卒中后患者認(rèn)知障礙的康復(fù)現(xiàn)狀?

王 巖，白艷杰，張 銘

1 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

近年來(lái)，腦卒中已經(jīng)成為危害人類(lèi)健康的最主要疾?。?］。卒中導(dǎo)致的殘疾率高達(dá)75%，且目前我國(guó)卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升［2］。認(rèn)知功能障礙是腦卒中后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，超過(guò)一半的患者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。目前，認(rèn)知功能障礙已經(jīng)成為影響腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)功能等康復(fù)的重要因素［3］。腦卒中后認(rèn)知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）［4］是指與學(xué)習(xí)、記憶以及思維判斷有關(guān)的大腦高級(jí)智能加工過(guò)程出現(xiàn)異常，引起學(xué)習(xí)和記憶障礙，同時(shí)可能伴有失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等一系列癥狀。目前國(guó)內(nèi)外都已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了認(rèn)知功能對(duì)腦卒中患者全面康復(fù)的重要性，因此PSCI 已成為當(dāng)前國(guó)際卒中研究和干預(yù)的熱點(diǎn)［5］。近年來(lái)，卒中后患者認(rèn)知障礙的治療逐漸得到重視，現(xiàn)將就相關(guān)認(rèn)知障礙治療研究綜述如下：

1 藥物治療

1.1 西藥藥物療法在臨床中的應(yīng)用十分廣泛，其療效已得到證實(shí)。李坤斌等［6］選取腦卒中后血管性認(rèn)知障礙患者120 例，對(duì)照組給予康復(fù)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用奧拉西坦注射液靜脈滴注，治療結(jié)束后研究組蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）評(píng)分、巴氏指數(shù)（barthel index，BI）評(píng)分和P300 潛伏期均顯著高于對(duì)照組，波幅顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。董亞君［7］將86 例卒中后血管性認(rèn)知障礙患者隨機(jī)分組，兩組均給予常規(guī)治療和康復(fù)鍛煉，西藥組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合多奈哌齊治療，睡前口服，劑量5 mg/次，1 日1 次，并根據(jù)患者病情適當(dāng)增加藥物劑量，每日最大劑量應(yīng)≤10 mg，持續(xù)治療1個(gè)月，結(jié)果顯示西藥組臨床總有效率（95.35%）明顯高于基礎(chǔ)治療組（79.07%），表明多奈哌齊聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可改善機(jī)體認(rèn)知功能。腦蛋白水解物具有抗缺氧功能，可對(duì)腺苷酸環(huán)化酶起到激活作用，清除氧自由基，改善腦功能，增加記憶力。梁雅儒［8］用腦蛋白水解物治療腦卒中后認(rèn)知障礙57 例，治療組總有效率87.72%，對(duì)照組總有效率70.18%，兩組經(jīng)較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此研究結(jié)果與蔣世新［9］研究結(jié)果一致。

1.2 中藥遲曉玲等［10］在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上給予觀察組補(bǔ)腎活血益智湯，對(duì)照組給予尼膜同，治療12 周后使用簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）和日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果表明應(yīng)用補(bǔ)腎活血益智湯治療缺血性腦卒中后輕度認(rèn)知功能障礙患者，可明顯改善其認(rèn)知功能和生活能力，療效優(yōu)于尼膜同組。呂雪霞等［11］將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的53 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法將分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組做神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理，并在常規(guī)治療基礎(chǔ)上針對(duì)認(rèn)知功能障礙進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練；觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用柴牡醒神湯治療，12 周后腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)定（neurobehavioral status examination，NCSE）量表評(píng)定結(jié)果，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。楊新利等［12］通過(guò)對(duì)75 例患者進(jìn)行認(rèn)知功能障礙的研究已經(jīng)證實(shí)，燈盞花素注射液聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練可有效改善腦卒中后認(rèn)知障礙，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高日常生活能力。

1.3 中西藥結(jié)合黃小容等［13］研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸多奈哌齊配合五子衍宗丸加味與單獨(dú)服用鹽酸多奈哌齊的腦卒中患者比較，可以更好地改善腦卒中患者認(rèn)知功能和日常生活自理能力。朱云鶴等［14］研究表明，在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)均口服鹽酸多奈哌齊治療瘀血阻竅型血管性癡呆患者，能有效改善治療患者的認(rèn)知能力、日常生活能力，改善其腦血流灌注并降低同型半胱氨酸水平。張澤堅(jiān)等［15］運(yùn)用銀杏葉片聯(lián)合奧拉西坦膠囊治療卒中后輕度認(rèn)知障礙44例，治療3個(gè)月后，與對(duì)照組常規(guī)對(duì)癥治療（神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、控制血糖、降低血壓、脫水）比較，治療組患者同型半胱氨酸水平和MOCA 評(píng)分均高于對(duì)照組，故作者認(rèn)為中藥銀杏葉片可改善腦卒中后患者的輕度認(rèn)知障礙，防止繼續(xù)惡化并阻斷病程進(jìn)展，對(duì)預(yù)防癡呆具有重要作用。上述試驗(yàn)方案為我們提供了一個(gè)新的思路：即祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)能否在互補(bǔ)中，共同提高腦卒中后認(rèn)知障礙的康復(fù)效果，對(duì)臨床研究具有啟示意義。

2 康復(fù)療法

2.1 計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練療法隨著信息技術(shù)的進(jìn)步，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的認(rèn)知訓(xùn)練越來(lái)越受到患者和治療師的歡迎。曹瀚元等［16］運(yùn)用計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練治療25 例患者，結(jié)果表明干預(yù)效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。這與王明［17］的研究結(jié)果一致。但由于研究組是在常規(guī)認(rèn)知康復(fù)基礎(chǔ)上進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練，故不能確定效果是否為研究組延長(zhǎng)訓(xùn)練時(shí)間而產(chǎn)生。基于家庭的虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練技術(shù)［18］可以提高患者對(duì)周?chē)臻g結(jié)構(gòu)的感知能力，有效改善患者認(rèn)知功能。DE LUCA R［19］等在虛擬沉浸式康復(fù)環(huán)境（計(jì)算機(jī)輔助康復(fù)環(huán)境）中對(duì)慢性中風(fēng)患者進(jìn)行傳統(tǒng)的放松和呼吸技術(shù)訓(xùn)練，研究結(jié)果表明，訓(xùn)練結(jié)束后除患者的注意力、視覺(jué)空間能力和執(zhí)行功能較傳統(tǒng)訓(xùn)練相比得到顯著改善以外，其心率也進(jìn)一步穩(wěn)定，血壓和與焦慮癥狀有關(guān)的血氧參數(shù)下降。YOO C［20］等安排訓(xùn)練組在進(jìn)行康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，接受Rehacom 軟件的計(jì)算機(jī)認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明訓(xùn)練組在數(shù)字廣度、視覺(jué)廣度、視覺(jué)學(xué)習(xí)、聽(tīng)覺(jué)持續(xù)表現(xiàn)和視覺(jué)持續(xù)表現(xiàn)方面有顯著改善，而日常生活能力項(xiàng)，訓(xùn)練組評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。因此計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)日常生活能力改善的長(zhǎng)期效果值得進(jìn)一步研究。

電腦輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練信息量大，可通過(guò)圖片、影像、音頻等激發(fā)患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的興趣，提高患者訓(xùn)練的積極性，激發(fā)患者的康復(fù)潛能［21］。但值得注意的是，計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)于早期臥床，坐位平衡能力差、重度認(rèn)知功能障礙、文化水平低下和年齡過(guò)大、視聽(tīng)能力下降的患者并不適用［16］。

2.2 高壓氧療法高壓氧治療［22］（hyperbaric oxygen therpy，HBOT）是一種非侵入性的治療方法，患者在加壓室中高于正常大氣壓的條件下進(jìn)行純氧治療。高壓氧可增高血氧分壓，增強(qiáng)血管彌散能力，保證腦組織的有氧代謝；加速缺血半影區(qū)及周?chē)軗p細(xì)胞的恢復(fù)，緩解腦水腫；有效清除殘留血腫，推進(jìn)膠原纖維和毛細(xì)血管的再生能力，快速修復(fù)病灶；提高腦干部位的氧分壓，加速意識(shí)恢復(fù)［23］。

姜蓮蓮［24］對(duì)90 例腦卒中患者分別給予臨床常規(guī)護(hù)理和在此基礎(chǔ)上的高壓氧治療，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)觀察組治療總有效率（84.44%）明顯高于對(duì)照組（71.11%）。研究［25］表明，2Ata 100%的氧氣濃度不但可顯著改善認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)單任務(wù)得分（P＜0.001），而且可顯著提高多任務(wù)處理能力（認(rèn)知部分P=0.006，運(yùn)動(dòng)部分P=0.02）。ROSARIO E R［26］等發(fā)現(xiàn)高壓氧療法對(duì)記憶、處理速度、步態(tài)速度、上肢活動(dòng)度、睡眠和整體恢復(fù)都有很好的影響，且NSE、TNF-α和IL-6 等神經(jīng)和炎癥生物標(biāo)記物表達(dá)水平也發(fā)生顯著變化。這些結(jié)果表明，HBOT 應(yīng)用于卒中后認(rèn)知功能障礙患者不但能改善患者認(rèn)知能力，也有助于改善患者神經(jīng)功能和日常生活能力，提高患者的生活質(zhì)量。

高壓氧治療可有效改善腦卒中患者的認(rèn)知功能，提高患者的生存質(zhì)量。但目前我們的治療仍以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，探索高血壓所致缺血性腦血管病的最佳時(shí)間窗、有效的治療方案及合理的療程對(duì)高壓氧的規(guī)范化應(yīng)用具有指導(dǎo)意義［27］。此外，WARCHOL J M［28］等考慮到高壓氧氧毒性發(fā)作可能誘發(fā)癲癇和中風(fēng)，故在確定高壓氧治療壓力時(shí)，醫(yī)療人員應(yīng)將這些危險(xiǎn)因素考慮在內(nèi)。

2.3 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repeat transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)的綠色治療方法，該技術(shù)是利用脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)（主要是大腦），改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的膜電位，使之產(chǎn)生感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)的療法。目前除在治療抑郁癥［29］等方面顯示出顯著作用外，它還在治療卒中后認(rèn)知障礙方面也獲得越來(lái)越多的認(rèn)可。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［30］表明，運(yùn)用rTMS 可幫助促進(jìn)缺血區(qū)海馬體神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和減少細(xì)胞凋亡，減輕認(rèn)知損害，縮小大腦損傷區(qū)域，有效改善認(rèn)知功能。袁禮勇等［31］比較了rTMS 和吡啦西坦對(duì)輕度認(rèn)知障礙患者的作用，結(jié)果表明與對(duì)照組相比，rTMS治療組治療前后事件相關(guān)電位P300 潛伏期明顯縮短、波幅明顯增高，MoCA 量表總分和延遲記憶得分顯著增高，故rTMS 能改善輕度認(rèn)知障礙患者的記憶和認(rèn)知功能，在一定程度上延緩癡呆的發(fā)生。楊泉、李娜［32-33］認(rèn)為將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激應(yīng)用于腦卒中認(rèn)知障礙患者可提高其記憶力、注意力，改善認(rèn)知功能。但FISICARO F 等［34］的Meta 分析中指出有2 篇以MMSE 為指標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，患者的整體認(rèn)知功能沒(méi)有顯著改善，因此得出目前缺乏關(guān)于rTMS 對(duì)認(rèn)知功能的療效的數(shù)據(jù)的結(jié)論。但考慮到該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)僅2 篇，可能影響證據(jù)的說(shuō)服力。

2.4 針灸療法針灸作為我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分，近年來(lái)不斷發(fā)展創(chuàng)新，其治療PSCI 的方法更加多樣化，不僅有傳統(tǒng)意義上的簡(jiǎn)單針刺，還有結(jié)合康復(fù)、物理療法等綜合療法，在腦卒中患者認(rèn)知障礙的恢復(fù)進(jìn)程中得以廣泛應(yīng)用。楊洋等［35］運(yùn)用補(bǔ)腎益髓針?lè)ㄅ浜峡祻?fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙患者40 例，治療4 周后與僅進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組相比，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組。張靜等［36］在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上進(jìn)一步比較滋腎益髓針?lè)ê统Ｒ?guī)針刺療法對(duì)腦卒中患者認(rèn)知功能改善的作用，治療4 周后，與對(duì)照組相比，治療組改善效果更為明顯。通過(guò)對(duì)兩者研究結(jié)果進(jìn)行觀察，可知補(bǔ)腎益髓針?lè)ㄖ委熥渲泻笳J(rèn)知功能障礙療效更顯著。關(guān)瑩等［37］研究表明，頭穴叢刺（于氏頭部腧穴七區(qū)劃分法，取頂區(qū)、頂前區(qū)和額區(qū)）聯(lián)合常規(guī)治療和認(rèn)知訓(xùn)練可降低缺血性腦卒中患者同型半胱氨酸水平（homocysteine，Hcy），改善認(rèn)知功能，其療效優(yōu)于單純頭穴叢刺和認(rèn)知訓(xùn)練，與王永新［38］研究結(jié)果一致，且兩者研究結(jié)果均表明認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能改善的作用高于于氏頭針針刺治療，但對(duì)降低患者Hcy 水平療效不明顯；但王永新研究表明，僅給予于氏頭針治療的A 組在治療后Hcy 水平降低，與關(guān)穎的研究結(jié)果有所偏差，值得臨床醫(yī)學(xué)研究人員進(jìn)一步探討。此外，但昭君等［39］將石學(xué)敏教授的醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅc重復(fù)經(jīng)顱磁刺激相結(jié)合，指出醒腦開(kāi)竅針?lè)蛇M(jìn)一步改善重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)PSCI 的療效。CHEN L等［40］指出針灸療法不僅可改善腦卒中急性期患者認(rèn)知障礙，還可改善神經(jīng)功能缺損、吞咽障礙和下肢功能，但對(duì)于上肢功能短期內(nèi)無(wú)明顯改善。這可能是由于治療時(shí)間過(guò)短或上肢功能精細(xì)程度較高所造成。

針灸操作簡(jiǎn)便，易獲得患者配合，且費(fèi)用低廉，無(wú)不良反應(yīng)，相比西醫(yī)治療療效的不確定性，針灸治療具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

2.5 其他療法音樂(lè)療法是新興的邊緣學(xué)科，作為一種非藥物的輔助性康復(fù)治療手段，具有省時(shí)省力、無(wú)創(chuàng)且不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，易于被患者接受，在臨床上的應(yīng)用也日益普遍。音樂(lè)治療包括欣賞式音樂(lè)治療和參與式音樂(lè)治療，將兩種音樂(lè)治療相結(jié)合應(yīng)用于PSCI 患者，通過(guò)治療前后對(duì)MoCA、Stroop 色詞測(cè)驗(yàn)和血清腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的測(cè)驗(yàn)，與常規(guī)康復(fù)治療相比，可顯著提高患者的總體認(rèn)知功能，改善執(zhí)行功能和神經(jīng)功能缺損狀況［41］。

有氧運(yùn)動(dòng)［42］已被證實(shí)在改善腦卒中患者認(rèn)知功能方面有著積極的影響，可改善卒中后認(rèn)知功能障礙患者的記憶力、注意力和空間結(jié)構(gòu)能力。劉東祺等［43］進(jìn)一步檢索搜集了2008—2018 年運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的患者認(rèn)知情況有改善作用。

3 小結(jié)

PSCI發(fā)生率高，是影響腦卒中患者康復(fù)效果和最終康復(fù)結(jié)局的重要原因之一。研究表明，早期開(kāi)展科學(xué)有效的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練［44］和綜合運(yùn)用多種康復(fù)治療方法［45-46］有利于腦卒中患者的全面康復(fù)。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較多，但是這些研究普遍存在缺乏多中心、大數(shù)據(jù)和長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究等問(wèn)題，所以研究結(jié)果的準(zhǔn)確性還有待于進(jìn)一步證實(shí)。同時(shí)，由于醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科多形態(tài)、多層次的合作與跨界融合，將多媒體、計(jì)算機(jī)、遠(yuǎn)程技術(shù)和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)越來(lái)越多的應(yīng)用于的評(píng)定和治療，將是今后發(fā)展的趨勢(shì)之一。