頸動(dòng)脈體瘤臨床診療研究進(jìn)展

郭紅磊，賈彥燾

頸動(dòng)脈體瘤(carotid body tumor， CBT)是一種臨床罕見的高度血管化、緩慢擴(kuò)張的化學(xué)感受器腫瘤，起源于頸動(dòng)脈分叉處的神經(jīng)節(jié)旁組織[1-2]，圓形或橢圓形居多，發(fā)病率在0.001%～0.002%[3]，惡變率為5%[4]。有組織學(xué)研究顯示，CBT源于副神經(jīng)組織，屬于副神經(jīng)節(jié)瘤，約占頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤發(fā)病率的65%[5-6]。CBT無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，良性居多，偶有惡性。目前，手術(shù)是其唯一公認(rèn)有效的治療方法，但因其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血供豐富，需綜合評(píng)估后，再選擇最優(yōu)術(shù)式進(jìn)行治療。本文綜合近年文獻(xiàn)研究，就CBT的解剖特點(diǎn)、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)分析如下，以饗同仁。

1 解剖特點(diǎn)

臨床上頸動(dòng)脈體形態(tài)多為卵圓形，通過(guò)結(jié)締組織連于頸總動(dòng)脈分叉處的后動(dòng)脈壁上。頸動(dòng)脈體中分布著許多的小動(dòng)脈以保證頸動(dòng)脈體供血。頸動(dòng)脈體的供血小動(dòng)脈多來(lái)源于頸外動(dòng)脈，其需氧量和二氧化碳產(chǎn)出量較小，氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和氫離子濃度等變化極小，有利于頸動(dòng)脈體準(zhǔn)確的感受血液成分的變化并進(jìn)行調(diào)節(jié)，是人體重要的化學(xué)感受器。當(dāng)體內(nèi)PaO2下降、PaCO2升高、氫離子濃度升高時(shí)，頸動(dòng)脈體通過(guò)傳入神經(jīng)纖維將刺激傳到大腦皮層、延髓、腦橋，調(diào)節(jié)呼吸中樞神經(jīng)元電活動(dòng)，導(dǎo)致呼吸加深加快，增加肺通氣量，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)；提高心率，心輸出量增多，使重要器官的(如腦和心臟)供血量增加。當(dāng)頸動(dòng)脈體內(nèi)的細(xì)胞變異生成卵圓形腫物時(shí)，臨床將之稱為CBT；隨著腫物的不斷增大，可使頸內(nèi)外動(dòng)脈被推擠向淺側(cè)。

2 發(fā)病原因

目前，CBT發(fā)病原因尚不明確?，F(xiàn)臨床認(rèn)為，頸動(dòng)脈體主要由Ⅰ型細(xì)胞及Ⅱ型細(xì)胞組成，在肺通氣中起著重要作用，具有高耗氧量、高血流量及低動(dòng)脈壓差的特點(diǎn)。長(zhǎng)期慢性缺氧導(dǎo)致肌紅蛋白增加等，造成血液成分比例改變，使頸動(dòng)脈體代償增生肥大，細(xì)胞發(fā)生變異后形成腫瘤，這是目前認(rèn)為CBT的主要發(fā)病原因之一[7]。高原地區(qū)人群及某些伴有動(dòng)脈血PaO2降低的慢性疾病人群CBT發(fā)病率相對(duì)較高，同樣提示該病的發(fā)生可能與長(zhǎng)期慢性缺氧有關(guān)[8]。CBT多以單側(cè)發(fā)病為主，雙側(cè)CBT較為少見。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)至少有10個(gè)基因與家族遺傳性頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的發(fā)生密切相關(guān)[9-11]。有文獻(xiàn)報(bào)道，琥珀酸脫氫酶復(fù)合體D亞基(recombinant succniatedehy drogenase dehydrogenase complex subunit d,SDHD)和琥珀酸脫氫酶復(fù)合體C亞基(recombinant succniatedehy drogenase dehydrogenase complex subunit c,SDHC)等琥珀酸脫氫酶(succniatedehy drogenase， SDH)亞基編碼基因異常與該病的發(fā)生相關(guān)[12]，其中SDHD突變占頭頸部遺傳性副神經(jīng)節(jié)瘤相關(guān)突變的近80%[13]。劉紅等[14]對(duì)1位CBT家系成員進(jìn)行查體、彩色多普勒超聲和CT掃描等常規(guī)檢查，對(duì)先證者進(jìn)行外顯子組測(cè)序，對(duì)候選變異者進(jìn)行功能預(yù)測(cè)，并在家系成員中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示先證者攜帶SDHD基因第3外顯子剪接區(qū)c.170-1G>T雜合變異；15位家系成員攜帶致病變異，其中6位已經(jīng)死于心腦血管病，現(xiàn)存9位均已經(jīng)發(fā)生CBT、高血壓病，符合常染色體顯性遺傳規(guī)律。他們認(rèn)為SDHD基因c.170-1G>T雜合變異可能是導(dǎo)致該家系發(fā)病的原因。因此，臨床進(jìn)行基因檢測(cè)有利于了解CBT家族攜帶者情況和提前進(jìn)行潛在CBT患者篩查，這對(duì)CBT的早期診斷與治療有著重要意義。

3 臨床表現(xiàn)

CBT患者多以無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部無(wú)痛性、圓形或類圓形、生長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)的腫塊就診。CBT形態(tài)上長(zhǎng)軸多與血管走形一致，觸其活動(dòng)度時(shí)，沿血管走行方向上活動(dòng)度較??；腫瘤增大后，可出現(xiàn)壓迫性疼痛并放射到頭部及肩部；少數(shù)惡性者，可浸潤(rùn)周圍神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)壓迫癥狀；侵犯鄰近器官和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對(duì)腦神經(jīng)時(shí)，患者多會(huì)出現(xiàn)面部無(wú)汗、患側(cè)瞳孔縮小；浸潤(rùn)迷走神經(jīng)時(shí)可引起飲水嗆咳；侵及舌神經(jīng)時(shí)，可見伸舌時(shí)舌尖移位、舌肌萎縮等局部表現(xiàn)；由于頸動(dòng)脈體與頸動(dòng)脈竇解剖位置的特殊性，隨著腫瘤增大，刺激頸動(dòng)脈竇時(shí)，可出現(xiàn)因體位改變導(dǎo)致的直立性眩暈及乏力、耳鳴、上腹不適等為主的頸動(dòng)脈竇綜合征。但多數(shù)CBT早期患者除頸部腫塊壓迫外并無(wú)明顯自覺癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易被忽視，導(dǎo)致誤診。

4 診斷

4.1影像學(xué)診斷 目前頸部彩色多普勒超聲為CBT簡(jiǎn)便價(jià)廉的初步篩選與診斷方式，主要特征：①腫瘤位于頸總動(dòng)脈分叉后壁處，可通過(guò)檢查頸動(dòng)脈以確定腫瘤位置；②隨著腫瘤不斷增長(zhǎng)，將頸外動(dòng)脈向內(nèi)以及前方移動(dòng)，頸內(nèi)動(dòng)脈向外以及后方移動(dòng)，造成頸內(nèi)、外動(dòng)脈分離；③腫瘤增大并浸潤(rùn)、包繞頸動(dòng)脈后，可導(dǎo)致頸總動(dòng)脈分叉角度增加；④CBT的主要血供來(lái)源為頸外動(dòng)脈，血流信號(hào)豐富[15]，可初步根據(jù)血流信號(hào)、頸總動(dòng)脈分叉角度及其與周圍組織的解剖關(guān)系等情況，進(jìn)行疾病的初步診斷，并與頸部其他疾病鑒別。數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查為CBT的確診方法之一，尤其是對(duì)于計(jì)劃手術(shù)治療且術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高的CBT患者，應(yīng)在術(shù)前行DSA檢查，必要時(shí)進(jìn)行栓塞術(shù)以降低出血風(fēng)險(xiǎn)[16]。但DSA作為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，不除外發(fā)生血管破裂或異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。CT血管造影(CT angiography， CTA)和磁共振血管造影(magnetic resonance analyzer， MRA)為目前安全性較高的確診CBT的方式,二者可以顯示腫物大小及其與周圍血管位置關(guān)系，從而進(jìn)行CBT分型，幫助臨床醫(yī)師進(jìn)一步了解病情并進(jìn)行手術(shù)方案的制定。PET-CT可通過(guò)顯示腫物病灶對(duì)葡萄糖的攝取程度來(lái)反映其代謝變化，有助于判斷腫物的良惡性及活性程度。相關(guān)研究認(rèn)為PET-CT技術(shù)在判斷CBT良惡性及發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶方面有著極大優(yōu)勢(shì)[17]。

4.2鑒別診斷 ①?gòu)浡驜細(xì)胞性淋巴瘤：彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤中較為常見病理類型，多在60～70歲的人群中發(fā)病，具有侵襲性。該病發(fā)生于頸部淋巴結(jié)時(shí)需與CBT鑒別[18]。臨床上常結(jié)合病史與相關(guān)檢查對(duì)彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤進(jìn)行診斷，但最終由病理和B細(xì)胞免疫表型檢查確診。②神經(jīng)鞘瘤：神經(jīng)鞘瘤是神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中最常見的良性腫瘤，多單發(fā)且包膜完整[19]，發(fā)生在頸動(dòng)脈分叉水平時(shí)需要與CBT進(jìn)行鑒別，超聲檢查顯示二者均為低回聲且血流豐富。然而，神經(jīng)鞘瘤主要對(duì)頸動(dòng)脈分叉部造成側(cè)方壓迫，不會(huì)引起頸內(nèi)、外動(dòng)脈之間角度增大；而CBT位于頸內(nèi)、外動(dòng)脈之間，隨著腫瘤體積的增長(zhǎng)，可使得二者之間角度增加，有助鑒別。 ③頸動(dòng)脈瘤：頸動(dòng)脈瘤為當(dāng)機(jī)體由于動(dòng)脈硬化、創(chuàng)傷和細(xì)菌感染等使得局部動(dòng)脈壁變薄，在血流壓力作用下導(dǎo)致頸動(dòng)脈局部膨大、擴(kuò)張形成的膨脹性腫塊。其大多可觸及搏動(dòng)或聞及收縮期雜音，少數(shù)可因血栓堵塞造成搏動(dòng)減弱或消失。而CBT為頸動(dòng)脈體內(nèi)的細(xì)胞變異形成，無(wú)法觸及搏動(dòng)。

5 治療

5.1手術(shù)治療 手術(shù)為公認(rèn)的治療CBT的首選方法，術(shù)式主要根據(jù)Shamblin分型來(lái)制定。Shamblin分型[20]包括：Ⅰ型，腫瘤位于頸總動(dòng)脈分叉處外膜，手術(shù)易切除，不易損傷血管及神經(jīng)；Ⅱ型，腫瘤部分包繞血管，大多可順利切除；Ⅲ型，腫瘤與動(dòng)脈更加緊密，常完全包繞動(dòng)脈分叉，手術(shù)中損傷血管常難以避免，損傷腦神經(jīng)則更為常見。目前臨床認(rèn)為Shamblin分型與CBT手術(shù)預(yù)后密切相關(guān)。謝章弘和華清泉[21]的研究納入手術(shù)切除CBT 63例，其中2例Shamblin Ⅱ型出現(xiàn)聲音嘶啞在糖皮質(zhì)激素和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后消除，隨訪期間未觀察到復(fù)發(fā)或死亡。白楊等[22]報(bào)道單純CBT切除患者的神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于 CBT 切除聯(lián)合其他手術(shù)患者。盡管CBT手術(shù)治療被認(rèn)為是安全的，但CBT的血供豐富，腫瘤與周圍神經(jīng)、血管粘連較緊密，且選擇手術(shù)的患者，腫瘤體積多相對(duì)較大，無(wú)法排除術(shù)中發(fā)生大出血、顱神經(jīng)損傷及術(shù)后發(fā)生腦梗死的可能。因此，對(duì)此類患者應(yīng)當(dāng)盡可能減少手術(shù)損傷，術(shù)式的選擇需嚴(yán)格根據(jù)瘤體大小、形態(tài)、位置、分型并結(jié)合患者個(gè)體差異決定。早期腫瘤體積小、易于移除時(shí)行手術(shù)切除是目前唯一被證實(shí)的治療CBT的有效方法，但如果早期忽視治療，隨著腫瘤不斷生長(zhǎng)，患者多會(huì)出現(xiàn)局部侵襲，大大提高了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

5.1.1控制術(shù)中出血:由于CBT血管豐富及特殊解剖位置，術(shù)中出血情況是決定手術(shù)能否成功及患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要影響因素。有研究顯示腫瘤越接近顱底，手術(shù)出血量就越多，輸血風(fēng)險(xiǎn)也越高[23]。李展展等[24]報(bào)道行手術(shù)治療CBT 36例的頭頸部CTA資料，結(jié)果顯示CBT術(shù)中出血量與患者年齡、腫瘤上下最大徑、軸位最大徑、Shamblin分型及供血?jiǎng)用}數(shù)量有密切關(guān)系。因此，術(shù)前行頭頸部CTA檢查顯示腫瘤供血?jiǎng)用}數(shù)量和上下最大徑等聯(lián)合參數(shù)比單參數(shù)在預(yù)測(cè)CBT術(shù)中出血量中具有更高價(jià)值，并可協(xié)助術(shù)者制定更合理術(shù)式，以控制術(shù)中出血量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

5.1.2術(shù)前栓塞術(shù):為進(jìn)一步降低出血風(fēng)險(xiǎn)，將腫瘤盡可能完整切除，提高手術(shù)成功率，術(shù)前栓塞術(shù)常被CBT患者使用，但因?yàn)榫植繐p傷后炎癥反應(yīng)有導(dǎo)致血管脆性增加的風(fēng)險(xiǎn)，所以介入治療有發(fā)生暫時(shí)性缺血和中風(fēng)的可能[25-26]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受術(shù)前栓塞術(shù)的CBT患者和未接受術(shù)前栓塞術(shù)的CBT患者在術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥及手術(shù)相關(guān)參數(shù)方面沒有顯著差異，且接受術(shù)前栓塞術(shù)會(huì)增加患者平均住院日，增高住院費(fèi)用[27]，故CBT患者采用術(shù)前栓塞術(shù)是否利大于弊仍存在爭(zhēng)議。李燕姿等[28]對(duì)行術(shù)前栓塞術(shù)CBT 38例的臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后切口血腫、暫時(shí)性神經(jīng)損傷及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于未行術(shù)前栓塞術(shù)者，術(shù)后無(wú)腦梗死和病死患者，故認(rèn)為CBT患者進(jìn)行術(shù)前栓塞術(shù)可降低術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)，提高術(shù)后生活質(zhì)量。但Gozen等[29]的研究納入CBT手術(shù)26例，發(fā)現(xiàn)隨著Shamblin分型的增加，動(dòng)脈損傷更容易發(fā)生；而栓塞狀態(tài)、腫瘤大小與腦神經(jīng)損傷、血管損傷、總體并發(fā)癥和紅細(xì)胞壓積下降無(wú)顯著相關(guān)性， CBT患者行術(shù)前栓塞術(shù)可簡(jiǎn)化手術(shù)操作、減少失血，但是否行術(shù)前栓塞術(shù)患者顱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯差異。一項(xiàng)多中心研究納入547例CBT，其中472例接受單純CBT切除，75例接受CBT切除前頸動(dòng)脈體栓塞術(shù),結(jié)果顯示二者病死率、顱神經(jīng)損傷率和失血量無(wú)顯著差異[30]。由于CBT切除術(shù)是一種相對(duì)少見的手術(shù)，CBT手術(shù)患者是否可從術(shù)前栓塞術(shù)中獲益，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究，以提高結(jié)論可信度。有研究報(bào)道，對(duì)于腫瘤體積較小且邊界較清晰的CBT者，可考慮單純腫瘤剝離術(shù);但對(duì)于體積較大、包繞頸動(dòng)脈且出血風(fēng)險(xiǎn)高的CBT者，應(yīng)當(dāng)考慮行術(shù)前栓塞術(shù)以降低手術(shù)難度與出血風(fēng)險(xiǎn)[31]。

5.2放射治療 手術(shù)雖為CBT主要治療手段，但由于CBT解剖位置復(fù)雜，腫瘤血供豐富，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高；或部分患者因難以承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而拒絕手術(shù)時(shí)，放射治療成了治療CBT的選擇之一。放射治療可在較為精準(zhǔn)的條件下，減少CBT遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，且可使患者獲得更好的生活質(zhì)量。張雙燕等[32]研究顯示，CBT患者放射治療前后比較腫瘤最大徑縮小1/3以上，認(rèn)為放射治療有迅速改善CBT患者臨床癥狀、縮小腫瘤體積的可能。Marine等[33]認(rèn)為除手術(shù)為有效治療CBT的方法外，放射治療也可控制CBT的生長(zhǎng)；但放射治療作為局部治療手段之一，只能控制腫瘤的進(jìn)展，對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶無(wú)明顯效果，有造成局部組織炎癥、放射性骨壞死和腦組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但此報(bào)道病例數(shù)較少，后期仍需臨床大樣本研究對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證，并需進(jìn)一步探討放射治療在CBT治療中的必要性。

綜上所述，CBT作為罕見的副神經(jīng)節(jié)瘤之一，發(fā)病率較低，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故在診斷時(shí)極易被誤漏診[34-36]。在臨床實(shí)際觀察中發(fā)現(xiàn)，CBT的病理形態(tài)與其臨床生物學(xué)行為并不完全一致，在一定程度上增加了其在臨床診斷方面的困難[37]。良性腫瘤除壓迫癥狀外，對(duì)機(jī)體無(wú)明顯影響，細(xì)胞形態(tài)與結(jié)構(gòu)也和正常組織相似；而惡性腫瘤多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)包膜將其與周圍組織分開，活動(dòng)度較差，侵及重要器官或發(fā)生轉(zhuǎn)移而造成患者死亡，細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)與正常組織有明顯差異，存在異常核分裂，且生長(zhǎng)迅速。CBT雖然生長(zhǎng)緩慢，多為良性，但也有發(fā)生淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或侵入周圍軟組織或血管可能，進(jìn)而進(jìn)展為惡性腫瘤[8]。CBT最常發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位為局部淋巴結(jié)、肺、肝、骨和甲狀腺等組織器官。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)在對(duì)腫瘤本身進(jìn)行分析的同時(shí)對(duì)相關(guān)組織器官進(jìn)行檢查，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病理形態(tài)、生物學(xué)行為及DSA、CTA、MRA等影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判定，以得到較為準(zhǔn)確的結(jié)論。在治療方面，由于CBT解剖部位的特殊性以及血供豐富的特點(diǎn)，一旦確診為惡性，應(yīng)及早考慮手術(shù)切除，盡可能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。CBT術(shù)前需結(jié)合病史及相關(guān)檢查等對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，尤其是出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，必要時(shí)可行術(shù)前栓塞術(shù)以降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。顱神經(jīng)損傷和缺血性腦梗死是CBT手術(shù)常見且嚴(yán)重并發(fā)癥[38]，臨床應(yīng)結(jié)合腫瘤血供情況及Shamblin分型等選擇合適的術(shù)式與治療方案。