大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。