許棟涵，羅業(yè)浩，邵穎，王喆,方剛，衛(wèi)彥，顏培宇

(1.澳門(mén)科技大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，澳門(mén) 999078； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530200； 3.珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，廣東 珠海 519000)

卵巢早衰指女性在40歲前出現(xiàn)月經(jīng)紊亂(≥4～6個(gè)月)或閉經(jīng)(≥4～6個(gè)月)，主要表現(xiàn)為卵泡期(月經(jīng)第2～5天)血清促性腺激素異常[卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)>40 mU/L、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)>30 mU/L、雌二醇<73.2 pmol/L]，可伴有不同程度的潮熱多汗、煩躁等圍絕經(jīng)期癥狀以及不孕癥，其發(fā)病率為1%～5%[1]，且呈升高趨勢(shì)[2]，嚴(yán)重影響育齡期婦女的生育需求。目前，西醫(yī)多采用激素替代治療卵巢早衰，雖有一定的療效，但是不良反應(yīng)較多，如患者心臟病、腦卒中、腿部及肺栓塞的發(fā)生率增加，尤其是乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的潛在患病風(fēng)險(xiǎn)增加[3]，進(jìn)而大幅度降低了卵巢早衰患者激素替代治療的依從性。卵巢早衰屬于中醫(yī)閉經(jīng)、不孕癥、圍絕經(jīng)期綜合征等范疇。近年來(lái)，在中醫(yī)辨證論治和經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下，針灸治療卵巢早衰的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及基礎(chǔ)研究日益增多，其優(yōu)勢(shì)在于標(biāo)本兼治，可從根本上調(diào)節(jié)性腺軸[4]、調(diào)整臟腑功能，達(dá)到由外而治、由內(nèi)而愈的治療效果，且療效確切[5]?，F(xiàn)就針灸治療卵巢早衰的臨床應(yīng)用研究予以綜述，以期為卵巢早衰的針灸臨床治療提供更加明確的思路及方法。

1 卵巢早衰的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為，腎陰不足、天癸虧耗、沖任二脈受損是卵巢早衰發(fā)生的主要病機(jī)。《婦人規(guī)》云：“經(jīng)水出諸腎”，蓋腎藏精而系胞，為血?dú)庵?，沖任所屬，腎氣盛，天癸至，任通沖盛，胞宮施泄，經(jīng)水能行，反之，則量少，稀發(fā)，以至閉絕?！夺t(yī)學(xué)正傳》亦曰：“月水全賴腎水施化,腎水匱乏，則精水日以干涸?！睔v代醫(yī)家均認(rèn)為，腎為先天之本，藏先天之精，腎精生血乃月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，且腎精能化，腎氣促使天癸充盈，即認(rèn)為本病病位在腎?！陡登嘀髋啤分杏涊d“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣……肝腎之郁既開(kāi)，而經(jīng)水自出有一定之期矣”，說(shuō)明雖腎為主，但肝郁對(duì)于經(jīng)水的影響也尤為明顯。李東垣《脾胃論》云：“百病皆由脾胃衰而生?！甭殉补δ艿乃ソ咭才c脾胃二臟關(guān)系密切。脾胃為中土，為倉(cāng)廩之官，主運(yùn)化，為后天之本、氣血生化之源。若脾胃虛弱，不能將每日攝入的水谷化為精微，則易氣血生化不足，導(dǎo)致血?？萁?。血瘀也是卵巢早衰發(fā)生不可忽視的病因之一?！鹅`樞·五音五味》指出“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也……”，故女性疾病常見(jiàn)血瘀證。此外，心神失養(yǎng)也可導(dǎo)致卵巢功能的衰退，《婦人大全良方》中記載“積想在心，由心而及五臟，五臟勞損，經(jīng)水先閉?！敝感睦硪蛩匾子绊懺陆?jīng)；且胞脈者，屬心絡(luò)于胞中，表明心與女性生理有密切關(guān)系，故當(dāng)壓力增加，思慮過(guò)度郁而化火，心火上炎，損及胞脈胞宮,可造成卵巢功能減退。鑒于此，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢早衰的病因主要由腎虛、肝郁、脾虛、血瘀、心神失養(yǎng)引起。

2 卵巢早衰的發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致卵巢早衰的病因很多。首先，遺傳因素可能導(dǎo)致卵巢早衰的發(fā)生，X染色體異常直接影響卵泡功能，而脆性X染色體前突變是卵巢早衰發(fā)生的必然因素之一[6]。自身免疫性疾病患者也可能并發(fā)卵巢早衰，有研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫性疾病以及體內(nèi)存在抗卵巢抗體等自體抗體均可導(dǎo)致卵巢功能減退[7]。而化療、放療、卵巢組織手術(shù)以及子宮動(dòng)脈栓塞等治療均可引起卵巢功能減退[8]。酶缺陷因素對(duì)卵巢早衰的發(fā)生也有較大影響，相關(guān)酶(半乳糖磷酸鹽尿苷轉(zhuǎn)移酶、類固醇激素脫氫酶等)缺乏會(huì)導(dǎo)致卵巢損害，進(jìn)而出現(xiàn)卵巢功能低下或衰竭[9]。隨著社會(huì)節(jié)奏的加快，人們生活及工作壓力加大，導(dǎo)致心理壓力過(guò)大。許多女性長(zhǎng)期處于憂慮、惱怒、憂傷、恐懼等消極情緒狀態(tài)下，引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)，從而影響卵巢的正常功能[10]。此外，一些疾病(如膿毒血癥、淋菌性盆腔炎)導(dǎo)致的全身或局部炎癥影響卵巢血供，日久損傷卵巢功能，導(dǎo)致卵巢早衰的發(fā)生[11]。綜上所述，卵巢早衰主要由遺傳因素、免疫因素、醫(yī)源性因素、酶缺陷因素、社會(huì)心理因素及局部炎癥等原因?qū)е隆?/p>

3 針灸治療卵巢早衰的作用機(jī)制

卵巢早衰主要以月經(jīng)紊亂、血清激素(FSH、LH、雌二醇)水平改變、更年期綜合征、不孕癥為主要臨床癥狀。然而在臨床上發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)治療副作用大，所以亟須尋找一種安全性高且能從根本上改善卵巢功能的治療方法。

針灸治療卵巢早衰療效確切。其不僅可補(bǔ)益肝腎，填充先天之精和后天之精，甚至可溫通經(jīng)脈、散瘀化結(jié)，使胞宮氣血充盈，沖任調(diào)和。研究證實(shí)，針刺能夠良性調(diào)整健康女性生殖內(nèi)分泌功能[11-12]。卵巢早衰患者子宮較正常女性增大、卵巢縮小呈纖維條索狀改變、內(nèi)膜變薄[13]。補(bǔ)腎疏肝針刺法可升高卵巢早衰大鼠血清雌二醇水平，降低血清FSH、LH水平，改善卵巢早衰大鼠生殖內(nèi)分泌環(huán)境和生殖器官發(fā)育，使其性激素分泌恢復(fù)正常[14]。對(duì)大鼠的卵巢早衰建模研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)針刺肝俞、歸來(lái)、氣海、三陰交等腧穴可升高磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白信號(hào)通路信使RNA和蛋白表達(dá)水平，并可使血清雌二醇分泌恢復(fù)正常，原始卵泡及初級(jí)卵泡形成增多，卵巢功能逐漸恢復(fù)正常[15]?？梢?jiàn)，針刺治療卵巢早衰具有一定的治療優(yōu)勢(shì)，且療效與口服雌激素相當(dāng)，作用機(jī)制可能與上調(diào)磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白信號(hào)通路相關(guān)基因和蛋白表達(dá)水平有關(guān)。有研究表明,有20%～30%的卵巢早衰患者同時(shí)合并自身免疫性疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病[16]，針刺能提高下丘腦和外周血β-內(nèi)啡肽的水平[17]，而β-內(nèi)啡肽能有效調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)，并在女性性腺軸的神經(jīng)調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用[18]。

4 針灸療法

針灸治療的現(xiàn)代應(yīng)用廣泛，且治療方法多樣，除單純針刺療法、單純電針療法外，穴位埋線因操作簡(jiǎn)單、穴位刺激持久亦備受關(guān)注；艾灸療法中雷火灸、襯墊灸、熱敏灸等療法常配合調(diào)補(bǔ)沖任的中藥湯劑使用。針灸療法通過(guò)刺激腧穴調(diào)節(jié)氣血陰陽(yáng)平衡，具有操作簡(jiǎn)單、安全高效、療效顯著等特點(diǎn)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于卵巢早衰的治療。

4.1針刺療法 針刺療法利用毫針充分發(fā)揮穴位雙向調(diào)節(jié)功能，且操作靈活，可根據(jù)機(jī)體功能狀態(tài)調(diào)整針刺方式。一項(xiàng)Meta分析顯示，針灸能提高卵巢早衰患者的月經(jīng)恢復(fù)率，表明針灸是治療卵巢早衰的有效方法[19]。單純針刺治療卵巢早衰改善患者月經(jīng)回潮的療效較好，有助于月經(jīng)回潮后卵巢早衰患者月經(jīng)周期的規(guī)律化，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，表明針灸是治療卵巢早衰的有效手段，其具有持續(xù)的促垂體促性腺激素分泌的作用[20-21]。郭勇軍[22]認(rèn)為，采用調(diào)任通督針?lè)?取百會(huì)、神庭、關(guān)元、氣海等穴位)施以補(bǔ)瀉手法治療1個(gè)月，結(jié)果顯示，針刺組圍絕經(jīng)期癥狀改善更明顯。

4.2電針療法 電針刺激穴位能有效激活相關(guān)器官的功能，使月經(jīng)通暢而癥狀消失，在很大程度上提高臨床療效[23]。另外，針刺得氣后，加用電針疏密波的動(dòng)力增加刺激量，使治療的興奮效應(yīng)占優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)患者機(jī)體的代謝功能并通暢氣血，進(jìn)而改善卵巢早衰患者的卵巢功能[24]。電針改善卵巢早衰患者血清激素水平的療效確切，且具有一定的遠(yuǎn)期療效。吳佳霓等[25]采用電針疏密波刺激治療卵巢早衰，可短期改善血清性激素水平，停針后療效可持續(xù)3個(gè)月。田海燕等[26]采用電針為主并配以熱敏灸治療卵巢早衰，治療3個(gè)月后，患者月經(jīng)周期明顯趨于規(guī)律，情緒激動(dòng)、腰膝酸軟、潮熱汗出評(píng)分等指標(biāo)較前明顯改善。但目前單獨(dú)使用電針治療卵巢早衰的臨床報(bào)道較少。

4.3穴位埋線 穴位埋線屬于長(zhǎng)效的針刺療法，能增強(qiáng)針感、累積刺激量，對(duì)穴位起到持續(xù)的刺激作用，它是針灸留針療法的延伸和發(fā)展。陳敏等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在雙側(cè)關(guān)元、子宮、中極、肝俞、脾俞等穴位進(jìn)行穴位埋線治療降低卵巢早衰患者血清FSH的療效明顯優(yōu)于西藥周期療法。邊心會(huì)等[28]選取關(guān)元、中極、歸來(lái)、三陰交等穴位進(jìn)行穴位埋線治療，治療后根據(jù)Kupperman癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估顯示，患者月經(jīng)周期恢復(fù)，且3個(gè)月后隨訪穴位埋線組的癥狀積分無(wú)明顯變化，療效穩(wěn)定。牟菁和陳淑濤[29]采用自制的改良Kupperman證候評(píng)分量表對(duì)穴位埋線治療前后卵巢早衰患者癥狀進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示，穴位埋線改善卵巢早衰患者更年期癥狀方面的療效較好。卵巢早衰患者具有久病邪氣已深的病機(jī)特點(diǎn)，穴位埋線療法能長(zhǎng)效刺激腧穴，深納而久留之，以達(dá)到通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能等目的[30]。

4.4耳穴貼壓療法 耳穴療法是針灸學(xué)的重要組成之一。耳穴與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，各臟腑組織在耳郭均有相應(yīng)的反應(yīng)區(qū)，故刺激耳穴反應(yīng)點(diǎn)有治療作用。據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》記載，循行耳區(qū)的經(jīng)脈與手足三陽(yáng)經(jīng)的關(guān)系最密切，十二經(jīng)脈均直接或間接上達(dá)于耳，故有“耳者宗脈之所聚也”之說(shuō)[31]。耳是全身經(jīng)絡(luò)匯集之處，刺激耳穴一些特定的穴位可以調(diào)節(jié)人體生理功能和氣血的運(yùn)行，同時(shí)可緩解卵巢早衰患者自主神經(jīng)功能紊亂引起的不適癥狀[32-33]。沈喜萍[34]采用耳穴貼壓結(jié)合歸腎丸治療卵巢早衰時(shí)發(fā)現(xiàn)，該方法在改善患者圍絕經(jīng)期癥狀及降低血清FSH、LH水平方面明顯優(yōu)于西藥周期療法。葉金力和邢天伶[35]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴貼壓療法聯(lián)合清心健脾湯治療卵巢早衰能有效調(diào)節(jié)性激素異常變化。王霞[36]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)耳穴貼壓聯(lián)合清心滋腎方治療陰虛火旺型卵巢早衰后，患者的心悸失眠、煩躁易怒等圍絕經(jīng)期癥狀以及月經(jīng)不調(diào)癥狀改善。耳穴貼壓療法常作為輔助療法配合中藥方劑等治療卵巢早衰，根據(jù)辨證論治結(jié)果選取耳穴，彌補(bǔ)西藥的不足，與中藥方劑配合使用，可達(dá)到更好的治療效果，并可減少藥物治療的不良反應(yīng)。

4.5溫針灸療法 溫針灸是艾灸與針刺相結(jié)合的方法，溫針之名首見(jiàn)于《傷寒論》。與常規(guī)治療組相比，溫針灸組腎陽(yáng)虛型卵巢早衰患者的癥狀明顯改善[37-38]。王敬斌[39]發(fā)現(xiàn)，采用溫針灸聯(lián)合自制當(dāng)歸桂枝湯治療能改善卵巢早衰患者的臨床癥狀，并在提高患者免疫力方面有明顯作用。魏冬梅等[40]采用溫針灸聯(lián)合益腎調(diào)經(jīng)湯治療卵巢早衰，結(jié)果顯示其可改善卵巢早衰患者卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)。目前，溫針灸以針刺與艾灸結(jié)合，可疏通經(jīng)絡(luò)、溫補(bǔ)陽(yáng)氣，主要與口服中藥湯劑配合使用，是針灸并用療法的代表，臨床單獨(dú)采用溫針灸治療卵巢早衰的臨床試驗(yàn)較少。

5 針?biāo)幗Y(jié)合療法

針?biāo)幗Y(jié)合療法是采用針刺聯(lián)合中藥湯劑治療卵巢早衰。采用針?biāo)幗Y(jié)合療法治療卵巢早衰的臨床試驗(yàn)以補(bǔ)腎填精、益氣健脾、活血化瘀、祛痰化濕、疏肝理氣為主的中藥湯劑治療較多見(jiàn)，其中藥組成以熟地、菟絲子、山茱萸、杜仲、北沙參、麥冬、柴胡等為主，并配以針刺，改善卵巢早衰患者的血清激素水平、圍絕經(jīng)期癥狀等效果較好[41-45]。研究表明，針刺能改善血清內(nèi)分泌激素水平，促進(jìn)內(nèi)分泌系統(tǒng)趨于穩(wěn)定平衡[46]。

6 聯(lián)合療法

聯(lián)合療法結(jié)合多種治療手段，是目前常見(jiàn)的卵巢早衰治療方法的組合。黃璇和許珍珍[47]的研究顯示，采用中醫(yī)三聯(lián)療法(中藥內(nèi)服、耳穴壓豆及溫針灸相結(jié)合)治療卵巢早衰，患者的血清激素水平及子宮內(nèi)膜厚度的改善情況明顯優(yōu)于激素替代療法。而吳松和嚴(yán)江天[48]采取足三里、關(guān)元溫針灸配合隔姜灸八髎穴治療卵巢早衰，結(jié)果顯示，患者卵巢體積增大、卵巢血流和血清激素水平改善，進(jìn)而使月經(jīng)周期及月經(jīng)量改善。武燕和束芹[49]對(duì)推拿艾灸聯(lián)合右歸丸連續(xù)8周治療卵巢早衰療效的研究顯示，推拿艾灸聯(lián)合右歸丸治療越早，療效越好，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性較好。由此可見(jiàn)，可通過(guò)探尋有效治療手段或多種治療手段相結(jié)合的方式提高卵巢早衰的臨床療效。

7 小 結(jié)

針灸治療卵巢早衰的效果較好。針灸能夠促進(jìn)人體垂體促性腺激素的分泌，通過(guò)整體調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，達(dá)到恢復(fù)卵巢功能的目的，且治療停止后療效持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[21]，具有方法多樣、操作簡(jiǎn)單、安全可靠、療效持久、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)。針灸療法在減少卵巢早衰并發(fā)癥發(fā)生、減輕卵巢早衰患者臨床癥狀(如月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、更年期綜合征)、調(diào)節(jié)激素水平等方面有突出作用。但目前針灸治療卵巢早衰的臨床研究樣本量小，不同醫(yī)者對(duì)癥狀的認(rèn)知存在主觀性，辨證分型的臨床試驗(yàn)報(bào)道仍較少，且療效評(píng)價(jià)因人而異；缺乏代表性臨床研究，相關(guān)治療方法、單次治療時(shí)間及療程不明確，故仍需進(jìn)一步研究。未來(lái)，通過(guò)可開(kāi)展針灸治療卵巢早衰的治療方法、方法組合及辨證配穴方案的研究，發(fā)揮針灸治療的潛力和優(yōu)勢(shì)，使祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)揚(yáng)光大。