陳新山

尸體解剖(以下簡稱尸解)對查明死亡原因(以下簡稱死因)及有關(guān)問題、提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)科學(xué)水平具有十分重要的意義[1-3]。近年來，我國醫(yī)院的病理科和醫(yī)學(xué)院校病理學(xué)系的尸解率較低，有的單位甚至多年從未做過尸解，僅有一些病例因發(fā)生醫(yī)療糾紛等原因需做醫(yī)療損害司法鑒定，或因調(diào)處、審判案例需要時才在某些醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系(室)進(jìn)行病理解剖[4-5]；同時病理解剖報告文書的質(zhì)量也存在一些不足，不能滿足委托單位查明死因及相關(guān)問題和調(diào)處或?qū)徟嗅t(yī)療糾紛案例的需要。病理解剖報告書的質(zhì)量差，也從一個側(cè)面反映病理解剖的質(zhì)量問題。筆者對我國近3年來16份病理解剖報告書的分析，結(jié)合自己的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和體會，探討病理解剖報告書存在的質(zhì)量問題，并提出一些改進(jìn)建議，供大家參考。

1 材料與方法

收集2014～2017年華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室和北京明正司法鑒定中心的法醫(yī)學(xué)司法鑒定案例中16份病理解剖報告書進(jìn)行回顧性分析，主要從報告書和病理學(xué)專業(yè)兩個方面進(jìn)行分析。其中報告書格式僅指病理解剖報告書中宏觀的一級結(jié)構(gòu)，而不包括其后的二級欄目。16份病理解剖報告書均為醫(yī)院的病理科和醫(yī)學(xué)院校的病理學(xué)系或教研室進(jìn)行病理解剖后發(fā)出的病理解剖報告書，而非我國另一類司法鑒定意義上的法醫(yī)病理解剖的司法鑒定意見書。

2 結(jié)果

2.1 性別年齡16例中男性9例，女性7例；年齡0～67歲，其中<1歲者7例、20～29歲者2例、50～59歲者5例、>60歲者2例。

2.2 病理解剖報告書的單位及地區(qū)分布16份病理解剖報告書分布在全國6個省、市、自治區(qū)，其中北京市6例、河北省4例、黑龍江省3例，山東、福建和新疆各1例；單位是醫(yī)院病理科10例，醫(yī)學(xué)院校的病理學(xué)系6例。

2.3 委托單位及做病理解剖的原因和目的16份病理解剖報告委托單位：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局8例、醫(yī)院6例、醫(yī)調(diào)委1例、家屬和醫(yī)院共同委托1例。送病理解剖的原因和目的均因患者在醫(yī)院死亡后發(fā)生了醫(yī)療糾紛，需要進(jìn)行尸解查明死因。

2.4 病理解剖報告書的格式病理解剖報告書除打印、排版及文字方面的問題外，報告書的格式亦各式各樣。

2.4.1病理解剖報告書的名稱 本組資料的病理解剖報告書的名稱既不統(tǒng)一，也不規(guī)范，16份共有8個不同的名稱，其中一家醫(yī)院病理科發(fā)出2個不同名稱的病理解剖報告；包括尸檢報告、尸檢報告單、尸解報告書、尸檢病理鑒定報告、尸解病理鑒定報告書、尸檢病理學(xué)診斷報告書、某某尸解病理報告和病理檢查報告單等。

2.4.2基本格式 僅從宏觀的一級標(biāo)題分析，大部分病理報告無死者的基本情況、死亡發(fā)生經(jīng)過(或稱案情)和臨床病歷資料摘要，無固定的分析說明和鑒定結(jié)論(或鑒定意見)。尸解記錄的體例均是眼觀與鏡檢分開描述和記錄，無兩者合并的格式。有2份的格式尤其特殊，其中有1份名為“尸檢報告”的一級欄目的格式，除前面的死者信息、委托單位和尸檢日期等內(nèi)容外，分病理解剖診斷、尸解記錄和鏡檢三部分，既無分析或討論，也無尸檢結(jié)論(或尸檢意見)，更無任何圖片，且病理解剖診斷在前、解剖和鏡檢記錄在后。另一份標(biāo)為“病理檢查報告單”的格式，除前面的死者信息、送檢單位和報告日期(無死亡日期和解剖日期)外，僅分簡要案情和病理診斷兩部分；其中在病理診斷后再分尸體檢驗(yàn)及解剖、眼觀、鏡檢和結(jié)果四部分，無病理診斷欄目，既無分析或討論，亦無解剖結(jié)論或意見；其結(jié)果部分相當(dāng)于病理診斷但又非真正意義上的病理診斷。

2.5 病理診斷列有病理診斷的病理解剖報告書有13份，但大部分未達(dá)到完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的要求；其中病理診斷以結(jié)論或結(jié)果的形式出現(xiàn)者2例，病理診斷與病理描述混在一起(即診斷中有描述)1例。

2.6 死因結(jié)論和分析討論病理解剖報告書中死因(或結(jié)論)大致分為有死因和無死因兩種。其中有死因結(jié)論12例、占75%，無死因結(jié)論4例、占25%。但在有死因結(jié)論的12例中，筆者認(rèn)為死因結(jié)論明確無誤者僅5例，死因結(jié)論不明確者2例，將結(jié)論寫在死因分析中2例，有結(jié)論的文字標(biāo)題但實(shí)際上無真正意義的死因結(jié)論者2例，死因結(jié)論存疑者1例。

病理解剖報告書中有分析說明者6例，但均是以類似于分析說明的討論這種標(biāo)題的形式出現(xiàn)，而非真正意義上的分析說明；無分析說明者10例。

2.7 圖片病理學(xué)是形態(tài)學(xué)科，病理解剖報告書更應(yīng)圖文并茂，展示客觀證據(jù)[6]。病理解剖圖片應(yīng)包括尸解、大體標(biāo)本和鏡下圖片，且每張圖片除圖片本身外，還應(yīng)有圖號、圖題和圖注，鏡下圖片還須有染色類型和放大倍數(shù)。但本組16例中，5例無圖片；11例有圖片者僅有鏡下圖片無大體圖片3例，無編號、無染色名稱和放大倍數(shù)者5例，其中有2例僅有圖片而無任何文字說明或記錄、也無數(shù)字編號或符號。此外，圖片的質(zhì)量，如充分顯示病變、照片背景、清晰度和對比度等也存在不少問題。

2.8 病理解剖報告書中的簽名和蓋章病理解剖報告書必須有簽章。簽名包括打印署名和簽名。16例中無任何打印署名和簽名者1例，有1人署名和簽名者1例，有2人共同署名和簽名者8例(包括僅有打字的署名而無簽名的2例)，有3人及以上多人署名和簽名者5例。16例中僅1例無所屬單位蓋章(該例既無單位蓋章，亦無署名或簽名)，其余15例均蓋有單位公章。

3 討論

3.1 病理解剖報告書的格式雖然病理解剖報告書不一定要全國統(tǒng)一文書格式與要求[7]，但是作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的病理解剖報告書，也應(yīng)對其格式及內(nèi)容有一個大致的規(guī)定。目前我國尚未對病理解剖報告書的格式進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定。盡管有的病理解剖報告書標(biāo)注“本報告格式、內(nèi)容依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會臨床技術(shù)操作規(guī)范之規(guī)定”，但查閱該規(guī)范(病理學(xué)分冊)發(fā)現(xiàn)，除有“尸檢病理學(xué)診斷報告書及其簽發(fā)”的小標(biāo)題外，其內(nèi)容并無病理解剖報告書的格式要求，也未涉及病理解剖報告書的格式問題[8]。本組16份病理解剖報告書標(biāo)題和文書格式各種各樣，很不規(guī)范。16份病理解剖報告書僅文書名稱就有8個，其中有一個單位就有2個不同名稱的病理解剖報告書。其作為重要的文書在全國尚無統(tǒng)一的規(guī)范，有失作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的科學(xué)性；如果進(jìn)入司法訴訟將難以令人信服和被法庭采信。

3.2 基本信息問題因我國病理解剖報告書無基本情況和基本案情欄目，但作為一份具有科學(xué)證據(jù)作用的病理解剖報告書，至少要對一些最基本的信息有所交代或記錄。例如委托單位及項(xiàng)目、死者的性別和年齡、死亡的時間與地點(diǎn)，患者就醫(yī)或住院的診療經(jīng)過和重要的臨床資料等。然而，本組16份病理解剖報告書雖然均是患者在醫(yī)院死亡后委托相關(guān)單位進(jìn)行尸解，但大部分無臨床資料，有的無委托鑒定項(xiàng)目，有的不僅無病歷資料，甚至死者的姓名、年齡和死亡時間均沒有，僅寫“尸體一具”。如果一份病理解剖報告書連死者的年齡都沒有，豈能相信該報告的真實(shí)性和科學(xué)性？患者住院期間發(fā)生死亡，如果連基本的診療經(jīng)過和病歷資料都沒有，那如何了解其疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過和用作死因分析時參考？因此，病理解剖報告書不能忽視和漏掉一些基本信息資料。

3.3 解剖和病理檢查的記錄與描述尸解、大體標(biāo)本的病理檢驗(yàn)和病理切片的閱片記錄和描述是病理解剖報告書中最重要的信息和客觀資料[6]，必須全面、準(zhǔn)確、客觀、科學(xué)，也是解剖者、檢查人和閱片人的病理學(xué)基本功的真實(shí)體現(xiàn)。本組收集16份病理解剖報告書中不少病例的病理記錄和描述不全面、不準(zhǔn)確、不規(guī)范。例如大部分的尸解記錄和病理切片的病變記錄較少或過于簡單；有的無重要器官的重量和(或)大小，有的器官檢查無表面和(或)切面的記錄與描述；顱內(nèi)血腫不描述其具體部位和大小，心包腔內(nèi)的積血和凝血塊無量的記錄；寫肺泡腔內(nèi)見炎細(xì)胞“浸潤”而非“滲出”；“肝細(xì)胞完全自溶壞死”和“大部分胰腺細(xì)胞壞死(自溶)”，究竟是自溶還是壞死未描述清楚；“冠狀動脈病變”是哪一分支的什么病變，粥樣硬化斑塊狹窄程度未分清具體部位和病變級別；甚至有將心腔內(nèi)的死后凝血塊描述成“血栓”、將肝、腎和胰腺的自溶描述成“大片壞死”。本組有1例心重499 g，但左、右心室壁分別厚2.6 cm和1.2 cm，明顯出錯；分析其很可能是將左、右心室壁心外膜的脂肪組織或(和)心內(nèi)膜面的肉柱等也測量在內(nèi)，而非僅測量心肌層的厚度。更不用說，尸解報告中無腦垂體、扁桃體、甲狀腺、腎上腺、胰腺、胃腸、主動脈和泌尿生殖系統(tǒng)等應(yīng)該進(jìn)行檢查記錄和描述的器官組織了。

3.4 病理診斷病理診斷是病理解剖報告書中的精華，也應(yīng)是病理醫(yī)師的特長。但本組16份病理解剖報告書中大部分病理診斷不完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。存在的主要問題是：(1)無“病理診斷”標(biāo)題：16例中有2例無病理診斷，而是以結(jié)論或結(jié)果的形式出現(xiàn)；(2)病理診斷不完整：一個尸解僅有2條病理診斷；有例尸解有6個診斷，其中肝膽占4個，而無重要器官，如心和肺的病理診斷；(3)病理診斷不準(zhǔn)確、規(guī)范：如“心包炎癥反應(yīng)”“肺間質(zhì)炎癥反應(yīng)”“雙肺支氣管黏膜慢性炎癥”“急性壞死性脾炎”“脾臟充(淤)血”等；(4)診斷與描述混用：病理診斷中有非病理診斷的內(nèi)容或包含有病理描述性文字，如“肺淤血、肺泡腔出血伴有多數(shù)散在的心衰細(xì)胞”“腎小球形態(tài)結(jié)構(gòu)未見明顯異?！薄皟煞螐V泛血管擴(kuò)張淤血，大部分肺組織呈已呼吸狀態(tài)”；還有“冠狀動脈及其分支輕度硬化”應(yīng)具體診斷是哪一(幾)支、什么程度的狹窄病變，“多器官淤血、水腫”應(yīng)有輕重之分，“雙肺廣泛性小葉性肺炎”實(shí)際上可能是“融合性支氣管肺炎”等；(5)診斷與描述不一致，如診斷為血栓形成，但描述的是管腔內(nèi)淤血；(6)病理診斷次序欠妥，病理診斷應(yīng)有一定的邏輯順序，既不能前后顛倒也不能相互交叉或穿插，一般應(yīng)將與死因相關(guān)的重要病理診斷放在最前面，然后才是其它診斷等；(7)漏診重要診斷，如冠狀動脈粥樣硬化斑塊狹窄病變>50%，未診斷為冠心?。黄⒔M織內(nèi)有較多的中性粒細(xì)胞，但未診斷急性脾炎等；(8)病理診斷錯誤：將肝、腎和胰腺的自溶診斷為“大片壞死”，將死后凝血塊診斷為“血栓”等。

3.5 死因分析死因分析是應(yīng)用病理學(xué)、法醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科的理論和知識，根據(jù)尸解、大體標(biāo)本的病理檢驗(yàn)、組織病理檢查和其它有關(guān)輔助檢查的結(jié)果，結(jié)合死者生前發(fā)病或受傷情況、臨床病史和診療經(jīng)過等資料，對導(dǎo)致其死亡的各種因素進(jìn)行綜合分析、鑒別和判斷，從而得出死因的過程?；蛘哒f是分析論證將要作出何種死因結(jié)論、具體證據(jù)是什么、為什么？例如根據(jù)哪些病變證明其是死于冠心病而非其它心臟病，依據(jù)什么說明其死于病理性腦出血而排除外傷性腦出血等。但16份病理解剖報告書中大部分未進(jìn)行死因分析，有的僅以討論的形式進(jìn)行了簡略的分析。如果既無死因分析，又無死因結(jié)論，則不僅是枉做一次尸解，更不能幫助委托單位和委托人解決查明死因。此外，有些病例需要幫助解除某些懷疑或排除某種因素導(dǎo)致死亡的可能，這只有通過死因分析才能解決。例如某醫(yī)療糾紛案例，死者家屬懷疑醫(yī)院未診斷哮踹和對癥治療，由于誤診、誤治導(dǎo)致死亡；其后雖經(jīng)尸解確定其死于重癥冠心病、解決了死因糾紛，但還必須在尸解和病理檢驗(yàn)中記錄和描述有無哮喘病變及其嚴(yán)重程度、在死因中分析有無哮喘病變及其與死因的關(guān)系問題；這樣才能解除死者家屬的懷疑，為醫(yī)療糾紛的調(diào)處和審判提供科學(xué)證據(jù)。

3.6 病理解剖目的及病理解剖報告書的質(zhì)量目前病理解剖的目的除部分用于教學(xué)、科研和反饋臨床診療信息外，主要是查明死因及相關(guān)問題，為民事案件(特別是醫(yī)療糾紛案例)的調(diào)處和審判提供科學(xué)依據(jù)，很少或幾乎不涉及死因以外的死亡方式、致傷工具和死亡時間推斷等問題。這與我國公安局和檢察院等司法機(jī)關(guān)、醫(yī)學(xué)院校以及其它社會第三方鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定時的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)(法醫(yī)解剖)有所不同。但如果患者死后通過尸解，未查明死因或者無死因意見，則不僅未達(dá)到尸解的目的，而且還會給其后醫(yī)療糾紛的調(diào)處和(或)審判造成困難。少數(shù)病例經(jīng)全面系統(tǒng)的尸解仍不能發(fā)現(xiàn)明確的死因，即無眼觀和鏡檢所見的足以引起死亡的病理形態(tài)學(xué)變化，如基因突變和離子通道改變等只能用分子生物學(xué)技術(shù)才能檢測到的病變。本組16例中未查明死因者高達(dá)4例、占25%，而且有死因結(jié)論的12例中死因不明確、死因存疑和實(shí)際上無真正死因結(jié)論者有5例，兩者合計(jì)9例、占56.25%，這令委托單位和(或)個人對病理解剖及病理解剖報告書質(zhì)量產(chǎn)生懷疑和失望。分析其原因可能是未做全面系統(tǒng)地尸解而存在某些失誤[9]，或是有關(guān)死亡和死因分析的理論知識不扎實(shí)，應(yīng)給予充分地重視。其間還不包括病理解剖報告書中的錯別字、標(biāo)點(diǎn)符號、空格、字體大小、中英文逗號混用以及打印排版等書面格式和文字表述。

3.7 原因分析和改進(jìn)建議(1)重視病理解剖報告書的質(zhì)量問題。我國病理解剖報告書的質(zhì)量問題除了專業(yè)方面的因素外，主要還是由于主管部門、開展病理解剖的單位及個人對其認(rèn)識不足和重視程度不夠。例如雖然有的院校和醫(yī)院的病理科級別高、專業(yè)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)力量強(qiáng)，但對年輕病理醫(yī)師所做的尸解及病理解剖報告書的書寫復(fù)核把關(guān)不嚴(yán)，不能代表本科室的實(shí)際水平。因此，要重視尸解及其報告書的質(zhì)量問題，認(rèn)識到病理解剖不僅技術(shù)要求高，而且社會責(zé)任重大，必須保證其質(zhì)量，使這一“金標(biāo)準(zhǔn)”發(fā)揮應(yīng)有的作用。(2)盡早組織制定全國統(tǒng)一的病理解剖報告書體例和格式。由于全國尚無統(tǒng)一的病理解剖報告書體例和格式，致使病理解剖報告書質(zhì)量較差。本組16例報告書的名稱就有8個。對病理解剖報告書可參考我國法醫(yī)解剖司法鑒定意見書，對病理解剖報告書的基本格式和主要內(nèi)容有個大致規(guī)定。因此，建議國家有關(guān)部門盡早組織制定全國統(tǒng)一的病理解剖文書體例和格式，作為行業(yè)規(guī)范發(fā)布執(zhí)行；建議其名稱可統(tǒng)一規(guī)定為“某某單位病理解剖報告書”[10]。(3)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，提高病理解剖及其報告書的質(zhì)量。目前絕大部分病理科的主要精力都投入到教學(xué)、科研和臨床病理工作上。例如重視或熱衷于分子病理學(xué)、數(shù)字病理學(xué)、人工智能技術(shù)和計(jì)算機(jī)輔助的病理診斷等的研究[11-12]，而對尸解和死因鑒定的重視程度不足。病理解剖及其報告書質(zhì)量問題除了與病理解剖率低和對此工作重視程度不夠外，還與實(shí)施病理解剖人員的解剖技術(shù)水平和死因分析能力有關(guān)。因此，應(yīng)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)規(guī)范培訓(xùn)。例如補(bǔ)充學(xué)習(xí)一些有關(guān)死亡和死因分析的理論、死后變化知識和全面系統(tǒng)的尸解技術(shù)等，做到病理解剖時按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化操作，閱片時全面重點(diǎn)地觀察并如實(shí)記錄，簽發(fā)病理解剖報告書時按要求認(rèn)真書寫，并嚴(yán)格復(fù)核和仔細(xì)校對，全面提高病理解剖及其文書的質(zhì)量。(4)強(qiáng)化監(jiān)管和質(zhì)量監(jiān)控。嚴(yán)格、科學(xué)的監(jiān)管是提高病理解剖及其報告書質(zhì)量的重要方面，各有關(guān)單位均應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督管理和質(zhì)量監(jiān)控，制定科室規(guī)章制度、嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范，定期或不定期抽查，報告書發(fā)出前應(yīng)逐級復(fù)核和認(rèn)真校對，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正；并對本單位一定時期的病理解剖報告集中開展回顧性分析或抽查，進(jìn)一步改進(jìn)不足、提高質(zhì)量。上級質(zhì)量監(jiān)管部門應(yīng)定期開展質(zhì)量質(zhì)控和評價工作，不可再將“胸腺淋巴體質(zhì)”等作為死因報告[13]。此外，建議國家有關(guān)部門采取切實(shí)措施，提高尸解率和應(yīng)用虛擬解剖等新技術(shù)[14]；并應(yīng)盡早組織制定我國尸解相關(guān)法律、法規(guī)，取代1979年衛(wèi)生部關(guān)于《解剖尸體規(guī)則》的部門行規(guī)[5,15]，從法律上保證病理解剖等各種尸解及其報告文書的質(zhì)量。