岑瓊

據(jù)最新的一項(xiàng)權(quán)威統(tǒng)計(jì)，截至2018年底，我國(guó)≥60歲老年人口為2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%，預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)>65歲老年人將占25%[1]。衰弱(frailty)是一種老年綜合征，個(gè)體隨著年齡的增長(zhǎng)，組織結(jié)構(gòu)及各項(xiàng)生理機(jī)能老化，多種器官對(duì)疾病的易感性增加、抵抗力降低、修復(fù)能力下降。老年人群健康問(wèn)題日漸突出，口腔健康問(wèn)題也達(dá)到高峰，存在由牙齒脫落、口腔疼痛、牙周疾病引起的咀嚼、吞咽困難，言語(yǔ)不清等口腔問(wèn)題，可能導(dǎo)致老年人營(yíng)養(yǎng)不良、心理問(wèn)題、社會(huì)功能障礙等不良結(jié)局，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量[2]。口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(oral health related quality of life，OHRQoL)日益受到各界關(guān)注，本文對(duì)近年來(lái)老年衰弱人群OHRQoL的研究進(jìn)行綜述，以期為提高老年人OHRQoL提供干預(yù)措施。

1 名詞界定和相關(guān)臨床意義

老年衰弱是一種高危狀態(tài)，這種狀態(tài)的人是脆弱的、耐受力下降的；其核心特征是與年齡相關(guān)的多系統(tǒng)、多器官的機(jī)體儲(chǔ)備和各種功能的失調(diào)與衰退，導(dǎo)致個(gè)體生活自理能力降低，依賴性增加；衰弱是可逆轉(zhuǎn)、可避免的[3]。

WHO對(duì)口腔健康的定義：口腔健康是衡量人們整體健康和生活質(zhì)量的重要指標(biāo)，是指無(wú)口面部疼痛、口腔和咽喉部癌癥、口腔感染和創(chuàng)傷、牙周病、齲齒和牙齒缺失，無(wú)咬合、咀嚼、微笑、語(yǔ)言和社會(huì)心理健康等個(gè)體能力的障礙?？谇唤】凳怯绊懤夏耆私】档氖髽?biāo)準(zhǔn)之一。國(guó)內(nèi)有專(zhuān)家提出老年人口腔健康的10項(xiàng)指標(biāo)包括牙齒清潔、無(wú)齲洞、無(wú)疼痛、牙齒和牙齦顏色正常、沒(méi)有出血現(xiàn)象、牙齒排列整齊、無(wú)嵌塞、無(wú)缺牙、咬合舒適、無(wú)口腔異味[4]。世界牙科聯(lián)盟在2016年年會(huì)上最新定義了“口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量”，認(rèn)為口腔健康是多方面的，包括說(shuō)話、微笑、嗅覺(jué)、味覺(jué)、觸覺(jué)、咀嚼、吞咽等功能完好，以及能夠通過(guò)面部表情來(lái)傳達(dá)一系列情緒的能力[5]?？谇唤】凳莻€(gè)體身心健康的基本組成部分，在一定程度上反映了生理、心理、社會(huì)屬性，進(jìn)一步詮釋了口腔健康對(duì)人類(lèi)生活質(zhì)量的重要性。歐洲老年牙科學(xué)學(xué)院和歐洲老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年牙科學(xué)專(zhuān)家針對(duì)老年人口腔健康政策建議，應(yīng)特別關(guān)注衰弱和需要照顧的老年人的口腔健康。齲齒、牙周病、與牙齒有關(guān)的疾病、唾液分泌不足、口腔癌前病變等可能導(dǎo)致牙齒脫落、疼痛，局部和全身感染、口腔功能受損，進(jìn)一步導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降[6]。

2 老年人群OHRQoL狀況評(píng)價(jià)

目前，國(guó)內(nèi)外老年人OHRQoL的評(píng)價(jià)依據(jù)國(guó)家、地區(qū)、人群、人文環(huán)境等差異表現(xiàn)為多元化，測(cè)量工具與評(píng)價(jià)方法也層出不窮。

2.1 口腔健康評(píng)價(jià)指數(shù)量表(Geriatric Oral Health Assessment Index, GOHAI) GOHAI是目前國(guó)際上最常用的評(píng)估老年人OHRQoL的測(cè)量工具，最初是由美國(guó)加州大學(xué)Atchison 等在1990年研發(fā)的，其注重描述口腔問(wèn)題(如疼痛、口腔干燥、吞咽等)引起的生理和社會(huì)心理的改變。該量表共有3個(gè)維度，由12個(gè)條目構(gòu)成，內(nèi)容涉及生理功能、社會(huì)心理功能、疼痛與不適。

2.2 口腔健康影響程度量表(Oral Health Impact Profile, OHIP) 最初的OHIP量表由Slade團(tuán)隊(duì)研發(fā)，注重描述口腔疾病引起的心理和行為改變，內(nèi)容涉及軀體功能受限、疼痛、生理功能障礙、心理不適、身心缺陷、心理受損和社會(huì)能力喪失等7個(gè)維度共49個(gè)問(wèn)題(OHIP-49)；1997年又研制了簡(jiǎn)化版的OHIP-14，被大多數(shù)英語(yǔ)國(guó)家[7]和多個(gè)小語(yǔ)種國(guó)家所應(yīng)用。辛蔚妮等[8]翻譯的中文版的OHIP-14量表，被認(rèn)為有較好的信度和效度，在國(guó)內(nèi)也被廣泛使用。與GOHAI量表相比，2種量表在維度分布方面各有側(cè)重，均可用缺失牙數(shù)量來(lái)區(qū)分有固定自體牙人群的生活質(zhì)量和帶活動(dòng)義齒人群的生活質(zhì)量，并且都能通過(guò)自我評(píng)價(jià)口腔狀況和滿意度來(lái)區(qū)分不同人群的生活質(zhì)量。

2.3 簡(jiǎn)明口腔健康檢查表(Brief Oral Health Status Examination, BOHSE) BOHSE由Kayser-Jones、William等研制，是老年OHRQoL綜合評(píng)估工具[9]。該量表有10個(gè)條目，包括嘴唇、舌頭、頰部、口底、上腭黏膜以及淋巴結(jié)，牙齒周?chē)?或)覆蓋義齒的牙齦，唾液分泌及對(duì)組織的影響，天然牙和(或)義齒狀況，咀嚼位牙齒咬合狀況(包括天然牙、義齒)，口腔衛(wèi)生狀況等內(nèi)容，被稱為是最全面、最有效、最可靠的口腔健康篩查工具。中文版的BOHSE量表，經(jīng)信度和效度驗(yàn)證，適合中國(guó)老年人群使用，并被研究者應(yīng)用于住院老年病人OHRQoL的評(píng)價(jià)[10]。

2.4 口腔健康評(píng)估量表(Oral Health Assessment Tool, OHAT) OHAT量表是在BOHSE量表基礎(chǔ)上修訂而來(lái)的[11]，內(nèi)容包括口唇、舌頭、牙齦及牙周組織、唾液、天然牙、義齒、口腔清潔、疼痛8個(gè)條目，已被翻譯成多種國(guó)家語(yǔ)言版本，中文版OHAT可以反映老年人的口腔健康狀況，具有較好的信效度，可以作為中國(guó)老年人OHRQoL的評(píng)價(jià)工具[12]。

3 老年人衰弱與OHRQoL的關(guān)系

衰弱是威脅老年人健康結(jié)局的決定因素。有研究發(fā)現(xiàn)，衰弱與口腔健康呈負(fù)相關(guān)[2]。非衰弱的老年人訪問(wèn)牙醫(yī)的次數(shù)更多，有更好的自我口腔保健意識(shí)，其口腔健康評(píng)價(jià)更高；自評(píng)牙齒功能差者發(fā)生衰弱的概率明顯增加[13]；老年衰弱人群中口腔問(wèn)題的發(fā)生率高，口腔健康問(wèn)題也可加速衰弱進(jìn)程。

3.1 軀體功能衰弱 軀體衰弱的過(guò)程通常伴隨著各種生理機(jī)能的衰退，直接影響口腔的咀嚼、進(jìn)食等功能，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。有報(bào)道稱，牙缺失和衰弱的連接途徑為牙缺失→咀嚼問(wèn)題→食物選擇→營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題→衰弱[14]。

牙缺失是影響老年OHRQoL的首要因素，牙周病(periodontal disease)則是牙缺失的主要原因。有研究結(jié)果顯示，牙周炎的嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，牙周炎嚴(yán)重的病人生理疼痛、生理障礙明顯，其情緒、社交功能也受到嚴(yán)重影響，生活質(zhì)量也差[15]。老年人牙齒數(shù)量的增加可能減緩衰弱的發(fā)展，個(gè)體每增加一顆牙齒，衰弱的發(fā)生率可降低5.0%[14]。導(dǎo)致老年人牙缺失的另一個(gè)重要原因是根面齲(root caries)，老年人牙齦萎縮、根面暴露、唾液分泌減少，自潔功能減弱，根面齲的發(fā)生率可達(dá)25%[16]。唾液分泌減少導(dǎo)致老年人缺少足夠的唾液量來(lái)攪拌濕潤(rùn)食物而影響其吞咽功能；咀嚼困難與營(yíng)養(yǎng)攝入方式有明顯的相關(guān)性；缺牙、唾液過(guò)少、疼痛、咬合無(wú)力、無(wú)效咀嚼等原因?qū)е虏荒苡行У匕咽澄锕腆w形態(tài)轉(zhuǎn)化為能夠吞咽的狀態(tài)，缺乏進(jìn)食固態(tài)食物的意愿，食譜逐漸變狹窄，從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)問(wèn)題[17]。Bakker等[18]對(duì)1325名老年人的口腔健康問(wèn)題、健康相關(guān)生活質(zhì)量狀況等進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)論認(rèn)為OHRQoL與老年人營(yíng)養(yǎng)狀況呈正相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良可直接導(dǎo)致老年人衰弱。

口腔炎癥可導(dǎo)致全身炎癥因子增加，引起老年人罹患多種全身疾病，如，關(guān)節(jié)炎、DM、AD等，導(dǎo)致衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。另有研究結(jié)果證實(shí)，DM與牙周病呈互為因果關(guān)系，并已被證實(shí)可相互促進(jìn)彼此的發(fā)生與發(fā)展[19]。老年T2DM病人同時(shí)可伴有多種口腔黏膜疾病，如口角炎、口腔炎、舌炎等，OHRQoL較差。

3.2 認(rèn)知功能衰弱 老年人認(rèn)知衰弱總體發(fā)生率為0.72%～50.10%[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，有認(rèn)知障礙的老年人每天刷牙的次數(shù)明顯減少，這與口腔清潔的自我管理能力有關(guān)[21]。而另一方面，咀嚼食物能刺激大腦血流量增加、減緩海馬區(qū)神經(jīng)組織退化，減緩老年人腦退化，牙齒缺失會(huì)增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)[22]。由此可見(jiàn)，及時(shí)修復(fù)缺牙，恢復(fù)咀嚼功能，不僅能增加腦血流量，對(duì)預(yù)防大腦功能的退化也有積極意義，可以改善老年人生活質(zhì)量。

3.3 心理社會(huì)功能衰弱 老年人在失牙后普遍存在面型的改變和言語(yǔ)功能障礙，使老年人心理壓力增加，缺乏自信，日常社交減少，導(dǎo)致老年人孤獨(dú)、抑郁等負(fù)面心理情緒，加速了衰弱進(jìn)程，影響了老年人的生活質(zhì)量。有研究證明，老年人口干與情緒抑郁有明顯的相關(guān)性[23]。澳大利亞政府的一項(xiàng)研究表明，老年人口腔健康程度與牙科服務(wù)利用(dental service utilisation，DSU)行為密切相關(guān)[24]。可見(jiàn)，良好的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)和社會(huì)支持系統(tǒng)有助于促進(jìn)老年人口腔健康行為的建立，口腔保健服務(wù)資源的利用程度與口腔保健水平呈正相關(guān)。

4 展望

老年衰弱病人OHRQoL的影響因素較為復(fù)雜。在衰弱老年人群中，口腔疾病發(fā)病率高，口腔健康對(duì)衰弱的發(fā)展進(jìn)程和預(yù)后均有影響。醫(yī)務(wù)人員需要充分認(rèn)識(shí)兩者的關(guān)系，通過(guò)學(xué)科交叉合作，加強(qiáng)老年衰弱人群口腔問(wèn)題的篩查與評(píng)估，注重對(duì)老年人群口腔健康認(rèn)知、健康信念、健康行為等的干預(yù)，糾正不良口腔健康行為，維持良好的口腔功能，以期提高該類(lèi)人群的生活質(zhì)量。