張緣，何靈芝

(1.浙江中醫(yī)藥大學 第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease,CKD)是指各種原因引起的腎臟結構或功能異常超過3個月。CKD一旦形成，往往是不可逆的，以不同速度進展至終末期腎衰竭。中醫(yī)在延緩腎臟疾病進展方面有顯著療效[1]。何靈芝主任是浙江省中醫(yī)院腎病科主任醫(yī)師，師從于國家級名老中醫(yī)李學銘教授，在治療CKD方面積累了豐富經(jīng)驗。何靈芝在李老自擬方基礎上，“師古而不泥古”，辨病與辨證結合，結合現(xiàn)代藥理學，善于運用藥對，或消除蛋白尿，或降肌酐，或去除誘因，或減輕免疫抑制劑副作用，延緩CKD進程。

1 消除蛋白尿

蛋白尿既是CKD的常見臨床表現(xiàn)，同時也是腎臟疾病進展的獨立危險因素，西醫(yī)臨床常選用ACEI/ARB降低蛋白尿。中醫(yī)通常將蛋白尿辨病為“尿濁病”。李老針對尿濁病提出“風邪入腎”理論，認為風性開泄，脾腎虧虛，腎虛固攝無權，腎失封藏，精微物質下泄，則尿中泡沫增多，治以“補氣祛風”，自擬黃風湯治療腎性蛋白尿，主要藥物為黃芪、防風、僵蠶、蟬蛻，已有相關研究[2-3]證明其臨床療效確切。何靈芝在黃風湯基礎上，針對脾虛不運，水液代謝障礙而生內濕的風濕內擾型常配伍獨活、天葵子祛風除濕；針對腎虛，膀胱失約的小便頻數(shù)，常配伍金櫻子、芡實補腎固澀。

1.1 獨活-天葵子

獨活祛風除濕，通痹止痛，原為治療風濕痹痛要藥，《本草求真》曰：“獨活，凡因風干足少陰腎經(jīng)，伏而不出……善搜而治矣”，何靈芝取其辛散溫通，入腎經(jīng)，認為獨活善散腎之伏風，合防風、蟬蛻祛外風，合僵蠶息內風，為治風通用藥。現(xiàn)代藥理學研究[4]表明獨活通過降壓及抗炎保護腎小球足細胞。天葵子清熱利濕，所含格列風內酯和紫草氰苷具有明顯的抗炎活性，能夠維持腎小球基底膜的完整性，保護腎小球濾過率[5]。二者合用，合黃風湯祛風力強，又增加祛濕之功，何靈芝常用本藥對治療蛋白尿兼舌苔厚膩的風濕內擾型患者。常用劑量：獨活10 g，天葵子15 g。

1.2 金櫻子-芡實

二者皆為收斂固澀之品，何靈芝根據(jù)《洪氏集驗方》所載水陸二仙丹方化裁，常用量金櫻子15 g，芡實10 g，治療蛋白尿兼尿失禁的患者。金櫻子功專收澀，芡實補中兼澀，一補一斂，即所謂補腎固澀。研究[6]表明，水陸二仙丹可降低糖尿病腎病患者尿微量白蛋白，保護腎功能。

2 降肌酐

CKD患者腎功能惡化的標志為肌酐呈不同程度升高。肌酐升高臨床常表現(xiàn)為夜尿增多，李老認為肌酐乃人體產(chǎn)生的“濁毒”，CKD患者久病腎虛，水液不化，兼有血瘀，瘀濁內停致肌酐升高，證屬“氣虛血瘀證”，自擬消瘀泄?jié)犸媅7]降低肌酐，主要藥物為制大黃、黃芪、牛膝、川芎、地龍、紅花、桃仁、當歸、車前草、貓爪草、澤瀉。在此基礎上，何靈芝認為腎病日久腎陽衰憊，血瘀貫穿CKD全程，既是病理產(chǎn)物也是加重腎臟損傷的病因，常配伍肉蓯蓉、鬼箭羽加強補腎壯陽、活血化瘀之力。同時李老認為應該給邪以出路使?jié)岫緩亩闳?，大便不暢為主者常配伍制大黃、生大黃通便泄?jié)?；小便不利為主者常配伍黃柏、肉桂滋腎通關，《讀醫(yī)隨筆》言：“泄?jié)岫炯此鶠楸ＤI元?！?/p>

2.1 肉蓯蓉-鬼箭羽

肉蓯蓉補腎壯陽，益精血，暖而不燥，溫而不熱，平補人體之陽氣。鬼箭羽性寒，味苦，破血、通經(jīng)、殺蟲，臨床常用于瘀血所致婦女經(jīng)閉及痛經(jīng)，何靈芝取其活血消腫，切中瘀血病機。對于畏寒明顯的患者，二者合用，補腎壯陽，活血化瘀。此外，肉蓯蓉還可潤腸通便，對于老人、體質虛弱兼有腸燥便秘者尤宜。鬼箭羽還可清利濕熱，化濁去邪，鬼箭羽與雷公藤同屬衛(wèi)矛科，具有一定免疫抑制作用，改善患者腎臟炎癥狀態(tài)，減少免疫復合物在腎臟的沉積，同時能改善腎臟的濾過功能，降低蛋白尿[8]。常用劑量：肉蓯蓉15 g，鬼箭羽10 g。

2.2 制大黃-生大黃

大黃蕩滌腸胃，推陳致新，活血化瘀，為“藥中四維”，生用泄下力猛，制大黃泄下力緩，何靈芝臨證時必詢問患者的大便性狀及次數(shù)，對于肌酐升高兼便秘的患者，二者合用增強通便泄?jié)?，活血化瘀之功，同時可使上炎之火下泄，“釜底抽薪”，對于臨床因咽炎及扁桃體炎誘發(fā)CKD加重的患者效果更佳。常用量：制大黃6～20 g，生大黃3～10 g，根據(jù)患者大便調整。臨床常配伍腎衰寧膠囊，一般以一天兩次為宜。

2.3 黃柏-肉桂

CKD患者表現(xiàn)為少尿或小便點滴不出，中醫(yī)歸屬“癃閉”，證屬腎虛，濕熱下注，何靈芝認為當滋腎通關，黃柏苦寒堅陰，清熱利濕，可防止?jié)駸醾I，稍佐少量肉桂，溫補腎陽，助膀胱氣化，小便利則濕熱濁毒可去。常用劑量：黃柏15 g，肉桂3～10 g。

3 去除誘因

咽喉部炎癥是引起CKD血尿、蛋白尿加重的常見誘因，何靈芝認為咽與肺腎關系密切，咽為肺之門戶，“腎足少陰之脈，入肺中，循喉嚨，挾舌本”，肺腎為母子關系，外感風熱侵襲人體，人體上部及體表最先受邪，肺衛(wèi)不固，咽喉發(fā)病，母病及子，可使CKD加重。臨證時何靈芝多詢問患者有無慢性咽炎及復發(fā)情況，風熱為主者常配伍金銀花、菊花，熱毒為主常配伍藏青果、冬凌草，即所謂“既病防變”。

3.1 金銀花-菊花

金銀花甘寒清泄，性善上行，輕揚疏散，善治療頭面部熱毒諸疾，菊花芳香散風，苦寒泄肝，可治療風熱、肝火所致諸疾。二者合用疏散風熱，祛除外邪，兼清熱解毒、利咽止痛，治療慢性咽炎急性發(fā)作引起的CKD復發(fā)的患者。常用劑量：金銀花12 g，菊花12～15 g。

3.2 藏青果-冬凌草

藏青果與冬凌草二者性寒味苦，皆為清熱解毒、利咽之品，二者相須為用，治療熱毒蘊結咽喉所致的咽炎。腎陰不足，虛火上炎，暗耗陰津，咽喉失于滋養(yǎng)，可出現(xiàn)咽喉干癢，因藏青果還能養(yǎng)陰生津，對腎陰虛所致咽炎仍然有效。常用量：藏青果6 g，冬凌草15 g。

4 減輕免疫抑制劑副作用

免疫抑制劑是治療CKD患者原發(fā)病的主要藥物，中醫(yī)認為免疫抑制劑性熱，熱擾心神，心火亢盛，日久心腎不交致心悸失眠，何靈芝常配伍丹參、五味子寧心安神。免疫抑制劑損害肝臟，何靈芝結合現(xiàn)代藥理學常配伍垂盆草、覆盆子保護肝功能。

4.1 丹參-五味子

丹參性微寒，味苦，苦能泄散，微寒能清，入心、肝經(jīng)血分，善活血祛瘀，清心除煩安神，《重慶堂隨筆》言：“降而行血”，《滇南本草》謂“補心定志，安神寧心”?，F(xiàn)代研究[9]表明丹參能改善CKD患者微炎癥狀態(tài)和微循環(huán)，保護患者腎臟缺血性再灌注損傷以及延緩腎間質纖維化的進程。五味子，五味俱全，唯酸獨勝，酸可生津，補心氣，滋腎陰，寧心安神，藥理學研究[10]表明，五味子通過抑制細胞外基質堆積，減輕腎間質纖維化。二藥合用，一清一補，心神得安，神有所養(yǎng)，睡眠改善。五味子還具有一定保護肝臟的作用，可降低免疫抑制劑的副作用[10]?！耙晃兜⑸?，功同四物湯”，丹參藥性平和，活血不傷正，五味子下滋腎陰而澀精，精微物質不易下泄，二者合用，體現(xiàn)“補腎活血法”。常用劑量：丹參15 g，五味子6 g。

4.2 垂盆草-覆盆子

垂盆草性涼，能降低谷丙轉氨酶，保護肝臟[11]。覆盆子甘酸溫，入肝腎、膀胱經(jīng)，滋養(yǎng)肝腎，填精補髓。兩藥合用，使肝體有所養(yǎng)，起到保護肝臟的作用。季宇彬等[12]發(fā)現(xiàn)覆盆子提取物促進Nrf2 蛋白的表達，有抗氧化，清除氧自由基，抑制肝細胞凋亡，保護肝臟的作用。與垂盆草合用提高患者對免疫抑制劑的耐受性。常用量：垂盆草30 g，覆盆子10 g。

5 經(jīng)典醫(yī)案

患者謝某，女，51歲。2020-04-14因“尿泡沫增多3+a，血肌酐升高0.5 a”在我院住院治療，查腎功能指標：尿酸463.8 umol/L，肌酐131.4 umol/L，尿素氮13.0 mmol/L。尿常規(guī)：蛋白2+。24 h尿總蛋白：1 915.2 mg。血常規(guī)正常。泌尿系超聲示：雙腎萎縮。24 h動態(tài)血壓：收縮壓在17.0 kpa左右，舒張壓在12.7 kpa左右。腎臟ECT示：GFR 39 mL/min。治療上予拜新同、氯沙坦、倍他樂克控制血壓，科羅迪補充必需氨基酸，凱那改善循環(huán)，風定寧降尿酸，百令腎衰寧補腎泄?jié)幔坠俣嘬掌?10 mg/片)2片/次，2次/d免疫抑制治療。出院后繼續(xù)門診治療。2020-05-28至何靈芝門診初診，患者訴大便1次/d，夜寐欠佳，無咽喉炎，舌淡苔薄脈沉。西醫(yī)治療從前。中醫(yī)診斷：尿濁病，氣虛血瘀證。擬補氣祛風，消瘀泄?jié)幔幏剑狐S芪30 g，車前草20 g，貓爪草、川芎、青風藤、丹參、天葵子各15 g，牛膝、桃仁、地龍、制大黃、紅花、當歸、獨活各10 g，防風9 g，蟬衣6 g，僵蠶9 g，五味子6 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。2020-07-02復診，復查腎功能：尿酸386 umol/L，肌酐125 umol/L，尿素氮12.4 mmol/L。尿常規(guī)：蛋白1+。血壓正常。患者訴感乏力，大便1次/d，質偏干，腰膝酸軟，舌淡苔薄，脈細。上方去紅花，青風藤改為30 g，制大黃改為12 g，加絞股蘭20 g，炒白芍、熟地黃各12 g。14劑。1劑/d，水煎服，早晚分服。2020-08-13三診，復查生化：尿酸 342 umol/L，肌酐116 umol/L，尿素氮8.25 mmol/L。尿常規(guī)：蛋白+-?；颊咴V大便溏，睡眠改善，上方去蟬衣，黃芪改為15 g，青風藤改為40 g，制大黃改為6 g，去熟地黃，加肉蓯蓉10 g，鬼箭羽15 g，澤瀉 20 g?；颊叻幤陂g多次復查，尿蛋白少量，腎功能穩(wěn)定。

本案患者尿泡沫增多3+a，血肌酐升高0.5 a，舌淡苔薄脈沉，證屬氣虛血瘀，方用黃風湯及消瘀泄?jié)犸嫾訙p，補氣祛風、消瘀泄?jié)?，減少患者的蛋白尿及降低血肌酐水平，配伍丹參、五味子寧心安神，獨活、天葵子配伍黃風湯降低患者蛋白尿，何靈芝臨床上針對病程較長，蛋白尿難消的患者常加用青風藤，對無皮膚瘙癢等過敏反應的患者可加至40 g。二診患者出現(xiàn)乏力，大便偏干，考慮陰液虧虛，加用絞股蘭合丹參補虛，熟地黃可滋補肝腎，合炒白芍潤腸，增強制大黃通便功能，何靈芝臨證時強調CKD患者大便以一天2～3次為宜，然二診熟地黃過于滋膩，患者出現(xiàn)大便溏薄，三診去熟地黃，制大黃減量，患者經(jīng)過治療后肌酐仍輕度偏高，三診加強泄?jié)嶂?，肉蓯蓉合鬼箭羽通便泄?jié)?，澤瀉利水泄?jié)?，導濁下行，使?jié)岫緩亩愣ァ?/p>

6 結語

何靈芝認為CKD重在早期發(fā)現(xiàn)，早期干預，蛋白尿作為CKD早期常見的臨床表現(xiàn)，可通過多種機制產(chǎn)生腎毒性，何靈芝治以祛風除濕、補腎固澀，消除蛋白尿；腎功能進行性減退主要表現(xiàn)為血清肌酐升高，何靈芝強調補腎壯陽、活血化瘀及通利二便，即扶正祛邪，使?jié)岫緩亩愣?；同時也強調重視上焦癥狀去除誘因，疏風解毒利咽治療慢性咽炎；在補腎寧心的同時結合現(xiàn)代藥理學，使用具有保護肝臟的藥物提高患者對免疫抑制劑的耐受性。藥對是最簡單的中藥復方形式，CKD患者臨床表現(xiàn)復雜多變，何靈芝根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，師古創(chuàng)新，善用藥對改善患者的癥狀，提高患者生活質量，延緩腎臟疾病的進展。