兒童體格生長發(fā)育指標(biāo)生長速度的問題與思考

李鴻斌，樊荷蓮，馮海娟，王潔，張小燕

(1.如皋市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心兒童保健科，江蘇 如皋 226500； 2.南通大學(xué)附屬如皋醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 如皋 226500)

兒童體格生長發(fā)育是一個具有自身特點的連續(xù)、動態(tài)的過程，是兒童健康的重要組成部分。促進(jìn)兒童體格生長發(fā)育需要遵循生長發(fā)育的基本規(guī)律，保護(hù)兒童按照正常程序生長發(fā)育。任何引起發(fā)育程序過早啟動或遲滯的因素，最終均會導(dǎo)致發(fā)育偏離/障礙。臨床實踐中，可通過評估兒童的生長水平現(xiàn)狀對體格發(fā)育偏離/障礙進(jìn)行診斷[1-2]。預(yù)防的關(guān)鍵是在明確診斷前早期發(fā)現(xiàn)體格生長發(fā)育的異常變化，及早采取干預(yù)措施，避免發(fā)生體格發(fā)育偏離/障礙，或減輕體格發(fā)育偏離/障礙程度。在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中，為早期發(fā)現(xiàn)兒童心理行為問題推廣應(yīng)用了預(yù)警征象篩查，并取得了較好的成效，但目前尚缺乏體格生長異常變化的早期篩查預(yù)警信號。尋找有效的體格生長動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，探索預(yù)警信號，有助于及早發(fā)現(xiàn)體格發(fā)育異常。文獻(xiàn)資料顯示，生長速度能反映體格生長的動態(tài)變化[1,3]，研究探索兒童體格發(fā)育生長速度的一般規(guī)律，建立不同發(fā)育階段生長速度的參照值，對于尋找生長速度異常變化的預(yù)警信號有一定幫助。現(xiàn)就生長速度現(xiàn)有檢測指標(biāo)的局限性以及解決思路予以綜述，以期為探索生長速度的一般規(guī)律提供參考。

1 臨床常用的評價兒童體格生長速度的指標(biāo)和意義

1.1兒童體格生長常用的監(jiān)測指標(biāo)及評價方法 評價體格生長發(fā)育最常用的形態(tài)指標(biāo)包括體重、身長(高)、頭圍等。體格生長可從生長水平、生長速度、勻稱度3個方面進(jìn)行評價[1]。常采用均值離差、百分位數(shù)等評價生長水平[2,4]。采用身長(高)的體重(W/H)、年齡的體質(zhì)指數(shù)(體質(zhì)指數(shù)/年齡)表示體形勻稱度，用坐高占身長(高)的比值反映身材勻稱度[1]。對某一單項體格生長指標(biāo)定期連續(xù)測量，所獲得的該項指標(biāo)在某一年齡階段的增長值即該兒童該項體格生長指標(biāo)的生長速度[1-2]，用生長曲線表示生長速度最簡單、直觀[1,4]。生長水平和勻稱度是體格生長的現(xiàn)狀指標(biāo)，表示指標(biāo)測量時體格生長發(fā)育所達(dá)到的程度，而生長速度是體格生長的動態(tài)指標(biāo)，代表一定時間內(nèi)體格生長發(fā)育的快慢。有學(xué)者認(rèn)為，監(jiān)測健康兒童生長的目的在于早期發(fā)現(xiàn)潛在的嚴(yán)重疾病，而現(xiàn)有的生長監(jiān)測實踐主要基于次優(yōu)方法，可能會導(dǎo)致疾病診斷延遲或不正確的轉(zhuǎn)診[5-6]。2016年有文獻(xiàn)報道，在過去的20年生長曲線圖等多種生長監(jiān)測方法的驗證水平較低，且敏感性和特異性差異較大[5]。

1.2體格生長與生長速度的關(guān)系 在一定年齡段內(nèi)，小兒體格生長可表現(xiàn)為增長、停止和下降3種狀態(tài)。監(jiān)測指標(biāo)測量值增長表現(xiàn)為量的增加，在速度上表現(xiàn)為加速、勻速、減速3種形式，加速生長是超過原生長水平的生長，勻速生長則是維持原生長水平，減速生長是低于原生長水平；停止生長表現(xiàn)為監(jiān)測指標(biāo)測量值維持不變，速度為零；監(jiān)測指標(biāo)測量值下降表現(xiàn)為量的減少，速度為負(fù)數(shù)。生長速度受生物與環(huán)境因素共同影響，生物因素涉及遺傳、出生體重、孕周、營養(yǎng)、疾病和輔助生殖技術(shù)等，環(huán)境因素涉及家庭教養(yǎng)方式、生活環(huán)境和經(jīng)濟狀況等[7-8]。

1.3評估生長速度的意義 我國兒童生長發(fā)育面臨營養(yǎng)不良與超重/肥胖雙重問題的挑戰(zhàn)[9]。2016年針對我國九市7歲以下兒童的調(diào)查顯示，兒童肥胖的總檢出率為4.2%，與2006年的3.2%相比，兒童肥胖檢出率快速增長態(tài)勢沒有得到有效遏制[10]，兒童生長遲緩也處于較低的流行態(tài)勢[11]。有研究表明，嬰兒期生長速度過快顯著增加了學(xué)齡期超重/肥胖的危險[12]。乳糜瀉兒童在出現(xiàn)臨床和血清學(xué)異常前，體重和身長(高)的生長速度明顯低于無乳糜瀉兒童[13]。因此，可通過年齡的體質(zhì)指數(shù)或身長(高)的體重評價單純性肥胖、年齡的體重評價體重低下、年齡的身長(高)評價生長遲緩、身長(高)的體重評價消瘦[1]。對于某次體格發(fā)育評價正常的小兒，其后被明確診斷為超重/肥胖或營養(yǎng)不良時，致病因素已發(fā)揮了決定性作用，若能及早發(fā)現(xiàn)生長速度加快或減慢的現(xiàn)象并正確干預(yù)，較明確診斷后干預(yù)可能效果更好，特別是對于不良飲食行為或生活習(xí)慣等非疾病因素致病者尤為重要。身長(高)生長偏離包括高身材和矮身材兩種類型[14]，正常兒童在身長(高)生長偏離前會有生長速度加快或減慢的過程，評估身長(高)生長速度，及早發(fā)現(xiàn)這種異常變化有助于指導(dǎo)臨床干預(yù)。因此，評價生長速度較生長水平更能真實反映兒童的生長狀況。通過監(jiān)測正常兒童體格指標(biāo)生長速度，盡快發(fā)現(xiàn)體格生長異常變化的預(yù)警信號，對于預(yù)防兒童體格發(fā)育偏離/障礙有一定的現(xiàn)實意義。

2 現(xiàn)有的評價生長速度方法的局限性

速度是一個矢量，既有大小，又有方向，一般理解為單位時間內(nèi)量的變化。生長速度同樣也有大小和方向，不能僅局限于量的變化。以體重為例，體重生長速度應(yīng)理解為單位時間內(nèi)體重增長量的變化，其方向為增長或下降，單位應(yīng)為kg/周、kg/月或kg/年等。在第8版《實用兒科學(xué)》[2]、第9版《兒科學(xué)》[1]中對于生長速度用增長量和生長曲線描述。

2.1用增長量表示生長速度的局限性 增長量是某一單項生長指標(biāo)在一定時間內(nèi)的變化，通常以兩次測量值之差確定。以體重為例，兩次測量值之差，計算結(jié)果的單位為kg或g，不符合速度的邏輯概念，用增長量表示生長速度并不恰當(dāng)。世界衛(wèi)生組織有0～24個月體重、身長(高)和0～12個月頭圍生長速度參照值，嬰兒期為2個月、幼兒期為3個月的增長量[2,15]，也有以日齡[16]、周齡[17]、1個月[18]、3個月[19-20]、6個月[21]、12個月[22]等為基礎(chǔ)進(jìn)行研究的增長量，但由于起止時點不相同、間隔時間不一致，測算結(jié)果間缺乏可比性。

2.2用生長曲線圖表示生長速度的局限性 生長曲線圖上的生長軌跡能反映生長的方向性，但無法度量速度的大小。生長曲線與生長速度曲線是兩個不同的概念，在發(fā)展方向與軌跡變化趨勢上并不相同，不能用生長軌跡替代生長速度，生長曲線圖不是生長速度的直接體現(xiàn)。在生長曲線圖上，要通過連續(xù)追蹤才能觀察到生長趨勢和變化情況，發(fā)現(xiàn)生長偏離現(xiàn)象。但當(dāng)發(fā)現(xiàn)生長偏離后或出現(xiàn)生長曲線偏離原穩(wěn)定的生長軌道超過兩條主百分位線確認(rèn)生長異常后再干預(yù)則無法體現(xiàn)預(yù)防保健的前瞻性作用。生長曲線圖上需要多次連續(xù)測量才能顯示生長軌跡，測量次數(shù)少則判斷困難。

鑒于現(xiàn)有表示生長速度的方法存在一定的局限性，且由于兒童生長發(fā)育的階段性和不平衡性，目前我國尚缺乏兒童不同發(fā)育階段體格發(fā)育的生長速度參照值。因此，未來需要進(jìn)一步探索生長速度規(guī)范的表達(dá)方式和科學(xué)的計算方法，以便深入探索生長速度的基本規(guī)律。

3 尋找評價生長速度新方法的注意事項

尋找評價生長速度的新方法首先要明確生長速度的表達(dá)方法與計算方法；其次是建立生長速度參照標(biāo)準(zhǔn)，分析一般規(guī)律；第三是判斷參照標(biāo)準(zhǔn)的可靠性，尋找生長速度變化的預(yù)警信號，并評估應(yīng)用價值。以上三點是延續(xù)的，無法跨越前面基礎(chǔ)問題而直接解決后面的應(yīng)用問題。

3.1表達(dá)方式與計算方法 生長速度體現(xiàn)的是單位時間內(nèi)體格指標(biāo)增長量的變化，可在增長量的基礎(chǔ)上，對“單位時間”進(jìn)行統(tǒng)一，新生兒期可采用每周平均增長量，嬰兒期可采用每月平均增長量，2歲以上可采用每年平均增長量，采用平均增長量表示生長速度，符合速度概念的邏輯。以0(初生)、1、2、3…m齡(周、月或歲齡)的某項體格生長指標(biāo)測量值a0、a1、a2、a3…am建立動態(tài)數(shù)列，m為正整數(shù)，平均增長量=(am-a0)/m[23]。

3.2基期時點的選擇 若選擇的基期時點不同，則計算的平均增長量缺乏可比性。正常健康兒童的生長沿著自身特定軌跡向遺傳所確定的目標(biāo)發(fā)展[2]，出生體重、身長(高)、頭圍等是生長的重要基礎(chǔ)，基本決定了不同月齡階段的發(fā)展水平。選擇控制體重、身長(高)、頭圍等兒童體格生長發(fā)育指標(biāo)的基期水平(初生體格指標(biāo))和時間具有一定的優(yōu)勢：①可使相同月齡階段的體格生長指標(biāo)的平均增長量具有可比性；②反映體格生長的動態(tài)指標(biāo)，觀察動態(tài)指標(biāo)有助于早期發(fā)現(xiàn)小兒生長發(fā)育的異常變化；③簡單方便易行，僅需初生及本次測量準(zhǔn)確，對其間多次測量的誤差均可忽略；④在對體格生長進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測時，若歷次平均增長量在正常范圍內(nèi)，當(dāng)某次出現(xiàn)異常時，可輔助判斷異常發(fā)生的時間，便于排查影響因素；⑤回顧歷史數(shù)據(jù)，測算不同體格生長指標(biāo)的平均增長量，可描繪生長速度長期趨勢的變化軌跡，客觀表現(xiàn)現(xiàn)階段生長速度，還可預(yù)測未來生長速度。生后第1年出現(xiàn)第一個生長高峰[1]，以初生測量值為基期水平的平均增長量易被誤認(rèn)為掩蓋了生長速度的不均衡性。小兒的生長發(fā)育具有相似的階段性和生長等級的相對穩(wěn)定性[2]，以初生測量值為基期水平的平均增長量不是擬合生長曲線，并未無視或否認(rèn)生長的自然規(guī)律。各發(fā)育指標(biāo)在不同階段的發(fā)展方向和變化程度不一致，個體兒童生活的環(huán)境也不同，通過測算平均增長量可反映一定時期內(nèi)的動態(tài)變化，以便比較分析。

3.3增長速度與生長速度 增長量和增長速度均是動態(tài)數(shù)列的分析指標(biāo)。平均增長量是提示動態(tài)數(shù)列一定時期內(nèi)每期增長的數(shù)量，若期限確定為月，體重平均增長量的單位為kg/月，身長(高)或頭圍平均增長量的單位為cm/月，反映體重、身長(高)或頭圍的平均增長水平。增長速度表示報告期較基期增長的程度，平均增長速度指各期環(huán)比增長速度的序時平均數(shù)，體重、身長(高)或頭圍的單位均是%，代表在一定時期內(nèi)逐期平均增長變化的程度。因此，生長速度與增長速度的計算公式、結(jié)果單位、表達(dá)的含義均不同。對于同一動態(tài)數(shù)列，同一體格生長指標(biāo)的平均增長速度僅間接反映該指標(biāo)的平均生長速度變化，故不能用增長速度替代生長速度[24]。對于不同觀察對象相同的觀察指標(biāo)，初期或現(xiàn)階段水平不同，而平均增長量相同時，增長速度則可反映不同觀察對象現(xiàn)階段較初期水平的增長程度。

3.4尋找生長速度的途徑 具體途徑包括：①比較可靠且有效的途徑是開展全國多中心、大樣本體格生長發(fā)育縱向觀察研究，但耗時長、困難大；②利用1975—2015年我國5次九市兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)[25-29]建立生長速度參照值，但橫斷面調(diào)查結(jié)果是否可以作為縱向觀察應(yīng)用仍需要進(jìn)行論證。

4 基于我國歷次橫斷面調(diào)查結(jié)果測算生長速度

從1975年開始，每隔10年我國“九市兒童體格發(fā)育調(diào)查協(xié)作組”采用隨機整群抽樣的方法，調(diào)查北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、福州、廣州、昆明九市及其郊區(qū)農(nóng)村7歲以下兒童體格發(fā)育情況，到2015年共開展了5次橫斷面調(diào)查[25-29]，積累了豐富詳實的7歲以下兒童體格生長指標(biāo)數(shù)據(jù)資料。

4.1驗證模型 假定一個理想的觀察對象，樣本量分別為1、2、3…n，以體重為例，測量值的基期水平分別為b1、b2、b3…bn,每個樣本的體重測量頻率相同，第k次的測量值分別為k1、k2、k3…kn。經(jīng)橫斷面觀察，體重基期平均值

b橫向=(b1+b2+b3+…+bn)/n

第k次測量的體重平均值

k橫向=(k1+k2+k3+…+kn)/n

第k次橫向觀察的體重月平均增長量

X橫向=(k橫向-b橫向)/(k-1)=

{[(k1+k2+k3+…+kn)/n]-

[(b1+b2+b3+…+bn)/n]}/(k-1)

經(jīng)縱向觀察，1、2、3…n個樣本第k次測量的體重月平均增長量分別為

X1=(k1-b1)/(k-1)
X2=(k2-b2)/(k-1)
X3=(k3-b3)/(k-1)
?
Xn=(kn-bn)/(k-1)

n個樣本縱向觀察的體重平均增長量的均值

X縱向=(X1+X2+X3+…+Xn)/n=

[(k1-b1)/(k-1)+(k2-b2)/(k-1)+

(k3-b3)/(k-1)+…+(kn-bn)/(k-1)]/n

經(jīng)驗算，X橫向=X縱向，即縱向觀察的體重月平均增長量與橫向觀察的計算結(jié)果相同。對假定的理想觀察對象進(jìn)行測算驗證，當(dāng)樣本量恒定，觀察頻率相同，橫向與縱向觀察的平均增長量的計算結(jié)果完全一致。

4.2歷次調(diào)查樣本基本符合驗證模型要求 歷次調(diào)查范圍與選點一致，抽樣方法、調(diào)查內(nèi)容、間隔時間、質(zhì)控要求均相同，具有較好的一致性、可靠性。盡管歷次抽樣調(diào)查對象[25-29]與假定理想觀察對象樣本的分布有一定差異，但對同一群體縱向隨訪或橫斷面調(diào)查，樣本量相近且足夠大，調(diào)查結(jié)果呈現(xiàn)正態(tài)分布時，該樣本則接近于假定的理想樣本，此時兩種方法測算的體格指標(biāo)平均增長量應(yīng)非常接近，處于同等水平。九市兒童體格發(fā)育歷次調(diào)查均為大樣本調(diào)查[25-29]，兒童群體體格生長數(shù)值的分布多為正態(tài)或偏正態(tài)[4]。因此，以歷次橫斷面調(diào)查結(jié)果建立的體格指標(biāo)平均增長量可能不夠精準(zhǔn)，但與總體樣本的平均水平比較接近。

4.3橫斷面調(diào)查結(jié)果的應(yīng)用 歷次調(diào)查后，九市兒童體格發(fā)育調(diào)查協(xié)作組利用橫斷面調(diào)查結(jié)果，制訂了標(biāo)準(zhǔn)化的評價工具在全國推廣應(yīng)用。另有研究顯示，在制訂標(biāo)準(zhǔn)化生長曲線[30]、體質(zhì)指數(shù)生長曲線[31]時也將橫斷面調(diào)查結(jié)果轉(zhuǎn)化為縱向參照數(shù)據(jù)。日本于2000年9月1日至30日開展全國代表性的橫斷面調(diào)查制訂了2000年體重、身長(高)、身長(高)的體重等的生長標(biāo)準(zhǔn)[32]。世界衛(wèi)生組織在制訂2006年兒童生長標(biāo)準(zhǔn)時，也運用了1997—2003年在巴西、加納、印度、挪威、阿曼和美國等多中心研究的縱向和橫斷面調(diào)查結(jié)果[15]。目前國內(nèi)缺乏大樣本兒童體格發(fā)育縱向隨訪資料，大樣本橫斷面調(diào)查可暫時彌補縱向研究數(shù)據(jù)的不足。

4.4基于2005年的調(diào)查建立的生長速度參照值 2007—2010年對我國12個城市60個社區(qū)的縱向隨訪發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)兒生長曲線已優(yōu)于2006年世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)[33]，有必要建立適合我國實際國情的生長速度參照值。目前為止，尚無根據(jù)2015年九市7歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查結(jié)果制訂的生長發(fā)育監(jiān)測評價標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2005年調(diào)查結(jié)果制訂的評價標(biāo)準(zhǔn)一直沿用至今[3]。2006年世界衛(wèi)生組織兒童體格生長參考值和評價標(biāo)準(zhǔn)[15]也一直沿用，沒有更新。若以2005年九市城區(qū)、郊區(qū)男童、女童體格發(fā)育指標(biāo)的百分位數(shù)參照值可以測算平均增長量分布值，有一定的參考價值，但建議開展多中心大樣本縱向隨訪研究加以論證。

5 結(jié) 語

生長速度是反映兒童體格生長的動態(tài)指標(biāo)，評價生長速度具有現(xiàn)實意義?，F(xiàn)有評價生長速度的方法存在一定的局限性，生長曲線不能替代生長速度曲線，不是生長速度的直接體現(xiàn)，增長量不符合速度的邏輯概念。建議對測算增長量的年齡階段進(jìn)行單位時間的統(tǒng)一，使用平均增長量表示生長速度，但不能與增長速度相混淆。理想的觀察模型對同一群體，縱向觀察與橫斷面調(diào)查的平均增長量相同。現(xiàn)有條件下，可利用歷次7歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)建立生長速度參照值，但需要開展多中心大樣本縱向隨訪研究進(jìn)一步論證。