陳 紅 歐陽(yáng)紅蓮 潘衛(wèi)紅 張廣清

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州510006；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州510515）

膿毒癥是因?yàn)楦腥疽鸬奈＜吧钠鞴俟δ苷系K，主要危險(xiǎn)因素有創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等，膿毒癥是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）死亡的最主要原因[1]。據(jù)調(diào)查，全球每年新發(fā)膿毒癥患者1900 萬(wàn)例，每年因膿毒癥死亡人數(shù)達(dá)570 萬(wàn)人，死亡率超過(guò)30%，即使經(jīng)過(guò)積極治療后存活下來(lái)，23.08%患者仍遺留認(rèn)知功能障礙[2-4]。我國(guó)目前缺乏關(guān)于膿毒癥流行病學(xué)的大型研究，根據(jù)現(xiàn)有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)膿毒癥發(fā)病率約4.37%，每年發(fā)病人數(shù)300 萬(wàn)左右，而ICU 濃度發(fā)病率高達(dá)16.8%[5]。膿毒癥由于全身炎癥瀑布級(jí)聯(lián)反應(yīng)引起的炎性損傷，可以導(dǎo)致多臟器功能衰竭，胃腸道是膿毒癥影響最早的器官之一。膿毒癥可以引起胃腸功能損傷，而胃腸功能損傷可以引起內(nèi)毒素血癥，加重炎癥反應(yīng)，引發(fā)臟器衰竭。我國(guó)膿毒癥多中心流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者胃腸功能障礙發(fā)病率約40.5%，但是膿毒癥患者一旦出現(xiàn)胃腸功能障礙，其死亡率卻高達(dá)67%[6]。因此，積極防治胃腸功能障礙已成為膿毒癥研究的重點(diǎn)方向之一。近年來(lái)，隨著中醫(yī)藥的快速發(fā)展，中醫(yī)外治法在膿毒癥胃腸功能障礙的研究和應(yīng)用越來(lái)越多，顯示出一定的臨床療效，是臨床醫(yī)護(hù)關(guān)注的重點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)中醫(yī)外治法治療膿毒癥胃腸功能障礙的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為該病的中醫(yī)護(hù)理提供參考。

1 病因病機(jī)

1.1 膿毒癥的病因病機(jī) 目前關(guān)于膿毒癥的病因病機(jī)，現(xiàn)代中醫(yī)各大家眾說(shuō)紛紜。雖然多個(gè)中醫(yī)學(xué)者對(duì)膿毒癥的病因病機(jī)進(jìn)行了大量的研究，但是目前理論成熟且得到廣泛認(rèn)可的主要是王今達(dá)教授提出的毒熱證、瘀血證、急性虛證為代表的“三證三法”理論[7]和劉清泉教授提出的“正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯”理論[8]。兩者的理論具有一定的共同之處，均認(rèn)為正氣虛損是膿毒癥的根本病機(jī)和內(nèi)在基礎(chǔ)，毒邪是始動(dòng)因素和主要致病因子，瘀毒膠結(jié)是重要的病理環(huán)節(jié)，絡(luò)脈是病位所在。膿毒癥患者遭受各種感染、手術(shù)、燒傷等應(yīng)激，耗傷氣血，氣血虧虛，氣陰兩虛，陰虛生熱毒，進(jìn)一步發(fā)展最終可致陰陽(yáng)兩虛，陽(yáng)脫陰竭，危及生命。正虛于內(nèi)，正虛不御邪，毒邪侵襲，直中臟腑，熱毒熾盛，灼傷氣血。內(nèi)毒、外毒相互作用，氣血益虛。氣血不能行血，陰虛血行瘀滯，瘀血內(nèi)生，與毒熱膠結(jié)，阻滯血脈，沿全身臟腑氣管絡(luò)脈循行，導(dǎo)致臟腑受損，病邪盤(pán)踞，導(dǎo)致疾病纏綿難愈，病情遷移不愈。

1.2 膿毒癥胃腸功能障礙的病因病機(jī) 膿毒癥胃腸功能障礙屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痞滿”、“腹脹”、“腹痛”、“便秘”等疾病范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病位在脾胃，與小腸、大腸等密切相關(guān)。脾胃位居中焦，脾主升，胃主降，脾主運(yùn)化，胃主受納，一升一降，相互配合，脾胃功能健運(yùn)，則腸腑運(yùn)化正常，泌別清濁。膿毒癥患者正氣虧虛，脾胃虛弱，清氣不升，濁氣不降，出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心嘔吐、便秘等。毒瘀膠結(jié)侵襲，耗傷氣血津液，氣陰虧虛，脾胃失于濡養(yǎng)，脾胃升降功能受損。且毒熱瘀血下傳陽(yáng)明胃腸，阻滯腸道，不能泌別清濁，腑氣不通，故腹脹腹痛，高熱，大便秘結(jié)。脾胃虛弱，陰虛生內(nèi)熱，可加重膿毒癥毒瘀膠結(jié)，導(dǎo)致疾病遷移不愈。

2 外治法

膿毒癥患者因?yàn)樾枰獨(dú)夤懿骞芑蚧杳缘仍蛞鹬兴幙诜緩降南拗频?，加之中醫(yī)外治法具有簡(jiǎn)、便、廉等效果，中醫(yī)外治法逐漸成為膿毒癥胃腸功能障礙的主要輔助治療手段，主要包括穴位貼敷、艾灸、中藥灌腸、針灸、按摩等[9]。中醫(yī)外治法屬于中醫(yī)護(hù)理的范疇，主要是基于中醫(yī)理論，辯證選用相應(yīng)的中藥外用、按摩、耳穴、灌腸、針灸等治療手段達(dá)到治療目的，其主要機(jī)理是通過(guò)經(jīng)絡(luò)運(yùn)行氣血的功能，由外至內(nèi)傳至臟腑，發(fā)揮調(diào)理氣血、平衡陰陽(yáng)、扶正祛邪等作用。

2.1 穴位貼敷 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腧穴是五臟六腑氣血出入聚集的重要場(chǎng)所，內(nèi)外相應(yīng)，天人合一，腧穴與臟腑通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，可以相互影響和調(diào)節(jié)。穴位貼敷是將中藥飲片磨碎后加入蜂蜜、生姜等調(diào)成糊狀，然后將其貼敷于指定的穴位。穴位貼敷（1）可以發(fā)揮中藥相應(yīng)的藥理功效，（2）可以通過(guò)局部皮膚、粘膜、毛細(xì)血管促進(jìn)吸收，其局部的藥物濃度更高，（3）可以通過(guò)經(jīng)絡(luò)的運(yùn)行傳導(dǎo)作用將藥物運(yùn)至疾病場(chǎng)所，并且調(diào)節(jié)其相應(yīng)的臟腑，達(dá)到調(diào)和經(jīng)絡(luò)氣血，平衡陰陽(yáng)的作用。目前已經(jīng)不少臨床研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷治療膿毒癥胃腸功能障礙具有明顯的療效。劉暢等[10]將膿毒癥胃腸功能障礙患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，治療組加用消脹貼神闕穴貼敷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組的有效率高于對(duì)照組，兩組中醫(yī)證候積分均顯著下降，且治療組下降更明顯。楊華等[11]發(fā)現(xiàn)如意散以神闕穴為中心大面積腹部貼敷治療可以促進(jìn)膿毒癥胃腸功能障礙患者腸鳴音恢復(fù)，降低胃腸功能障礙評(píng)分，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。潘衛(wèi)紅[12]對(duì)膿毒癥伴胃腸功能障礙患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用醋調(diào)吳茱萸粉貼敷神闕穴，結(jié)果表明穴位貼敷可以促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)，縮短首次排便時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。宋麥芬等[13]發(fā)現(xiàn)消脹貼穴位貼敷可以促進(jìn)腸鳴音恢復(fù)，減少腹腔壓力和慢性健康狀況評(píng)分，提高胃腸耐受性。張曉璇等[14]發(fā)現(xiàn)吳茱萸和丁香研末酒調(diào)貼敷神闕穴可以促進(jìn)膿毒癥胃腸功能障礙患者胃腸功能的恢復(fù)，改善預(yù)后。

2.2 中藥灌腸 中藥灌腸起源于“導(dǎo)法”，臨床上主要應(yīng)用于不適合鼻飼或口服中藥?kù)F或直接腸道給藥的患者。膿毒癥患者因?yàn)槲改c功能障礙甚至胃腸衰竭，胃腸道吸收消化功能衰竭，中藥直接通過(guò)胃腸道藥物吸收存在困難，或無(wú)法耐受鼻飼等原因，可以直接通過(guò)直腸給藥。中藥灌腸可以將藥物直接送達(dá)病所，胃腸道腸道豐富的黏膜和毛細(xì)血管可以促進(jìn)中藥有效成分的吸收，直接發(fā)揮作用，局部有效濃度明顯升高，而且避免了中藥通過(guò)肝腎代謝而引起的肝腎功能損傷。秦文波等[15]發(fā)現(xiàn)大黃甘草湯灌腸治療膿毒癥胃腸功能障礙可以提高療效，改善胃腸功能，緩解炎癥，保護(hù)腸粘膜。楊憶熙等[16]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用大黃甘草湯灌腸，結(jié)果提示大黃甘草湯可以降低膿毒癥患者慢性健康狀況評(píng)分和腸功能障礙評(píng)分，降低血清血細(xì)胞計(jì)數(shù)和C 反應(yīng)蛋白水平，降低病死率，提高ICU存活時(shí)間。王桐等[17]將膿毒癥腸麻痹患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，兩組均給予集束化膿毒癥常規(guī)治療，治療組加用大承氣湯灌腸，結(jié)果顯示治療組的腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，臨床有效率更高。

2.3 針灸療法 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為十二經(jīng)脈是機(jī)體氣血運(yùn)行的通道，臟腑機(jī)能的反應(yīng)和聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)，其中足陽(yáng)明胃經(jīng)多氣多血，與胃腸功能最為密切。而針灸可通過(guò)刺激穴位進(jìn)而調(diào)節(jié)經(jīng)脈、氣血陰陽(yáng)平和，調(diào)節(jié)五臟六腑功能，促進(jìn)其生理作用和減輕病理作用，最終達(dá)到治療疾病的目的。虞意華等[18]發(fā)現(xiàn)針灸可以提高膿毒癥胃腸功能障礙患者的療效，降低血清胃泌素水平、胃殘留量、慢性健康狀況評(píng)分，減少腹腔內(nèi)壓力，提高血清胃動(dòng)素水平。張微等[19]發(fā)現(xiàn)電針足三里、上巨虛、天樞穴位可以減少膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹圍和腹腔內(nèi)壓力，降低28d 病死率和促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。王晶晶等[20]發(fā)現(xiàn)針灸足三里可以降低膿毒癥胃腸功能障礙患者的腹腔內(nèi)壓力和胃潴留量。楊廣等[21]發(fā)現(xiàn)電針足三里、關(guān)元穴可以降低膿毒癥胃腸功能障礙患者血清C 反應(yīng)蛋白、血沉、降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等炎癥因子水平，提示針灸可以減輕炎癥反應(yīng)。

3 結(jié)語(yǔ)

膿毒癥胃腸功能障礙是目前重癥醫(yī)學(xué)研究的重要課題，雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，膿毒癥患者胃腸功能障礙的防治效果不斷得到提高，但是其發(fā)生率和引起的死亡率仍處于較高的水平。中醫(yī)外治法包括穴位貼敷、針灸、中藥灌腸等治療膿毒癥胃腸功能障礙具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但是關(guān)于其病因病機(jī)尚未完全明確，而且目相關(guān)的臨床研究存在樣本量少、缺乏對(duì)中醫(yī)外治法作用機(jī)制的深入研究等問(wèn)題。因此，再往后的研究中更加系統(tǒng)及深層探討中醫(yī)外治法對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙的作用及機(jī)制具有更加重大的價(jià)值和意義。