孕產(chǎn)期抑郁的識(shí)別與治療進(jìn)展

陳淼,孫靜

孕產(chǎn)期抑郁是臨床常見現(xiàn)象,孕期或產(chǎn)后抑郁的發(fā)生往往被延誤診治,給孕婦和產(chǎn)婦帶來(lái)不利影響,對(duì)胎兒和嬰兒亦造成不良后果。國(guó)內(nèi)非精神?？漆t(yī)生對(duì)孕產(chǎn)期抑郁識(shí)別和治療普遍不足；本文主要關(guān)注孕產(chǎn)期抑郁的篩查識(shí)別方法和治療干預(yù)進(jìn)展,綜述如下。

1 孕產(chǎn)期抑郁概述

孕產(chǎn)期抑郁指妊娠開始至產(chǎn)后1年內(nèi)出現(xiàn)的抑郁障礙[1]。約70%孕婦曾在孕產(chǎn)期出現(xiàn)抑郁情緒[2],美國(guó)約9%孕婦和10%產(chǎn)婦符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。國(guó)內(nèi)以愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)≥10分為界篩查,孕早期抑郁檢出率為46.82%[3]。以EPDS≥13分為界篩查,孕產(chǎn)期抑郁檢出率為12.4%[4]。孕期經(jīng)歷過(guò)重度抑郁的比例達(dá)0.8%[5]。孕產(chǎn)期抑郁可能導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及胎兒不良事件,如胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不良(新生兒低體質(zhì)量、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良)、早產(chǎn)、嬰兒認(rèn)知功能發(fā)育不良等[2],孕婦本人可出現(xiàn)物質(zhì)濫用、自傷自殺觀念(19.3%孕產(chǎn)期抑郁患者曾有自傷自殺觀念)[6]、自殺行為(5.3%孕產(chǎn)婦死亡原因?yàn)樽詺?[7]。

2 孕產(chǎn)期抑郁的識(shí)別

2.1 孕產(chǎn)期抑郁早期癥狀 Hoertel等[8]在全美境內(nèi)調(diào)查了11 256名育齡期(18～50歲)女性后發(fā)現(xiàn),妊娠期、產(chǎn)后和非孕期育齡期女性抑郁患者的臨床表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孕產(chǎn)期抑郁早期癥狀不具備特異性,提示臨床需注意早期識(shí)別可能的孕早期或產(chǎn)后抑郁發(fā)生。

2.2 孕產(chǎn)期抑郁風(fēng)險(xiǎn)因素 Raisanen等[5]認(rèn)為,孕期抑郁主要危險(xiǎn)因素為抑郁癥病史和恐懼分娩,分別使孕期抑郁癥發(fā)生率增加22.4倍和2.6倍,青春期懷孕(年齡<20歲)、高齡孕婦(年齡>40歲)、孕期吸煙、未婚先孕、終止妊娠、貧血、妊娠期糖尿病均可能增加孕期抑郁風(fēng)險(xiǎn)。2019年美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組指出,孕產(chǎn)期抑郁危險(xiǎn)因素包括抑郁癥個(gè)人史或家族史、身體虐待或性虐待史、意外妊娠、生活壓力、妊娠期并發(fā)癥、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、缺乏社會(huì)支持或經(jīng)濟(jì)支持、孕產(chǎn)婦未成年[9]。2020年Racin等[10]報(bào)道,相比較于高社會(huì)支持女性,低社會(huì)支持女性產(chǎn)后抑郁發(fā)生率增加近3倍?？梢酝茰y(cè),孕產(chǎn)期抑郁的危險(xiǎn)因素包括：抑郁癥病史、社會(huì)支持缺乏、恐懼分娩、不良生活事件、未婚懷孕、未成年孕產(chǎn)婦等。

輔助生殖技術(shù)是日益發(fā)展的一項(xiàng)重要醫(yī)學(xué)技術(shù),體外受精-胚胎移植(IVF)使不孕女性有可能妊娠。目前全世界每年實(shí)施超過(guò)40萬(wàn)例輔助生殖技術(shù)周期,接受IVF的女性中,13%～19%患有中重度抑郁[11]。瑞典學(xué)者[12-13]發(fā)現(xiàn),女性接受IVF后若生育成功,抑郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并未增加；若IVF失敗且沒有孩子(親生或領(lǐng)養(yǎng)),IVF后20～30年抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。國(guó)內(nèi)研究[11]顯示,低收入、婚姻持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、不孕時(shí)間久與IVF女性抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān),原發(fā)性不孕女性抑郁發(fā)生率高于繼發(fā)性不孕女性,高基礎(chǔ)卵泡刺激素、低血清雌二醇及高卵母細(xì)胞數(shù)是IVF后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)因素,IVF次數(shù)增多并未增加抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。IVF對(duì)孕產(chǎn)期抑郁的影響尚不明確,IVF后抑郁可能與長(zhǎng)期沒有孩子、長(zhǎng)期不孕、原發(fā)性不孕、結(jié)婚時(shí)間較長(zhǎng)、家庭收入低下、高基礎(chǔ)卵泡刺激素、低血清雌二醇及高卵母細(xì)胞數(shù)相關(guān)。

“二孩政策”是國(guó)家改善人口結(jié)構(gòu)的重要舉措。2016年1月實(shí)行“全面二孩政策”,2018年國(guó)內(nèi)約69.3%女性有意愿生育二胎[14]。波蘭的研究[15]顯示,產(chǎn)婦懷孕次數(shù)與產(chǎn)后抑郁之間沒有明顯相關(guān)性。國(guó)內(nèi)Lu等[4]在蘇州市多家醫(yī)院調(diào)查了3 113名孕產(chǎn)婦,二胎比例為52.4%,成功分娩二胎的女性產(chǎn)后抑郁發(fā)生率較低。該研究不足在于作者并未分層分析二胎相關(guān)孕產(chǎn)期抑郁與孕產(chǎn)婦年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭和社會(huì)支持等因素的關(guān)聯(lián)。

2.3 孕產(chǎn)期抑郁高危人群 孕產(chǎn)期抑郁高危人群可能包括既往有抑郁癥病史、社會(huì)支持缺乏、經(jīng)濟(jì)收入低下、恐懼分娩、童年或孕產(chǎn)期經(jīng)歷負(fù)性生活事件、未婚懷孕、未成年孕產(chǎn)婦等[5,9-10]。IVF相關(guān)的孕產(chǎn)期抑郁高危人群可能包括IVF失敗且長(zhǎng)期沒有孩子、原發(fā)性不孕、高基礎(chǔ)卵泡刺激素、低血清雌二醇及高卵母細(xì)胞數(shù)[12-13]。有關(guān)二胎孕產(chǎn)期抑郁的發(fā)生,相關(guān)危險(xiǎn)人群尚需進(jìn)一步探討。

2.4 孕產(chǎn)期抑郁篩查 孕產(chǎn)期抑郁需要早期發(fā)現(xiàn)與處理。因孕產(chǎn)婦早期均在社區(qū)醫(yī)院或婦產(chǎn)科醫(yī)院,早期發(fā)現(xiàn)需要非心理?？漆t(yī)生的關(guān)注并篩查出可能抑郁傾向的孕產(chǎn)婦,并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)母深A(yù),如心理宣教、有效的量表篩查。

①篩查量表：EPDS和產(chǎn)后抑郁篩查量表(PDSS)是針對(duì)孕產(chǎn)婦設(shè)計(jì)的抑郁評(píng)定量表[16]。中文版EPDS評(píng)估孕期或產(chǎn)后抑郁均有良好的信度和效度,臨床應(yīng)用較多[17]。EPDS≥13分提示孕產(chǎn)婦極有可能有抑郁；也有學(xué)者將EPDS≥10分作為臨界值,若最后一題不是0分,有傷害自己的想法,需盡快至精神專科醫(yī)院就診[3-4,6,16]。對(duì)于有能力提供更為積極篩查干預(yù)措施的地區(qū)和機(jī)構(gòu),建議以10分作為抑郁臨界值；對(duì)于資源配置有限的地區(qū)和機(jī)構(gòu),建議以13分作為臨界值。PDSS是由Beck等[18]編制專門用于篩查產(chǎn)后抑郁的自評(píng)式量表,對(duì)產(chǎn)前抑郁篩查也有一定的可靠性和有效性；我國(guó)引入該量表的時(shí)間尚短,使用經(jīng)驗(yàn)不足,需更多樣本進(jìn)行驗(yàn)證。醫(yī)院抑郁焦慮量表(HADS)可用于評(píng)估各種疾病患者的抑郁狀態(tài),所有條目表述中均未涉及“抑郁”一詞,有助于減少答題的主觀偏性,提高結(jié)果的真實(shí)性,具有良好的信度和效度[19]。抑郁自評(píng)量表(SDS)操作方便,適用于綜合醫(yī)院門診患者抑郁評(píng)估,但在臨床應(yīng)用中,SDS病理分?jǐn)?shù)劃界值有待進(jìn)一步研究[20]?；颊呓】祮?wèn)卷抑郁量表(PHQ-9)敏感性及特異性較高,廣泛用于綜合醫(yī)院和基層社區(qū)人群的抑郁篩查,可用于輔助診斷抑郁癥,評(píng)估抑郁嚴(yán)重程度[21]。

②篩查方式：傳統(tǒng)篩查仍然是目前不同層次醫(yī)院進(jìn)行的主要方式,然而傳統(tǒng)篩查在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行,效率較低、人工成本較高,篩查過(guò)程又受諸多因素限制,如孕產(chǎn)婦可能難以當(dāng)面真實(shí)敘述如家庭暴力、自殺風(fēng)險(xiǎn)等私密性問(wèn)題[22]。通過(guò)手機(jī)、平板電腦等移動(dòng)終端進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)心理篩查評(píng)估,是近幾年來(lái)興起的一種新型篩查方式,該方式能夠降低人工成本,且不受時(shí)間及地點(diǎn)限制,應(yīng)用允許醫(yī)生自由設(shè)計(jì)更加個(gè)性化的篩查評(píng)估流程,這種由精神?？漆t(yī)生參與設(shè)計(jì)的網(wǎng)絡(luò)篩查程序有助于提高篩查規(guī)范性和一致性。Kingston等[22]發(fā)現(xiàn),電子篩查評(píng)估有較好的簡(jiǎn)便性和舒適性,與傳統(tǒng)紙質(zhì)篩查評(píng)估相比,孕婦嘗試電子篩查評(píng)估后,對(duì)電子篩查評(píng)估表現(xiàn)出更強(qiáng)的偏好性,電子篩查組有更多孕婦認(rèn)為篩查過(guò)程并不費(fèi)時(shí)。由Guintivano團(tuán)隊(duì)研發(fā)的產(chǎn)后抑郁篩查APP——PPD ACT在美國(guó)和澳大利亞蘋果應(yīng)用商店上線1年內(nèi)下載量為13 753次,共有10 473名參與者完成了篩選,最終篩查出7 344名符合預(yù)設(shè)條件(年齡≥18歲、英語(yǔ)流利、有或曾有產(chǎn)后抑郁)的患者[23]。網(wǎng)絡(luò)電子篩查評(píng)估更加簡(jiǎn)便、舒適,篩查過(guò)程更加規(guī)范、一致,更加個(gè)性化。鑒于Kingston 等[22]報(bào)道中仍有超過(guò)10%孕婦傾向于傳統(tǒng)篩查評(píng)估方式,Guintivano等[23]報(bào)道近25%參與者沒有完成篩選過(guò)程,孕產(chǎn)婦對(duì)網(wǎng)絡(luò)化篩查評(píng)估的接受度和依從性有待提高,對(duì)孕產(chǎn)期抑郁的知識(shí)宣教可能提高孕產(chǎn)婦主動(dòng)關(guān)注自身情緒和軀體等相關(guān)改變。

③篩查時(shí)間：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)及美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組建議在產(chǎn)前及產(chǎn)后進(jìn)行針對(duì)孕產(chǎn)婦的全面抑郁篩查評(píng)估。如果孕期篩查出抑郁,產(chǎn)后應(yīng)在常規(guī)篩查以外進(jìn)行額外的篩查評(píng)估[1,9]。國(guó)內(nèi)孕產(chǎn)婦篩查時(shí)間點(diǎn)多為孕12周、孕20周及產(chǎn)后6周；但孕產(chǎn)期任何階段均可出現(xiàn)抑郁癥狀。研究[24]顯示孕12周內(nèi)、4～6個(gè)月、7～9個(gè)月抑郁患病率分別為11.6%、10.6%和9.5%,孕12周內(nèi)為孕期抑郁高發(fā)期,產(chǎn)后1～4周、5～12周、13～24周和>24周抑郁患病率分別為7.6%、8.2%、8.2%和5.2%。而產(chǎn)后精神障礙的實(shí)際發(fā)病率可能更高且不易察覺[25]。

3 孕產(chǎn)期抑郁的干預(yù)

孕產(chǎn)期抑郁癥干預(yù)涉及多方面,包括產(chǎn)前保健、產(chǎn)時(shí)干預(yù)和產(chǎn)褥期支持等,醫(yī)師-家屬-患者需要建立治療聯(lián)盟,保障孕產(chǎn)婦社會(huì)支持和家庭支持。對(duì)于產(chǎn)前抑郁癥患者的治療,建議根據(jù)孕婦的精神癥狀進(jìn)行分級(jí)治療,以心理治療為主,必要時(shí)聯(lián)合藥物治療。

3.1 孕產(chǎn)期抑郁的預(yù)防 孕產(chǎn)期抑郁的干預(yù)重在預(yù)防。懷孕前3個(gè)月為孕產(chǎn)期抑郁高發(fā)期,是預(yù)防工作的重點(diǎn)階段。孕期全程至產(chǎn)后半年均有發(fā)病可能,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將時(shí)間范圍擴(kuò)展至備孕及產(chǎn)后半年以上[24],主動(dòng)針對(duì)有抑郁癥病史或有社會(huì)經(jīng)濟(jì)高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕產(chǎn)婦進(jìn)行心理咨詢和心理干預(yù)。通過(guò)咨詢和干預(yù),孕產(chǎn)期抑郁的總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低了39%,與低風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦相比,高風(fēng)險(xiǎn)人群由咨詢干預(yù)的獲益更多(孕產(chǎn)期抑郁風(fēng)險(xiǎn)分別降低21%和45%),尚未發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)期咨詢干預(yù)有明確不良反應(yīng)[9,26]。社區(qū)醫(yī)院和婦產(chǎn)科是孕產(chǎn)婦的主要就診地點(diǎn),其臨床醫(yī)生大多未接受過(guò)抑郁咨詢干預(yù)培訓(xùn)。當(dāng)前孕產(chǎn)期抑郁預(yù)防工作的重點(diǎn)在于為社區(qū)醫(yī)院及婦產(chǎn)科提供孕產(chǎn)期抑郁咨詢相關(guān)醫(yī)療資源。

3.2 孕產(chǎn)期抑郁的藥物治療 妊娠早期(妊娠8～12周)應(yīng)盡量減少或避免使用藥物。對(duì)于心理治療無(wú)效并且愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的家庭和患者本人,必要時(shí)可以考慮服用抗抑郁藥,但需最大限度保證妊娠期用藥安全,宜采用最低有效劑量。原則上應(yīng)盡量避免哺乳期用藥,若必須在哺乳期用藥,建議停止哺乳。

由于倫理學(xué)等因素,目前還沒有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)前瞻性地研究抑郁癥孕婦抗抑郁藥的安全性和有效性。目前尚無(wú)研究明確抗抑郁藥對(duì)胎兒或新生兒的安全劑量和使用期限,但普遍認(rèn)為哺乳期使用抗抑郁藥對(duì)新生兒的風(fēng)險(xiǎn)低于宮內(nèi)暴露。有研究[4,26]顯示孕婦使用抗抑郁藥可能增加子癇、產(chǎn)后出血、流產(chǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),可能與新生兒死亡、癲癇發(fā)作、新生兒肺動(dòng)脈高壓或重大先天疾病相關(guān),但現(xiàn)有研究多為觀察性研究,難以區(qū)分是抗抑郁藥暴露還是混雜因素所致,多數(shù)新生兒不良反應(yīng)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加很少。有研究[27]顯示,孕婦聯(lián)用3種或3種以上抗抑郁藥時(shí),嬰兒癲癇發(fā)作率增加了1倍以上；使用1種或2種抗抑郁藥時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)類似關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)有研究結(jié)果不能證明產(chǎn)前抗抑郁藥暴露與嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常有因果關(guān)系,臨床觀察到的關(guān)聯(lián)很大程度上與混雜因素相關(guān)[28]。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)是孕產(chǎn)期常用的抗抑郁藥,包括氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭等[29]。研究[30]提示,大劑量帕羅西汀可能增加胎兒心臟畸形發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而Gao等[31]發(fā)現(xiàn),在患有精神疾病的孕婦中,使用帕羅西汀、氟西汀或西酞普蘭對(duì)新生兒先天畸形發(fā)生概率無(wú)顯著影響。長(zhǎng)期隨訪[32]顯示,產(chǎn)前暴露SSRIs對(duì)新生兒神經(jīng)發(fā)育無(wú)嚴(yán)重負(fù)面影響,新生兒在語(yǔ)言和認(rèn)知方面未出現(xiàn)明顯滯后表現(xiàn)。美國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)工作組在2019年發(fā)布的《孕產(chǎn)期抑郁預(yù)防指南》[9]中指出,舍曲林能有效降低產(chǎn)后抑郁復(fù)發(fā)率(50% vs. 7%；P=0.04)、延長(zhǎng)發(fā)作間隔期(P=0.02),相較于安慰劑,舍曲林常見的不良反應(yīng)為頭暈(13% vs. 57%；P=0.05)和嗜睡(50% vs. 100%；P=0.02)。Kolding等[33]發(fā)現(xiàn),與未使用舍曲林的孕婦相比,孕期使用舍曲林(50～150)mg/d,胎兒心功能無(wú)明顯差異。對(duì)于需要哺乳的產(chǎn)后抑郁患者,舍曲林相對(duì)安全[34]。研究[35-36]發(fā)現(xiàn),服用舍曲林的產(chǎn)婦,乳汁舍曲林藥物濃度和嬰兒血清舍曲林藥物濃度都很低,嬰兒不良反應(yīng)與產(chǎn)婦使用舍曲林之間無(wú)明確關(guān)聯(lián)。Stowe等[37]發(fā)現(xiàn),產(chǎn)婦攝入舍曲林7～10 h后母乳中舍曲林濃度相對(duì)較高,建議抽取并丟棄該時(shí)間段內(nèi)母乳。

目前有關(guān)妊娠期抗抑郁藥藥使用安全性的研究結(jié)果缺乏一致性,妊娠期抗抑郁藥的應(yīng)用很難完全規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生為孕產(chǎn)婦開具抗抑郁藥處方前應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊,給予個(gè)體化治療方案。使用抗抑郁藥時(shí)原則上單一用藥,小劑量起始逐步加量,使用最低有效劑量。舍曲林可作為治療產(chǎn)后抑郁的備選藥物,用藥時(shí)需監(jiān)測(cè)母親及新生兒的不良反應(yīng)。

3.3 孕產(chǎn)期抑郁的非藥物治療 由于孕產(chǎn)婦使用抗抑郁藥具有潛在風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于輕中度抑郁患者傾向于非藥物治療,這也是近來(lái)研究熱點(diǎn)。心理治療是主要的非藥物治療方法,傳統(tǒng)心理治療需在特定場(chǎng)所內(nèi)由專業(yè)治療師進(jìn)行,孕產(chǎn)婦行動(dòng)不便、缺少時(shí)間,不利于心理治療開展。計(jì)算機(jī)化認(rèn)知行為治療(CCBT)采用人機(jī)對(duì)話方式,將網(wǎng)絡(luò)計(jì)算機(jī)與心理治療相結(jié)合,使心理治療更加簡(jiǎn)便易行,有利于孕產(chǎn)婦心理治療開展。研究[38]顯示,CCBT能改善抑郁癥狀,促進(jìn)長(zhǎng)期社會(huì)功能康復(fù)。認(rèn)知行為治療(CBT)能減輕孕產(chǎn)期抑郁癥狀,提高孕產(chǎn)期抑郁緩解率,長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)其維持效果與抗抑郁藥治療相似[26]。而與傳統(tǒng)CBT相比,治療師支持的CCBT能夠在更短時(shí)間內(nèi)獲得與CBT相似的治療效果,具有更高的成本效益[39-40]。目前缺乏CCBT治療孕產(chǎn)期抑郁的研究,未來(lái)需要制定針對(duì)孕產(chǎn)期女性的CCBT方案,指導(dǎo)該時(shí)期女性心理調(diào)節(jié)。

4 總結(jié)

孕產(chǎn)期抑郁臨床較為多見,易導(dǎo)致孕期及產(chǎn)后母嬰不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。國(guó)內(nèi)非精神?？漆t(yī)生對(duì)孕產(chǎn)期抑郁識(shí)別和治療普遍不足。掌握孕產(chǎn)期抑郁癥狀、高危因素、“二胎”孕產(chǎn)期抑郁相關(guān)因素,以及有效使用孕產(chǎn)期抑郁篩查工具,將有助于孕產(chǎn)期抑郁的識(shí)別。孕產(chǎn)期抑郁的治療,首先要考慮非藥物治療,藥物治療需在專科醫(yī)生指導(dǎo)下謹(jǐn)慎進(jìn)行,建議最低有效劑量、單一使用低風(fēng)險(xiǎn)性抗抑郁藥。