曹暢，張靜宇，張力文，張愛英，楊曉華，黃成亮，年莉

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617；2.天津市南開醫(yī)院，天津 300100）

年莉教授為天津中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，天津中醫(yī)藥大學附屬?？滇t(yī)院主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學方劑教研室主任，天津市教學名師，方劑學科學術帶頭人，承擔國家“973”項目、自然科學基金等多項科研項目，筆者現(xiàn)將年莉教授運用“年氏三聯(lián)中醫(yī)綜合療法”治療帶狀皰疹經(jīng)驗介紹如下。

頭面部帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒引起的頭面部急性皰疹性皮膚黏膜疾病，以簇集分布的皰疹和神經(jīng)痛為主要特征[1]，約20%的帶狀皰疹患者發(fā)病在頭面部，病發(fā)于頭面的帶狀皰疹可累及三叉神經(jīng)、面神經(jīng)和聽神經(jīng)，其中以三叉神經(jīng)受累最常見，若頭面帶狀皰疹治療不及時，會引起角膜炎、角膜瘢痕、青光眼、腦炎、面癱、后遺神經(jīng)痛等并發(fā)癥，發(fā)生于頭面的帶狀皰疹多伴有劇烈頭痛，不但嚴重影響患者的生活質量和身心健康，還大幅提高患者心腦血管疾病的風險，甚危及患者生命[2]。帶狀皰疹有一定自限性，治療目標是減少患者痛感、縮短療程，避免后遺神經(jīng)痛。西醫(yī)治療為抗病毒、止痛、抗炎、治療繼發(fā)感染等，但西藥會產生不同程度不良反應，影響患者依從性和療效。西藥治療在縮短療程、改善病變程度及減少神經(jīng)痛等方面并不十分理想，臨床應用受到限制，中醫(yī)中藥有獨特優(yōu)勢。

1 病因病機

頭面帶狀皰疹在傳統(tǒng)中醫(yī)稱之為“蜘蛛瘡”“蛇丹”等[3]。年教授認為本病的病位在肝、脾，逐漸累及于心，該病的外因是外感毒邪，內郁化火，外蒸于肌膚；內因是情志內傷，肝郁氣滯，郁而化火生風，肝木克脾土，痰濕內生，與外感毒邪相和，風火邪毒挾痰上擾，痰火邪毒循經(jīng)上犯，發(fā)為頭面皰疹；或飲食不節(jié)，脾失健運，痰濕內生，郁久化火，與外感毒邪相和，痰濕火毒之邪內蘊，蓄積于皮膚而生皰疹。頭頸部帶狀皰疹處常為足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)所循行，各種成因所致濕、熱、火毒之邪搏結于皮膚、經(jīng)絡，發(fā)為斑疹、水皰；經(jīng)絡痹阻，氣血不通，不通則痛，故皰疹附近及經(jīng)絡所過之處疼痛。頭面帶狀皰疹的病機為濕、熱、火毒客于經(jīng)絡，氣滯血瘀，阻遏經(jīng)絡致病。治療后，熱毒漸消，余毒尤在，故皮疹消退，疼痛不止，后遺疼痛多呈游走性、放射性、陣發(fā)性，遇冷熱誘發(fā)。

2 辨證分型

頭面帶狀皰疹臨床表現(xiàn)為首發(fā)部位皮膚發(fā)紅，隨后出現(xiàn)簇集性粟粒狀的丘皰疹，皮膚有灼熱、疼痛或瘙癢麻木感，呈條帶狀或片狀分布，多發(fā)生于面部一側，疹消后可遺留疼痛感。肝經(jīng)郁熱型可兼見水皰色鮮紅，皰壁緊張，患者情緒暴躁、心煩易怒、口苦，舌紅黃，脈弦數(shù)；脾虛濕蘊型可兼見水皰色淡紅，或黃白水皰，水皰較多，病程相對較長，皰壁易潰破，滲水糜爛，患者食欲較差、頭身困重、腹部滿悶，舌紅苔膩，脈滑數(shù)者；痰瘀阻絡型可見皰疹、紅斑雖然消退，但仍遺留疼痛，余邪留滯，血絡不通，舌有瘀點，脈滑澀者。

3 “年氏三聯(lián)綜合療法”

3.1 方藥內服

3.1.1 肝經(jīng)郁熱型 頭面部一側發(fā)起簇集性粟粒狀丘皰疹，皮膚感覺灼熱、疼痛或瘙癢麻木，多呈帶狀排列，兼見水皰顏色鮮紅，皰壁緊張，情緒暴躁、心煩易怒、口苦，舌紅黃，脈弦數(shù)。

此為濕熱熏蒸肝膽，選用龍膽瀉肝湯，清瀉肝膽之濕熱，還可加減延胡索、蒲黃、地龍等活血止痛藥，祛瘀通絡而止痛。

3.1.2 脾虛濕蘊型 頭面一側發(fā)簇集性粟粒狀丘皰疹，皮膚感覺灼熱、疼痛或瘙癢麻木，多呈帶狀排列，兼見水皰顏色淡紅，或黃白水皰，水皰較多，病程相對較長，皰壁易潰破，滲水糜爛，患者身重腹脹，厭食，舌紅苔膩，脈滑數(shù)。此為脾虛痰濕蘊結，選用平胃散燥濕健脾，若日久濕郁化熱可加減黃芩、黃連、馬齒莧等清熱化濕解毒之藥。

3.1.3 痰瘀阻絡型 面部的皰疹、紅斑雖然結痂或消退，但仍遺留疼痛，舌有瘀點，苔膩，脈滑澀者。此為熱毒漸消，余毒尤在，痰濕毒邪瘀阻經(jīng)絡，選用年氏化痰通絡湯，化痰活血為主，可加減通絡止痛之藥。

年氏化痰通絡湯：炒僵蠶10 g，地龍10 g，炒刺蒺藜10 g，炒川楝子10 g，延胡索10 g，生蒲黃10 g（包煎），川貝母 10 g，化橘紅 10 g，厚樸 10 g，瓜蔞20 g。

組方用藥思路：年氏化痰通絡湯選用清熱化痰的川貝母、瓜蔞、炒僵蠶化腠理及臟腑經(jīng)絡之痰，化橘紅可行氣化痰，炒刺蒺藜、炒川楝子疏肝行氣止痛，肝氣疏泄正常，則氣血運行正常，延胡索活血行氣止痛，地龍活血通絡止痛，生蒲黃活血化瘀止痛，厚樸行氣，氣行則血行，全方共奏清熱化痰、活血通絡之功。

各型患者兼有口腔內疼痛，排除器質性疾病者，可配合使用生蒲黃漱口，予以每日6 g生蒲黃漱口，每日漱口3次，每次2 g生蒲黃，生蒲黃是香蒲科植物香蒲或同屬植物的干燥花粉，漱口使用時，不需要特殊制備，它具有活血化瘀、消腫止痛之功，年師多年臨床運用生蒲黃漱口配合治療頭面帶狀皰疹引起的非器質性口腔疼痛，療效顯著。

3.2 局部濕敷 選用清熱解毒、活血止痛的中藥外敷，可直接接觸皮疹部位，有利于藥物吸收，同時可增強局部微循環(huán)，促進纖維素滲出，保護創(chuàng)面，促進愈合，可顯著提高藥物的療效。

選取瀉火解毒，有活血止痛功用的三黃二香散：黃連、黃柏、大黃、乳香、沒藥各30 g煎煮藥液，待藥液溫度涼至30°，然后將無菌紗布浸入藥液，以3層紗布敷于皮疹處，時間為半小時，切忌過熱燙傷皮膚。治療過程中注意觀察患者發(fā)膚有無癢痛、皮膚顏色變化、過敏反應等，若發(fā)現(xiàn)即停止。治療結束后，告知患者切忌摩擦、搔抓患處皰疹，應保持患處清潔干燥，避免熱水清洗患處皮膚，減少皮膚刺激，患者夜間睡眠應健側臥位，謹防皰壁破裂，皮損累及眼部時，鼓勵患者平素多做眨眼運動防止粘連，若發(fā)生在頭皮部皮疹，應剪掉局部毛發(fā)，保持創(chuàng)面清潔。

3.3 針刺治療 取穴：大椎穴刺絡拔罐，角孫穴放血，肝經(jīng)郁火者，取肝俞、膽俞、行間、大敦、陽陵泉；脾經(jīng)濕熱者，取脾俞、隱白、內庭；痰瘀互結者，取豐隆、陰陵泉、足三里、血海、合谷。

操作：患者俯臥，碘伏消毒大椎穴，用三棱針快速點刺大椎穴，注意手法輕快，避免血腫，隨即拔上1個玻璃火罐，3 min后取下，用消毒棉簽擦凈局部血漬，血色常成暗黑色，再消毒后貼上創(chuàng)可貼。碘伏消毒雙側角孫穴，先從角孫穴上下2 cm揉向角孫穴，使該穴充血，快速點刺角孫穴，然后邊擠壓局部，邊用消毒棉簽擦凈血滴，浸濕5支棉簽為度，再常規(guī)消毒后，用干棉簽壓迫止血。該治療每周1次，3次為1個療程。皰疹局部圍刺，皰疹帶的首、尾各刺1針，在皰疹帶中點上下，向皰疹中心，各刺1針，沿皮平刺，各證型辨證取穴均用毫針瀉法，隔日1次。

穴解：大椎穴乃諸陽之會，大椎穴放血可清瀉血中的熱毒，該穴刺絡拔罐有瀉火開壅，疏通經(jīng)絡，活血止痛的功效，還能激發(fā)人體免疫力；角孫穴放血可疏風清竅、瀉火解毒，使?jié)駸岫净饛难鉃a，達到逐瘀止痛；皰疹局部圍刺，局阿是穴，可通絡止痛；肝俞、膽俞可清瀉肝膽火毒，肝經(jīng)火熱重者加大敦、行間，大敦為肝經(jīng)井穴，行間為肝經(jīng)滎穴，皆可清肝經(jīng)之熱，陽陵泉為膽經(jīng)合穴，可清瀉肝膽火毒；脾經(jīng)濕熱，加脾經(jīng)井穴隱白、胃經(jīng)滎穴內庭以清瀉脾胃濕熱，各穴聯(lián)用，瀉火解毒，清熱利濕；痰瘀互結者可選血海，清熱活血，豐隆清熱化痰，陰陵泉脾經(jīng)合穴，健脾化濕，足三里健脾化濕，面口合谷收，用于治療頭面疾病。

4 典型病案

患者女性，52歲，因左側面頰及唇周帶狀皰疹1周，來門診就診，發(fā)病期間西醫(yī)曾予以抗病毒、止痛治療無效，目前皰疹已結痂，患者自訴每晚夜間疼甚，時有瘙癢，麻木感，舌體疼痛，牙齦疼痛，身乏力，精神欠佳，口干渴，惡心食欲差，寐差，大便干燥，每日1行，月經(jīng)剛結束，偶有胸悶胸痛，心電圖正常，既往有冠心病病史，舌淡黃，苔厚膩而白，舌根略黃。左脈沉細弦滑數(shù)，右脈細滑。

方藥治療：

1診：炒僵蠶10 g地龍10 g，炒刺蒺藜10 g，炒川楝子 10 g，延胡索 10 g，生蒲黃 10 g（包煎），川貝母 10 g，化橘紅 10 g，北沙參 10 g，厚樸 10 g，瓜蔞20 g，炒火麻仁 10 g，竹茹 10 g，柏子仁 15 g，制遠志10 g，丹參 20 g，7 劑

局部濕敷：依前法，每周3次。

針灸治療：大椎刺絡拔罐，角孫穴放血，1周1次，常規(guī)針刺取雙側取豐隆、陰陵泉、足三里、血海、合谷，隔日1次。

予生蒲黃42 g漱口，每日使用6 g生蒲黃漱口3次，每次漱口用2 g生蒲黃。

經(jīng)上述治療1周后患者自述面部疼痛大減，已無麻木感和瘙癢感，舌體及牙齦痛也得到緩解，現(xiàn)在面部仍有隱痛，口渴癥狀緩解，大便已不干結，胸悶痛好轉，現(xiàn)有腹脹，食欲不振，仍有疲乏感，舌淡苔膩，左脈弦滑，右脈細滑。

2診：炒僵蠶10 g，延胡索 10 g，生蒲黃10 g（包煎）川貝母 10 g，化橘紅 10 g，北沙參 10 g，厚樸10 g，制遠志10 g黨參20 g，丹參10 g，石菖蒲10 g，炒雞內金15 g，太子參10 g，娑羅子10 g，紫蘇梗10 g，澤瀉 10 g，7 劑

予以生蒲黃42 g漱口，用量同前，針灸及濕敷治療如前，經(jīng)兩周中醫(yī)綜合治療患者痊愈，諸癥皆除。

按語：該患者辨證為痰瘀阻絡型，采用年氏化痰通絡湯，方中川貝母、瓜蔞、炒僵蠶、竹茹清熱化痰，化橘紅行氣化痰，炒刺蒺藜、炒川楝子疏肝行氣止痛，延胡索、地龍通絡止痛，生蒲黃、丹參活血通痹，厚樸行氣，火麻仁潤腸，柏子仁、遠志安神，沙參滋陰治療口干，生蒲黃漱口作用于口腔及牙齦局部，活血定痛。2診患者癥狀緩解，遂減化痰活血之品，因脾虛癥狀明顯，遂加黨參、太子參益氣，紫蘇梗行氣，雞內金健胃消食，娑羅子疏肝和胃，澤瀉淡滲利濕，局部中藥濕敷，配合刺絡放血、拔罐及常規(guī)針刺，三聯(lián)中醫(yī)綜合治療，共奏奇效。

5 討論

西醫(yī)認為頭面帶狀皰疹的根本原因在于感染水痘—帶狀皰疹病毒，采用以抗病毒為主的治療原則，常用口服阿昔洛韋、注射干擾素等抗病毒藥物，配合營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療[4]，及時足量的抗病毒藥物，雖有一定療效，但可產生頭暈目眩、嘔吐、腹瀉、甚關節(jié)疼痛等不適癥狀，后遺神經(jīng)痛發(fā)病率較高。頭面帶狀皰疹容易誤診、并發(fā)癥多、病情錯綜復雜，多達20%的帶狀皰疹發(fā)展為后遺神經(jīng)痛，約一半后遺神經(jīng)痛患者在60歲以上[5]，多發(fā)生在皰疹皮損消退后1～3個月，常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。當頭面帶狀皰疹累及面、聽神經(jīng)時，產生面癱、耳鳴；若累及膝神經(jīng)節(jié)，則嚴重影響面神經(jīng)的運動、感覺神經(jīng)纖維，發(fā)生耳帶狀皰疹綜合癥（Ramsay Hunt綜合癥）[6]；若累及眼神經(jīng)時，則并發(fā)病毒性結膜炎?；颊吒腥竞?，病毒由患處皮膚感覺神經(jīng)末梢，逐漸沿神經(jīng)纖維向中心移動，并長期潛伏于脊髓后根的神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)的感覺神經(jīng)節(jié)內，當患者機體免疫力低下時，潛伏的病毒會再次活躍起來，沿感覺神經(jīng)所支配的皮膚內增殖，在皮膚、黏膜發(fā)為皰疹或丘皰疹，受累神經(jīng)節(jié)發(fā)炎壞死而產生劇烈的神經(jīng)痛[7-9]，因此該病應早期診治，積極預防各種并發(fā)癥。

年莉教授認為頭面部帶狀皰疹的中醫(yī)病機為濕、熱、火毒阻遏經(jīng)絡發(fā)為皰疹，氣血不通而致疼痛，本病共分為3型，即肝經(jīng)郁熱型、脾虛濕蘊型、痰瘀阻絡型，分別予以龍膽瀉肝湯清瀉肝膽濕熱，平胃散健脾化濕，年氏化痰通絡湯化痰祛瘀通絡，年教授認為邪毒浸淫與氣血失衡是發(fā)病的重要原因，故在各證型中注意固護正氣與調和氣血，方能事半功倍。此外，可根據(jù)皰疹所發(fā)部位的歸經(jīng)，適當加入引經(jīng)藥，療效益彰。頭面帶狀皰疹患者常出現(xiàn)口腔疼痛，治療頗為棘手，年教授多年經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，在排除器質性疾病基礎上，采用生蒲黃漱口，臨床療效屢試不爽。年老體弱有基礎疾病者，注意基礎疾病的一同調治，如基礎有胸痹的患者注意養(yǎng)心通痹，切不可忽視基礎疾病而顧此失彼；局部中藥濕敷可激發(fā)人體非特異性細胞免疫功能，進一步加快皮膚表面皰疹干燥結痂，抑制疾病發(fā)展，加速止痛除皰之功；刺絡放血拔罐，結合辨證取穴可調暢氣血、疏通經(jīng)絡，使內郁之邪毒迅速外泄，開腠理引邪外出。

綜上所述，“年氏中醫(yī)三聯(lián)療法”通過方藥內服，固護正氣，驅邪外出；結合針刺放血使熱毒隨血而瀉，通絡止痛；再以三黃二香散局部濕敷，清熱解毒、活血止痛，保護創(chuàng)面，促進愈合。三聯(lián)療法相互為用，內服外用，整體與局部相結合，促進皰疹減退與結痂，具有起效快，鎮(zhèn)痛好，不良反應少，減少后遺神經(jīng)痛發(fā)生幾率，減輕疼痛等不適癥狀，顯著提高療效等諸多優(yōu)勢，值得臨床推廣。