李新慶 桑宏飛

蘇州大學附屬第二醫(yī)院血管外科，江蘇 蘇州 215000

胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR），因創(chuàng)傷小、恢復快、圍手術期并發(fā)癥少及病死率低等優(yōu)點，已成為Z3區(qū)胸主動脈疾?。ń隋^定區(qū)超過15 mm）的首選治療手段[1]。而對于累及分支血管的主動脈弓部病變（錨定區(qū)在Z0或Z1區(qū)，或Z2區(qū)≤15 mm）早期多采用開放手術，但其神經(jīng)損傷并發(fā)癥為5%～11%，病死率為6%～17%[2]。近年來，利用全腔內治療技術（TEVAR聯(lián)合主動脈弓部分支血管腔內重建）解決弓部疾病是血管外科探索的熱點及難點，其最大挑戰(zhàn)在于既要隔絕動脈瘤或夾層破口，又要保證弓部分支血管的血液供應。主動脈弓部病變全腔內治療技術目前仍處于探索階段，至今未形成一種標準診療方案，現(xiàn)階段全腔內技術主要治療方法包括分支支架技術、“開窗”技術（原位“開窗”及體外預“開窗”技術）、平行支架技術（“煙囪”技術及“潛望鏡”技術）等，這些技術均存在各自的優(yōu)缺點，如“煙囪”技術無需對支架進行特殊改造，操作相對簡便，缺點是分支支架與主體支架存在間隙，增加Ⅰa型內漏的風險[3-4]，而一體式分支支架的分支與主體支架能無縫銜接，減少術后內漏發(fā)生，但其價格高昂，制作時間較長，急診手術無法正常使用。2004年，McWilliams等[5]提出“開窗”技術，這項技術拓寬了近段健康錨定區(qū)，還可以很好地完成弓部分支血管的重建并減少Ⅰa型內漏，目前現(xiàn)有支架均可使用該技術，因此得到較廣泛的臨床應用。本文對國內外文獻關于“開窗”技術在主動脈弓部病變中的臨床應用情況進行綜述。

1 原位“開窗”技術

原位“開窗”技術是指所有手術過程均在患者體內完成，主動脈支架置入弓部并進行釋放，覆蓋弓部分支血管，再運用器具（導絲尾端、激光[6]、穿刺針[7]、射頻[8]等）經(jīng)分支動脈逆行穿刺主動脈支架覆膜并建立導絲軌道，利用球囊進行破膜點擴張，最后完成分支血管支架的釋放。該技術優(yōu)點為分支支架定位準確，因為該技術采用分支血管進行逆行開通，使得“開窗”位置相對比較精確，減少內漏的發(fā)生率[9]；同時，原位“開窗”技術可以運用于目前市面上所有的主動脈支架，無需特殊定制支架，可應用于急診手術。

原位“開窗”對術者技術要求較高，需要病例實際操作經(jīng)驗的積累，學習周期相對較長，而且逆行穿刺移植物覆膜的過程中，分支血管（主要是無名動脈及左頸總動脈）處于低灌注甚至灌注停止狀態(tài)，會引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[10]。研究表明，由于左頸總動脈與主動脈較其他分支（頭臂干、左鎖骨下動脈）處于相對垂直狀態(tài)因而更容易完成“開窗”，并且開通左頸總動脈可有效減少腦缺血時間，因此建議首先開通左頸總動脈[7]。腦保護措施的應用可避免發(fā)生顱腦低灌注現(xiàn)象，現(xiàn)較常用體外循環(huán)轉流、頸部血管鞘管轉流[7]。國內研究報道通過運用新型內轉流結合外轉流的腦保護策略，術中腦血流量檢測未見明顯減少[11]。

原位“開窗”技術在逆行穿刺時可能會引起周圍組織或是血管的損傷[9]，甚至會引起支架覆膜碎片的脫落引起遠端栓塞。選擇合適的破膜工具（Fustar可調彎鞘或可調控破膜系統(tǒng)Quick FenestraterTM）使穿刺器具垂直于主體支架進行破膜，以及術前充分了解主動脈支架特性，盡量將“窗口”開在分支血管中央，這可以增加手術成功率及降低并發(fā)癥發(fā)生率。Ⅱ型或Ⅲ型主動脈弓型及分支與主動脈夾角度偏小，則會增加原位“開窗”破膜的難度及風險[12]，甚至無法完成逆行“開窗”，所以在“開窗”手術前必須全面評估主動脈弓型及分支血管的走形情況。若術中分支“開窗”無法成功完成，導致弓上分支血管全部被覆蓋，可行“煙囪”技術完成對分支血管的重建。破膜成功后采用球囊擴張“窗口”，避免分支支架植入后出現(xiàn)狹窄。選擇合適分支支架，防止分支支架與主動脈支架發(fā)生移位現(xiàn)象，但目前尚未形成統(tǒng)一標準。國內研究通過對10例患者進行42個月隨訪，1例患者術后2年出現(xiàn)非手術相關死亡，其余分支支架通暢良好，未發(fā)生支架斷裂、脫節(jié)、閉塞及腦梗死的發(fā)生[13]。

2 體外預“開窗”技術

體外預“開窗”技術是指術中在體外先將支架移植物釋放（半釋放或全釋放），利用術前影像系統(tǒng)的精準測量結果，選擇合適的位置（通常選擇支架1～2節(jié)段），運用手術刀或激光燒灼完成體外“窗口”建立，并在“窗口”位置縫合標志物（Mark點或彈簧圈）進行標記，再重新回裝支架；在體內釋放支架時確?！按翱凇睂ξ环种а荛_口，最后完成分支動脈重建?！按翱凇痹隗w外完成建立，減少分支血管停灌注時間，降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。體外預“開窗”要點：（1）術前運用成像軟件（如EndoSize、3mensio、Osirix）對分支血管進行精準測量；（2）術中精確對位。國內外文獻顯示，體外預“開窗”技術在術中“窗口”與分支血管對位成功率為83.3%～100.0%[14-20]。釋放主體支架可能會引起“窗口”位置偏移，分支對位不準確導致部分覆蓋或全部覆蓋分支血管，分支支架植入后狹窄或無法植入，則可選擇預埋導絲或導管行“煙囪”技術進行補救。支架移植物“窗口”對位分支血管時，可選用清晰的定位標記物，以及“束徑”(即未完全阻斷分支血管血流情況下對主體支架進行微調）方式，逐步釋放主動脈支架，完成第一支分支血管對位，由于術前精準測量，一個“窗口”對準其余均可對準。隨著3D打印技術的發(fā)展，更好地模擬主動脈弓型及分支血管的位置，為體外預“開窗”及術前評估提供準確的數(shù)據(jù)。研究報道，體外預“開窗”技術的1年通暢率達95.2%，而內漏發(fā)生率為11.3%[21]，該項技術要求術者豐富的腔內治療經(jīng)驗，無法形成臨床操作常規(guī)，遠期效果不明確[22]。相對于其他技術，對于主動脈弓部血管的病變，體外預“開窗”技術是目前最常用的手術方式[23]。

3 小結

對于錨定區(qū)在Z0和Z1區(qū)的主動脈弓部病變患者，“開窗”技術的近期效果可靠，適用于不適合開放手術、雜交手術或急診患者[19,24]，但無論原位還是體外預“開窗”技術，均屬于醫(yī)師自行改造支架，可能引起支架結構及功能改變，無法保證遠期效果，存在安全隱患[15,22,25-27]。而分支支架能夠最大程度減少腦卒中發(fā)生[28]，可能是未來弓部病變全腔內技術的發(fā)展方向，但對于急診主動脈弓部病變的治療，“開窗”技術仍是一線處理方式，處于不可替代的位置。