劉洋,唐東方,沈曉詠

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院胸外科，上海，200040

肺部惡性腫瘤是全球患病率及死亡率最高的癌癥之一，老年群體更是癌癥的高發(fā)人群，對于現(xiàn)階段肺癌的臨床治療，胸腔鏡手術(shù)是主要的治療手段[1]?？焖倏祻?fù)外科（fasttrack surgery,FTS）是根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，利用一系列治療管理措施，將圍術(shù)期間內(nèi)各種臨床治療措施加以改良，并進(jìn)行重新組合、優(yōu)化，減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、改善預(yù)后并縮短住院時間的一種新的治療理念，而傳統(tǒng)理念是將臨床康復(fù)的重點(diǎn)聚集于術(shù)后。FTS 具體包括：患者健康教育、微創(chuàng)手術(shù)、最佳疼痛控制、早期下床活動和腸道營養(yǎng)等[2]。胸腔鏡手術(shù)對老年患者造成的創(chuàng)傷和刺激影響均較其他年齡組大，老年患者更容易出現(xiàn)焦慮抑郁、肺部感染、免疫功能受損等并發(fā)癥[3]。因此，F(xiàn)TS 對老年肺癌患者胸腔鏡術(shù)后恢復(fù)尤其具有臨床價值。

1 術(shù)后胸腔引流管應(yīng)用的相關(guān)優(yōu)化

肺癌胸腔鏡根治術(shù)后放置胸腔引流管是常規(guī)流程[4]，F(xiàn)TS 改變了這點(diǎn)。Bjerregaard 等[5]認(rèn)為胸腔鏡術(shù)后放置的引流管是患者術(shù)后疼痛的主要原因，也是刺激胸膜炎性分泌增加和患者對胸腔引流管恐懼心理的原因，它使老年患者術(shù)后早期活動受限，肺炎、褥瘡、下肢靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥易出現(xiàn)。

不少學(xué)者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用優(yōu)化胸腔引流管有利于術(shù)后患者的快速恢復(fù)。他們提出老年微創(chuàng)肺癌術(shù)后患者術(shù)后拔管指征不必嚴(yán)苛于引流量＜100mL/d。如果沒有漏氣，300mL/d 即可拔除[6]。

更有學(xué)者提出肺癌微創(chuàng)患者術(shù)后不留置胸腔引流管或放置管徑較細(xì)的引流管（例如艾貝爾管），且術(shù)后24 h 拔除。但是患者需滿足以下條件：（1）周圍型肺癌，病灶直徑<4 cm；（2）未發(fā)現(xiàn)縱嗝淋巴結(jié)明顯腫大；（3）未發(fā)現(xiàn)胸膜粘連或鈣化；（4）主刀醫(yī)師胸腔鏡相關(guān)手術(shù)技術(shù)嫻熟，患者受創(chuàng)較??；（5）術(shù)中多應(yīng)用一次性肺切割縫合器，做到術(shù)中細(xì)致止血，確保肺殘緣未見漏氣，手術(shù)所費(fèi)時間較短；關(guān)胸時注意勿跨肋縫線，保護(hù)肋間血管未受破壞[7,8]；（6）麻醉師手術(shù)期間多采取低潮氣量通氣。

由于臨床上單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者易出現(xiàn)胸腔積液等并發(fā)癥，所以是否放置胸腔引流管還需仔細(xì)斟酌。未留置胸腔引流管患者術(shù)后尤其需要進(jìn)外科監(jiān)護(hù)室，由?？漆t(yī)護(hù)人員密切觀察[8]。

2 降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥

評估FTS 對老年肺癌患者臨床價值的重點(diǎn)在于其能否降低患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險[9]。

2.1 FTS 有助于減少心肺系統(tǒng)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥 Kehlet 等發(fā)現(xiàn)實(shí)施FTS 不僅未增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，還可能有減少的作用。具體措施包括：

（1）圍術(shù)期保溫：加強(qiáng)保溫措施，使患者圍術(shù)期體溫保持在36℃上下，可有助于減少體溫復(fù)溫時出現(xiàn)由于應(yīng)激反應(yīng)而造成的損傷，并且可有效降低術(shù)后心血管并發(fā)癥出現(xiàn)的概率（<0.05）。

（2）圍術(shù)期補(bǔ)液管理控制術(shù)中、后補(bǔ)液量在1000mL～1 500 mL 也是重點(diǎn)，有利于避免肺間質(zhì)發(fā)生水腫，預(yù)防術(shù)后患者出現(xiàn)肺部感染。

（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛可以通過術(shù)中肋間神經(jīng)阻滯或應(yīng)用術(shù)后自控式硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛術(shù)（PCEA），利于減少因疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，對患者早期下床活動和自主咳嗽咳痰有重要意義，進(jìn)一步預(yù)防肺部感染和肺不張的發(fā)生。

（4）早期下床活動目前，臨床醫(yī)師多囑咐家屬或陪護(hù)在老年患者術(shù)后，麻醉清醒的情況下幫助其進(jìn)行初步康復(fù)鍛煉。例如：于床上坐起或于半臥位活動四肢。習(xí)慣上，術(shù)后第1 天或拔除胸管后才允許患者下床活動，但Kaneda 等[11]認(rèn)為老年患者行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后4 h 即可下床活動，這有利于減少患者血栓形成、預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

我國學(xué)者相關(guān)研究報道[12]，予以FTS 理念治療護(hù)理的老年患者下床活動時間顯著縮短，肺部感染率下降，血清中 CRP（48.26±3.82 pg/mL 66.39±5.97 pg/mL）、IL-6（78.35±6.29pg/mL 99.76±6.38pg/mL）、TNF-a（100.46±8.53 pg/mL134.08±11.26 pg/mL）等炎性因子水平顯著降低（<0.05）。Zhou 等[13]通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)FTS 能有效減輕手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，迅速降低患者血漿白細(xì)胞數(shù)量，降低CRP 水平（12.5±6.1mg/L 16.6±8.5 mg/L，<0.05），減少D-二聚體形成（1.0±0.8mg/L 1.2±0.9 mg/L，<0.05），使患者發(fā)生肺部感染、心衰、肺不張等并發(fā)癥較少，縮短了住院時間（7.1±1.4d11.0±1.6 d，<0.01）。

2.2 FTS 在病理生理水平的相關(guān)研究 Rahbari[14]在病理生理水平解釋了術(shù)中保持限制性補(bǔ)液對預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染所具有的積極意義：有助于改善機(jī)體氧合彌散的過程、降低出現(xiàn)胸腔積液的發(fā)生率，間接縮短了胸腔引流的放置時間。原因是術(shù)中、術(shù)后為維持理想血壓常需以大量輸液，機(jī)體因此大量分泌抗利尿激素，致使水鈉潴留，心血管負(fù)擔(dān)加重；阻止術(shù)后胃腸道功能早期恢復(fù)并一定程度上增加了腸麻痹時間；抑制了兒茶酚胺、糖皮質(zhì)等激素的分泌，并可能加重肺間質(zhì)水腫，老年患者尤其容易引起嚴(yán)重肺部感染。

預(yù)防性鎮(zhèn)痛也是FTS 關(guān)注點(diǎn)之一，Younes[15]提示術(shù)后疼痛是引起患者強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)的重要因素之一。機(jī)體的疼痛興奮交感神經(jīng)、促使機(jī)體分泌胰高血糖素、腎上腺素等激素，導(dǎo)致血糖升高和負(fù)氮平衡，使患者術(shù)后出現(xiàn)血壓升高、心動過速、心率失常等癥，也對呼吸運(yùn)動產(chǎn)生強(qiáng)烈限制作用，減少了通氣量，增加了CO2潴留。術(shù)后疼痛對心肺功能的影響對老年患者的危害尤其嚴(yán)重。

2.3 FTS 在早期康復(fù)鍛煉的應(yīng)用 早期康復(fù)鍛煉是FTS 中極為重要的一部分，強(qiáng)調(diào)了其可以增加術(shù)后老年病患者的肺活量，提高了抵抗力，加快機(jī)體恢復(fù)，減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生[16]。如今FTS 理念下的早期康復(fù)鍛煉，包括術(shù)前積極康復(fù)鍛煉及術(shù)后早期的下床活動和康復(fù)訓(xùn)練，Richardson[17]發(fā)現(xiàn)在FTS 介入下的早期康復(fù)鍛煉可以使接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)的患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率從13.6%降低至12.8%。

綜上所述,國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)從病理生理和臨床兩個層面發(fā)現(xiàn)FTS 有助于老年肺癌患者術(shù)后早日康復(fù)，在減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，改善臨床預(yù)后方面有積極意義，這也是FTS 臨床價值所在。

FTS 概念首次于2001年由丹麥醫(yī)生Kehlet[18]提出，并已經(jīng)在胃、結(jié)腸癌及甲狀腺等手術(shù)患者中證明具有臨床可行性和優(yōu)越性。國內(nèi)FTS 理念主要應(yīng)用于普外科相關(guān)手術(shù)，并取得了一定的臨床效果?；诶夏昊颊咦陨愍?dú)有的特性，老年胸腔鏡肺癌術(shù)后FTS 理念的應(yīng)用尚在實(shí)踐中，但正逐步被胸外科醫(yī)師所推薦。

胸外科醫(yī)師對此提出如下要求：嚴(yán)格注意把握手術(shù)適應(yīng)證，適當(dāng)選擇單、雙及三孔胸腔鏡等手術(shù)方式，如術(shù)前已明確診斷浸潤性肺癌者，行肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)；若術(shù)前尚無明確診斷，則按照腫塊分布先行肺部楔形切除或肺葉切除術(shù)，并行快速病理診斷。如果病理結(jié)果為肺癌，需加行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)[19]。術(shù)后應(yīng)更關(guān)注老年患者個體條件，對難以進(jìn)行自發(fā)性咳痰的患者給予排痰機(jī)或人工輔助拍背，并且鼻導(dǎo)管甚至面罩吸氧，配合普米克令舒聯(lián)用氨溴索霧化吸入，每天3 次，并輔以氨溴索60mg 靜脈使用，每天3 次，以利于稀釋痰液[20]。

有學(xué)者通過meta 分析指出FTS 在老年肺癌患者中使用也應(yīng)有其適應(yīng)證。如果腫瘤侵犯周圍器官，或者患者心肺功能嚴(yán)重不全，有嚴(yán)重的心腦血管疾病者應(yīng)為禁忌證，F(xiàn)TS不能使該類患者受益[21]。對于肺癌III、IV 期或手術(shù)耐受性差的患者也應(yīng)慎重實(shí)施FTS，要注意權(quán)衡各方利益，以患者安全為第一要素[22]。

應(yīng)用FTS 是否成功取決于患者良好的依從性、多學(xué)科協(xié)同治療、醫(yī)護(hù)及其家屬的密切配合，其優(yōu)勢顯而易見。對患者而言，減輕應(yīng)激產(chǎn)生的機(jī)體損傷，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后及縮短住院時間；對家屬而言，盡早回復(fù)到健康的生活狀態(tài)；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，增加床位周轉(zhuǎn)率，提升衛(wèi)生資源利用率。

希望業(yè)界同仁，尤其是胸外科醫(yī)師推廣實(shí)踐FTS 理念，充分體現(xiàn)其臨床價值，早日完成指南共識[23]。