泌尿男科手術(shù)中陰莖長度的保護和維持

涂門江，孫中義

陰莖長度具有重要的臨床意義，對男性陰莖長度的關(guān)注已經(jīng)有較長時間的歷史記載。增加陰莖長度的方法最早可以追溯到遠古時期印度的薩杜人和秘魯?shù)膸靷惒柯?，更大且勃起后角度較高的陰莖與男性的自尊心高度相關(guān)。一項納入52 000多份樣本的調(diào)查顯示，85%的女性對伴侶的陰莖大小感到滿意，但是只有55%的男性滿意?！毒窦膊≡\斷與統(tǒng)計手冊》將過度關(guān)注自我陰莖長度定義為陰莖回縮綜合征，這種患者表現(xiàn)為固執(zhí)地認為他們的生殖器會越來越小，并最終消失。盡管這類患者屬于精神疾病范疇，但客觀反映了關(guān)注陰莖長度不應(yīng)僅僅局限于對性功能的影響，同時應(yīng)該關(guān)注對男性心理的影響。

現(xiàn)代科學已經(jīng)證實，在性生活過程中，陰莖勃起硬度和粗度的重要性大于長度，但這一論點僅限于針對正常男性。對于陰莖發(fā)育不良、陰莖短小者，目前已有陰莖延長術(shù)、陰莖膨脹術(shù)及假體植入術(shù)等多種治療方案。盡管如此，因陰莖及非陰莖疾病而接受治療后導(dǎo)致陰莖長度顯著縮短的患者，尚未引起學界的重視。筆者團隊最早提出“保護長度的陰莖外科體系”，大力呼吁對陰莖長度的保護。本文通過梳理常見的影響陰莖長度的病種、手術(shù)及如何盡可能在治療疾病的過程中盡力減少陰莖長度的損失，旨在為患者減少因陰莖長度縮短而引發(fā)的性生活質(zhì)量下降、焦慮甚至是更嚴重的精神疾病。

1 Sun's陰莖延長術(shù)

單純的陰莖延長術(shù)結(jié)合了泌尿外科和整形外科的手術(shù)方法，目的在于修復(fù)陰莖的功能長度以便實現(xiàn)正常的站立排尿、滿意的性交等。先天性及后天獲得性陰莖短小畸形是典型的手術(shù)適應(yīng)證。陰莖延長術(shù)的手術(shù)方式多種，大概可以歸納為填充物植入延長術(shù)、懸韌帶松解術(shù)、恥骨上脂肪切除術(shù)、滑行延長術(shù)、陰莖分解術(shù)及相關(guān)技術(shù)的融合新型延長術(shù)。經(jīng)典的延長術(shù)切口為陰莖根部背側(cè)及陰阜的“V-Y”切口。但早在2013年就有學者對這一切口的必要性提出質(zhì)疑，并提出經(jīng)冠狀溝切口陰莖延長術(shù)，且證實了這種新技術(shù)的有效性和優(yōu)勢。筆者團隊通過多年的不斷總結(jié)和摸索，開創(chuàng)出冠狀溝環(huán)切口+恥骨上抽脂陰莖延長術(shù)（Sun’s延長術(shù)），并已廣泛運用于臨床多年。Sun’s延長術(shù)主要將整形手術(shù)的理念應(yīng)用于陰莖整形中來。影響陰莖短小的因素主要為恥骨上脂肪堆積以及纖維索帶的發(fā)育異常，通過恥骨上抽脂，切除白膜周圍的纖維索帶，包括淺懸韌帶和部分深懸韌帶，“無痕”的完成陰莖延長，患者術(shù)后均未出現(xiàn)增生性疤痕，達到完美的手術(shù)效果。同在陰莖海綿體白膜的1、11點位置進行了縫合固定，并向前上方固定于陰莖根部附近真皮層，因此有效避免了術(shù)后陰莖的回縮和短縮，也避免了低垂陰莖的發(fā)生，對改善患者性功能以及性伴侶的性生活滿意度有更好的臨床效果。與“V-Y”切口陰莖延長術(shù)相比，Sun’s延長術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口感染率、血腫發(fā)生率及鎮(zhèn)痛藥物使用率等方面存在明顯優(yōu)勢。該技術(shù)為其他陰莖疾病的治療，特別是實施陰莖手術(shù)時保護長度成為可能，并且不增加對應(yīng)手術(shù)難度和風險。

2 陰莖癌治療過程中的陰莖長度保護

盡管陰莖癌是罕見的泌尿系腫瘤，但其治療常常成為泌尿外科醫(yī)師的難題。這些難題不僅僅是治療腫瘤本身，同樣存在于治療后患者的心理變化。陰莖切除或部分切除術(shù)是陰莖癌治療的中心環(huán)節(jié)，但副作用顯然凸顯在陰莖損毀上。然而，新的觀點表明，器官保存治療是可行的。在腫瘤可以根治的基礎(chǔ)上最大限度保留陰莖長度，以保持生活質(zhì)量，并最大程度地保護性功能顯得格外重要。

關(guān)于原發(fā)腫瘤的外科治療，干預(yù)已從常規(guī)的外科切除術(shù)（即部分或全陰莖切除術(shù)）發(fā)展為保留器官的手術(shù)，其目的是在保證腫瘤根治的同時盡量保持陰莖功能和長度。如今，已開發(fā)出一系列微創(chuàng)治療方法，包括局部治療、激光消融和改良的局部切除術(shù)，但僅適用于Tis、Ta及T1a期的陰莖癌。對于更高級別的腫瘤，尤其是T1b及以上的陰莖癌，部分切除或全切才能達到確切的根治效果。需要陰莖全切的患者，人工陰莖能在一定程度上改善外觀，且這一技術(shù)尚未普及，不在本文討論之類。但對于有機會行部分切除的患者，陰莖延長技術(shù)對于幫助患者重新實現(xiàn)直立排尿甚至是完成性生活都顯得意義重大。實施陰莖部分切除時，同期實施陰莖延長或者陰莖癌痊愈后進行陰莖延長尚需大量臨床研究來論證。

3 Peyronie’s疾病（PD）的陰莖長度保護

PD是膠原蛋白在海綿體的白膜的累積，發(fā)病率在3%～9%，臨床表現(xiàn)為沮喪、自卑和對性的恐懼等心理障礙。PD也可能與早泄、陰莖硬結(jié)、陰莖彎曲和陰莖短縮有關(guān)。在進展性PD患者中，大約1/3患者出現(xiàn)陰莖縮短的癥狀。

PD有2個不同的階段。第一階段是急性炎癥期，可持續(xù)6～18個月，引起痛性陰莖斑塊，進行性陰莖彎曲等；第二階段是穩(wěn)定無痛的陰莖畸形。PD的非手術(shù)方式包括觀察、口服藥物療法和病灶內(nèi)注射療法，治療的目標是修復(fù)陰莖畸形、保持陰莖長度，使患者能夠完成性生活。對于保守治療無效的PD患者，手術(shù)是唯一治療方法。手術(shù)方式包括陰莖折疊、陰莖斑塊切除聯(lián)合補片移植及膨脹式人工陰莖等。其中，陰莖折疊式因手術(shù)方式簡易、學習曲線短、無需其他耗材等優(yōu)勢，在所有術(shù)式中開展最廣泛，但其缺點也顯而易見。陰莖折疊術(shù)通常會縮短陰莖彎曲的一側(cè)，任何形式的折皺手術(shù)后，陰莖長度都會減少。有39%的患者在進行折疊手術(shù)后，陰莖縮短超過2 cm。盡管目前已有改良，但多項研究證實術(shù)后仍會存在不同程度的縮短；陰莖斑塊切除聯(lián)合補片移植或膨脹式人工陰莖等技術(shù)可以一定程度的避免陰莖縮短，但相較于折疊術(shù)，這些術(shù)式復(fù)雜，且需要特殊的耗材，費用也較高，難以在現(xiàn)階段廣泛開展。

針對只能開展陰莖折疊術(shù)的醫(yī)療單位，陰莖延長術(shù)就顯得尤為重要。筆者所在中心已開展多例針對PD患者及陰莖下彎畸形患者的陰莖白膜折疊聯(lián)合Sun’s陰莖延長術(shù)，均取得良好的治療效果，術(shù)后陰莖長度最大限度的獲得維持。因此，無論采取哪種陰莖延長術(shù)式，對于只適于開展陰莖折疊術(shù)的機構(gòu)，筆者建議同期行陰莖延長術(shù)以保護陰莖長度。當然，這需要更大樣本的臨床試驗以驗證其安全性及有效性。

4 前列腺癌根治術(shù)中的陰莖長度保護

根治性前列腺切除術(shù)（RP）是前列腺癌的常見標準治療方式。但術(shù)后陰莖縮短也是常見的并發(fā)癥之一。有文章系統(tǒng)回顧了RP術(shù)后患者意識到陰莖長度縮短的比例由17%～71%不等，縮短長度為0.5～2.3 cm之間。有較多機制研究試圖解釋縮短的原因，包括RP術(shù)中損傷副交感神經(jīng)、膀胱頸對殘余尿道的牽拉、缺血缺氧所致的陰莖纖維化及聯(lián)合去勢治療、聯(lián)合局部放療等因素相關(guān)。這提示保護神經(jīng)的RP術(shù)、包膜內(nèi)前列腺癌根治術(shù)、盡量游離更長的殘端尿道減少張力等等的改良RP術(shù)式或術(shù)中技巧可能有助于保護陰莖長度。甚至對于有相關(guān)需求的患者，在RP同期行陰莖延長術(shù)也未嘗不可。

以上幾種疾病的診療過程中，可以注意到對患者陰莖長度的保護以提高患者的整體生活質(zhì)量，如同“保護性功能的的前列腺癌根治術(shù)”一樣，在臨床中建立“保護長度的陰莖外科體系”，具有重要的臨床意義。當然，在實施包皮環(huán)切、陰莖背神經(jīng)部分阻斷術(shù)、陰莖彎曲矯正術(shù)、尿道下裂修復(fù)術(shù)等其他手術(shù)時陰莖長度的保持或者同期陰莖延長可能會讓部分患者獲益更大。

5 總結(jié)

隨著我國社會經(jīng)濟水平的提高，病患對于生活質(zhì)量的要求逐漸提高，甚至會超過對生命延長的需求。對生活質(zhì)量要求中，男性生殖器外觀、功能等等因素所占比例也必定會隨之升高。我國外科醫(yī)師專業(yè)技術(shù)水平及所配備的器械設(shè)備已超過世界平均水平，一些地區(qū)的醫(yī)療水平甚至趕超歐美發(fā)達國家。受儒家文化影響的亞洲地區(qū)，男性患者對生殖器外觀的需求往往要求難以啟齒。但這并不妨礙臨床醫(yī)生主動發(fā)現(xiàn)問題，想患者之未想，將醫(yī)療服務(wù)水平從解決“痛點”提高到一并解決“癢點”。筆者提出的“保護長度的陰莖外科體系”是一個以“陰莖延長術(shù)”為技術(shù)節(jié)點，多項手術(shù)術(shù)中技巧為輔助保障，以避免陰莖縮短或者延長陰莖長度為最終目標的整體治療方案。這一體系需要更多的醫(yī)生一起完善，并將這一體系作為如同“無菌觀念”一般融入到各種醫(yī)療決策和操作中，為患者術(shù)后的性康復(fù)、“完全康復(fù)”奠定一些基礎(chǔ)。(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)