中醫(yī)藥治療缺血性中風的研究進展

趙欣，周明

(濰坊市中醫(yī)院腦病重癥急救科，山東 濰坊 261000)

中醫(yī)之中風以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語言不利為主要病證。作為臨床常見的急性腦血管疾病，缺血性中風的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，發(fā)病年齡呈年輕化。目前，全球每年約5‰的人群發(fā)生缺血性中風，而死于缺血性中風的患者約500萬例[1]。缺血性中風具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率等特點，給患者及其家庭帶來極大疾病負擔，并嚴重威脅人類健康[2]。臨床上，西醫(yī)治療缺血性中風的常規(guī)方案包括急癥溶栓、介入治療、常規(guī)抗血小板聚集、抗動脈硬化以及康復(fù)治療等[3]，但許多患者會產(chǎn)生肢體無力、言語障礙、焦慮、抑郁等后遺癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療缺血性中風的長期實踐中形成了大量的名方及驗方，且療效顯著；近年出現(xiàn)的丹參酚酸B、黃芩苷等均取得了較好的療效[4-5]，提示中醫(yī)藥治療缺血性中風具有廣闊的應(yīng)用前景?，F(xiàn)就中醫(yī)藥治療缺血性中風的研究進展予以綜述。

1 缺血性中風的病因病機

傳統(tǒng)中醫(yī)認為，素體氣血虧虛、勞逸失度、內(nèi)傷積損、情志不遂及飲酒飽食等均會導(dǎo)致機體陰陽失調(diào)、臟腑功能失衡、氣血逆亂，使風、火、痰、瘀、虛交作，觸發(fā)缺血性中風[1,6]。近年研究發(fā)現(xiàn)，缺血性中風與內(nèi)傷積損、飲食不節(jié)、體肥痰盛、氣虛邪中等密切相關(guān)[7]。缺血性中風的病因病機復(fù)雜，主要包括外虛、火、風、痰、氣、血等[8]，即與現(xiàn)代生活中的情志、飲食、勞累、氣候等因素相關(guān)[9]。

1.1情志郁怒 近代醫(yī)家張錫純[10]曰：“臟腑之氣化皆上升太過，而血之注……其所司，至昏厥不省人事”，說明五志過極，可引起內(nèi)風，進而引發(fā)中風。臨床上，憤怒可導(dǎo)致氣、火激增，使血液被迫上涌，同時氣血行滯不暢或因怒氣血不暢，致氣血瘀滯、寒氣凝滯，又或者熱引傷津耗液血滯而導(dǎo)致中風[11]。而憂愁、焦慮、憤怒等也可能成為疾病的誘因。臨床研究表明，不良情緒不僅是中風發(fā)生的重要因素，還可影響中風患者的治療和康復(fù)[11]。

1.2飲食不節(jié) 過食肥甘醇酒，可導(dǎo)致脾失健運、濕積生痰，痰滯發(fā)熱，造成肝風感應(yīng)、痰疳不適，進而引發(fā)缺血性中風[12]，特別是酗酒可誘發(fā)缺血性中風[13]，表明缺血性中風的發(fā)病與飲食密切相關(guān)。辛辣刺激、高脂、高糖飲食易誘發(fā)缺血性腦中風的發(fā)病，尤其是中老年群體；此外，長期過量飲酒也是誘發(fā)缺血性中風的高危因素之一[14]。研究發(fā)現(xiàn)，67%～75%的缺血性中風患者為長期飲酒者[15]。綜上可見，不合理的飲食結(jié)構(gòu)與缺血性中風密切相關(guān)，也是缺血性中風一級預(yù)防的重要環(huán)節(jié)。有效、及時地進行干預(yù)(如合理改善飲食、戒酒、適當運動等)可減少或延緩缺血性中風的發(fā)作。

1.3勞累過度 《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，煩勞則張”，表明人身陽氣容易擾動太過，促使亢奮不斂，結(jié)果陰血消耗，陽虛化風。而放縱傷精、失水火旺是缺血性中風患者發(fā)病的原因[16]?，F(xiàn)代人尤其是年輕人生活作息不規(guī)律、精神壓力大、過度勞累，導(dǎo)致身體虧虛、免疫功能下降、體內(nèi)代謝紊亂、血管堵塞，最終導(dǎo)致缺血性中風發(fā)生，嚴重者可導(dǎo)致猝死。因此，長期勞累是缺血性中風的危險因素，保持規(guī)律的生活作息和充足的睡眠可降低缺血性中風發(fā)生的風險。

1.4氣候變化 缺血性中風一年四季均可發(fā)生，其發(fā)病率與季節(jié)氣候變化有關(guān)[17]，冬季忽冷忽熱，寒邪侵入，影響血液循環(huán)。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒獨留，則血凝位，凝則脈不通……”。而早春變暖，內(nèi)應(yīng)于肝，風陽暗動，也易誘發(fā)缺血性中風。雖然缺血性中風四季均可發(fā)生，但其發(fā)病具有季節(jié)特征，冬季缺血性中風的發(fā)病率最高[18]。驟冷的氣溫導(dǎo)致體內(nèi)交感神經(jīng)興奮、血管收縮、血壓升高，易致已病變血管發(fā)生破裂出血，因此寒冷、潮濕的氣候是缺血性中風發(fā)病的一個高危因素[19]，提示人在突變的環(huán)境中，應(yīng)注意保暖。

2 缺血性中風的治療進展

辨病論治、辨證論治是中醫(yī)的基本特征，也是中醫(yī)疾病診治中最具特色的重要環(huán)節(jié)[20]。在現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)發(fā)展中，病證結(jié)合是不可避免的，因此對于缺血性中風應(yīng)辨證論治。首先，應(yīng)明確缺血性中風的病因病機及其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，把握病理變化；然后根據(jù)患者的個體特征(年齡、性別、體質(zhì)、飲食、情志、氣候等)以及患者所處疾病階段的具體癥狀進行專方加減治療。針對不同患者的個體差異制訂個體化的治療方案可顯著提高臨床療效[21]。

2.1治療法則 臨床上，缺血性中風的治療應(yīng)采取“觀其脈證、知犯何逆、隨證治之”的辨證原則[22]。辨證論治是中醫(yī)的精華所在，即根據(jù)患者發(fā)病時間、地區(qū)、體質(zhì)或疾病發(fā)展的不同階段以及臨床表現(xiàn)不同，制訂不同的治療方案，即“同病異治，證異治亦異”[23-24]。缺血性中風的治療亦應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病的病因病機，辨證論治，常用的治療方法主要包括①養(yǎng)陰熄風、清火平肝；②益氣活血、化瘀通絡(luò)；③泄熱通腑、化痰開竅等。

2.1.1養(yǎng)陰熄風、清火平肝 有學(xué)者認為，缺血性中風的病理因素之風分為外風和內(nèi)風[25]；而《素問》有云“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，因此患者多在正氣虛弱時感受外風而阻痹脈絡(luò)，如營不達外，則肢麻不遂，如營不達內(nèi)，則神昏語塞[26]。另有學(xué)者認為，內(nèi)風為缺血性中風發(fā)病的主要因素，肝腎陰虛、陰虧于下、肝風內(nèi)動、上擾清竅，而致缺血性中風發(fā)生[27]。即內(nèi)風引動，導(dǎo)致氣血運行逆亂，上擾腦內(nèi)神明，故而引發(fā)中風，治宜平肝熄風、祛風活絡(luò)。李錄山[27]研究顯示，與常規(guī)西醫(yī)及康復(fù)指導(dǎo)治療的缺血性中風患者相比，加用鎮(zhèn)肝熄風湯治療的缺血性中風患者的臨床療效顯著改善。有學(xué)者研究疏肝通絡(luò)湯治療缺血性中風后抑郁癥對患者日常生活能力的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疏肝通絡(luò)湯可提高缺血性中風后抑郁癥患者的日常生活能力評分，表明疏肝通絡(luò)湯介入治療缺血性中風后抑郁癥的療效良好[28]。此外，柴胡疏肝湯在神經(jīng)功能修復(fù)方面效果良好，因此也可用于治療缺血性中風。王小波[29]研究發(fā)現(xiàn)，增液湯合柴胡疏肝散加減治療陰虛風動型中風的療效確切，可有效改善患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。此外，柴胡疏肝湯可促進缺血性中風后抑郁患者神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，提高患者的日常生活能力[30]。

2.1.2益氣活血、化瘀通絡(luò) 華佗《中藏經(jīng)》曰“氣為血之帥”。人體五臟六腑賴氣血運行，氣為陽，血為陰，陰陽調(diào)和則臟腑功能協(xié)調(diào)運行，氣虛則血行無力，瘀組脈絡(luò)而發(fā)病[31]。王清任[32]在《醫(yī)林改錯》中肯定了“靈機記性不在心在腦”，并發(fā)展了瘀血理論。臨床常用“補陽還五湯”治療氣虛血瘀型中風。另外，各醫(yī)家自擬益氣活血方劑在臨床中也取得了一定療效。如楊小梅等[33]應(yīng)用腦梗通湯治療氣虛血瘀型中風患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在舒血寧注射液治療的基礎(chǔ)上加用腦梗通湯患者的神經(jīng)功能缺損程度改善更明顯、日常生活能力恢復(fù)更好。文向東和何倩[34]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)西藥治療相比，益氣化瘀通絡(luò)湯治療缺血性中風患者的神經(jīng)功能缺損癥狀、中醫(yī)臨床證候改善更顯著?！堆C論·陰陽水火血氣論》曰：“氣為血之帥”，氣能生血，也能行血。氣虛、氣滯、氣逆等氣的功能障礙，也可能引起血行不暢，因此，在治療血瘀證的同時，還應(yīng)根據(jù)不同的病因分別加用補氣、行氣、破氣、降逆等藥物，以達到治本的目的。

2.1.3泄熱通腑、化痰開竅 腑氣不暢，痰熱內(nèi)阻是缺血性中風的主要特點，陽明胃氣不能通順下達，氣壅痰郁化熱，反而逆上，上擾清竅，是謂中經(jīng)絡(luò)；氣機逆亂，挾痰熱穢濁上壅清竅，導(dǎo)致竅閉神昏，發(fā)展為中臟腑[35]。缺血性中風的本在氣機壅滯，氣機壅塞則津血脈絡(luò)難以暢通，故痰熱腑實證常伴有血瘀脈絡(luò)的病機改變。缺血性中風的急性期常本虛標實并存，且標實可能為主要證候，包括瘀血、痰濁等。徐君霞[35]研究發(fā)現(xiàn)，通腹化痰法可顯著改善痰熱腹實型缺血性中風患者的神經(jīng)功能和多項血液化驗指標。王文婷[36]研究發(fā)現(xiàn)，對于痰熱腹實型缺血性中風患者，口服星簍承氣湯的療效優(yōu)于開塞露灌腸或口服乳果糖口服溶液治療。

2.2中藥制劑的臨床應(yīng)用 隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和單味中藥提取制劑及中藥復(fù)合制劑的出現(xiàn)，缺血性中風患者的治療有了更多的選擇，且中藥制劑價格低廉、使用方便、安全可靠，療效顯著，患者接受度高，值得臨床推廣使用。近年臨床常用的中藥制劑主要包括疏血通注射液、川芎嗪注射液和舒血寧注射液等。

2.2.1疏血通注射液 疏血通注射液具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，主要用于瘀血阻絡(luò)所致的缺血性中風的急性期，并達成了《疏血通注射液治療缺血性腦血管病臨床應(yīng)用專家共識》[37]。陳志剛等[38]比較疏血通注射液與三七皂苷治療缺血性中風患者的療效，發(fā)現(xiàn)疏血通注射液對于瘀血阻絡(luò)型缺血性中風急性期患者的中醫(yī)證候及血液流變學(xué)的改善更顯著，且安全可靠。郝孝盈等[39]研究發(fā)現(xiàn)，疏血通注射液治療缺血性中風的療效顯著，可改善患者神經(jīng)功能及日?；顒幽芰Α４拗緞偤透邘X[40]發(fā)現(xiàn)，疏血通注射液可顯著降低缺血性中風患者血清腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-6水平，改善患者的神經(jīng)功能缺損，提高患者的生存質(zhì)量。哈玲梅等[41]研究發(fā)現(xiàn)，與阿司匹林腸溶片聯(lián)合阿替普酶治療相比，疏血通注射液聯(lián)合阿替普酶治療可更好地促進急性缺血性中風患者神經(jīng)功能恢復(fù)、提高患者生活能力、改善患者血液流變學(xué)指標。另有臨床研究顯示，疏血通注射液治療缺血性腦血管病的臨床療效確切，可改善患者血液流變學(xué)指標，且安全性較高[42]。

2.2.2川芎嗪注射液 川芎嗪是一種從中草藥川芎中提取的生物活性成分，在抑制血小板聚集、增強血管擴張、增加腦血流量以及神經(jīng)保護方面均具有重要作用。近年來，川芎嗪注射液被廣泛用于缺血性中風的急性期治療，且臨床療效和安全性均較好。一項隨訪1年的研究顯示，與常規(guī)藥物治療相比，川芎嗪聯(lián)合常規(guī)藥物治療缺血性中風患者的治療有效率和生存率均顯著升高[43]。此外，一項薈萃分析顯示，川芎嗪注射液治療缺血性中風急性期的療效顯著，且川芎嗪注射液聯(lián)合黃芪注射液治療氣虛血瘀型中風患者的安全性、總有效率以及患者生活能力等均優(yōu)于同期單純西藥治療患者[44]。

2.2.3舒血寧注射液 舒血寧注射液的有效成分為黃酮和內(nèi)酯，具有擴張血管、改善微循環(huán)的功效，臨床常用于缺血性心腦血管疾病、冠心病等的治療[45]。陳勇等[46]研究顯示，舒血寧注射液可降低缺血性中風患者血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平，抑制炎癥因子釋放，從而改善患者神經(jīng)功能，且舒血寧注射液無明顯不良反應(yīng)，具有較好的安全性和有效性。牟梓樟等[47]應(yīng)用舒血寧注射液聯(lián)合蚓激酶治療腦梗死患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能缺損評分顯著降低，表明舒血寧注射液聯(lián)合蚓激酶可緩解腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損，顯著提高患者的日常生活能力，具有一定的臨床應(yīng)用價值。楊保華等[48]研究發(fā)現(xiàn)，舒血寧注射液聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓效果顯著，可顯著改善缺血性中風患者血液流變學(xué)指標，并下調(diào)脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2、同型半胱氨酸、高敏C反應(yīng)蛋白水平，促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

此外，臨床常用的中藥制劑還有紅花注射液、葛根素注射液、丹參注射液等，這些中藥制劑廣泛應(yīng)用于臨床，對于改善缺血性中風患者的臨床癥狀及相關(guān)實驗室指標均有顯著療效。

3 小 結(jié)

隨著中醫(yī)藥的發(fā)展，越來越多的研究者致力于中西醫(yī)結(jié)合的研究，以促進東西方醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補、互相融合。對于急性缺血性中風，中西醫(yī)結(jié)合治療的效果顯著。但目前中藥治療急性缺血性中風的具體機制尚不明確，且藥物有效成分的分離、提取等仍需進一步研究。此外，尚缺乏大規(guī)模、多中心的隨機、雙盲、對照中藥臨床試驗研究，未來應(yīng)加強對中醫(yī)科研人員科研設(shè)計、臨床研究能力的培訓(xùn)，使其能夠在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，在實踐中不斷探索，以完善對中西醫(yī)結(jié)合的認知，推進中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床應(yīng)用，使其發(fā)揮更好的疾病治療作用。