周磊 ，汪新妮 ，柳祥坤 ，費(fèi)熙 ，劉練 ，劉祖麗 ，王柯 ，張文菲 ，喬松 ，李旭成 ，龐穩(wěn)泰，劉清泉

（1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，武漢 430000；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）[1]是由于感染新型冠狀病毒引起的以肺為主要器官并涉及多臟器損傷的疾病[2-3]。應(yīng)對(duì)COVID-19，中醫(yī)藥在該病全過(guò)程均發(fā)揮著重要作用[4]。中國(guó)COVID-19確診病例中，中醫(yī)藥的使用率高達(dá)91.5%，湖北省的中醫(yī)藥使用率達(dá)90.6%。臨床療效觀察顯示，中醫(yī)藥總有效率達(dá)到了90%以上，能夠有效緩解癥狀，提高治愈率、降低病亡率[5]。

1 重型COVID-19患者中醫(yī)藥救治方案

根據(jù)COVID-19病情，分為輕型、普通型、重型和危重型。其中重型救治難度加大，但加強(qiáng)對(duì)重型的救治，可以阻止疾病惡化而導(dǎo)致患者死亡。重型診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1）呼吸窘迫，呼吸頻率（RR）≥30次/min；2）靜息狀態(tài)、無(wú)吸氧時(shí)指脈氧飽和度≤93%。3）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa，下同）。上述3條僅符合其中之一即可診斷[6]。目前國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案（試行第二版）》中重型、危重型推薦中藥治療，以中藥注射劑為主[4]。

宣肺敗毒方是張伯禮院士和劉清泉教授在抗疫一線擬定使用的中藥方劑，該方由13味中藥組成，包括麻黃6 g，苦杏仁15 g，石膏30 g，薏苡仁30 g，蒼術(shù) 10 g，藿香 15 g，青蒿 12 g，虎杖 20 g，馬鞭草30 g，蘆根 30 g，葶藶子 15 g，橘紅 15 g，甘草 10 g。由于其突出的療效，該方作為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》第七版中的推薦方劑在臨床廣泛使用[7]，并被國(guó)家中醫(yī)藥管理局篩選為對(duì)COVID-19具有明顯療效的“三藥三方”之一[6]。該方從疫情初期即被武漢市中醫(yī)院廣泛使用，在普通型、重型患者中療效顯著。本團(tuán)隊(duì)以宣肺敗毒方為主，口服中藥湯劑治愈1例重型患者，現(xiàn)將其診療過(guò)程報(bào)告如下，以為宣肺敗毒方的臨床使用及重型COVID-19患者的治療提供參考。

2 典型病案

患者男性，60歲，因“咳嗽20余日”入院?；颊哂?020年1月21日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咯痰，色白質(zhì)黏，發(fā)熱，無(wú)胸悶氣短，無(wú)惡心嘔吐等不適，2月1日至武漢市五醫(yī)院門(mén)診肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）提示：雙肺多發(fā)斑片狀影，以下肺為甚，考慮病毒性肺炎可能，給予莫西沙星、更昔洛韋等藥物靜脈輸液8 d，口服連花清瘟膠囊、奧司他韋等藥物治療，癥狀無(wú)改善，2月5日行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)，結(jié)果陽(yáng)性，2月14日以“病毒性肺炎”收入院。入院癥見(jiàn)：咳嗽，咯痰，痰色黃質(zhì)黏，氣短，活動(dòng)后氣喘，尚能平臥，全身乏力，惡寒，無(wú)發(fā)熱，口干，納食不佳，大便不暢，小便調(diào)，夜寐欠安。舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。既往有高血壓病病史。查體：體溫：36.7℃，脈搏：101次/min 呼吸：20 次/min，血壓：138/84mmHg，血氧飽和度：吸氧前89%，吸氧（3 L/min）后95%，神清，精神差，雙肺呼吸音粗糙，可聞及少許細(xì)濕羅音。

輔助檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類(lèi)。白細(xì)胞：6.00×109/L，血紅蛋白：133.0g/L，單核細(xì)胞比率：10.0%（↑），淋巴細(xì)胞數(shù)：2.74×109/L；C 反應(yīng)蛋白（CRP）：11.2mg/L，B 型鈉尿肽（BNP）：7.8 pg/mL。手術(shù)前傳染病檢測(cè)乙肝表面抗體：67.12 mIU/mL（↑），丙型肝炎抗體：0.05；S/CO、DIC常規(guī)、AMI免疫全套3項(xiàng)未見(jiàn)異常。生化全套白球比：1.4（↓），直接膽紅素：3.9μmol/L（↑），鉀離子：5.6 mmol/L（↑），鈣離子：1.97 mmol/L（↓）。降鈣素原：0.20 ng/mL。呼吸道合胞病毒抗體（-），腺病毒抗體（-），肺炎支原體抗體（-），副流感病毒抗體（-），甲型流感病毒抗體（-），乙型流感病毒抗體（-）。肺及縱隔CT：1）雙肺感染性病變，病毒性肺炎可能性大。請(qǐng)結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查，短期復(fù)查。2）縱隔淋巴結(jié)增大。3）肝實(shí)質(zhì)低密度影，肝右葉包膜下鈣化灶。建議必要時(shí)進(jìn)一步檢查。淋巴細(xì)胞亞群檢查：正常。呼吸道感染全套：肺炎支原體抗體陽(yáng)性。中醫(yī)診斷：咳嗽病，痰熱蘊(yùn)肺證；西醫(yī)診斷：病毒性肺炎，重癥肺炎，新型冠狀病毒感染，高血壓病1級(jí)。

排除其他病原菌感染，結(jié)合核酸和肺部CT、血氧飽和度測(cè)定該患者符合COVID-19重型診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊咂剿叵彩撤矢屎裎叮⑻摑袷?，痰濁內(nèi)生，外感疫毒戾氣，痰濁與疫毒結(jié)于內(nèi)，郁久化熱，痰熱蘊(yùn)肺，肺失宣降，故見(jiàn)咳嗽，痰黃質(zhì)稠；熱毒傷及津液，故見(jiàn)口干；痰濕之邪阻滯氣機(jī)，脾胃運(yùn)化失司，故見(jiàn)納食不佳；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)均為痰熱蘊(yùn)結(jié)之候，四診合參，屬于中醫(yī)痰熱蘊(yùn)肺證型。入院后給予口服宣肺敗毒湯（麻黃6 g，苦杏仁15 g，石膏30 g，薏苡仁 30 g，蒼術(shù) 10 g，藿香 15 g，青蒿 12 g，虎杖 20 g，馬鞭草 30 g，蘆根 30 g，葶藶子 15 g，橘紅15 g，甘草 10 g）。宣肺化濕，化痰止咳，每日 2次，每次150 mL；吸氧，氧流量3～5 L/min；臥床休息。

治療5 d后：患者咳嗽、咯痰癥狀改善，氣短及活動(dòng)后氣喘稍改善，全身乏力改善，納食較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)紅，苔微黃膩，脈細(xì)。血氧飽和度未吸氧時(shí)達(dá)93%以上，吸氧流量3 L/min達(dá)到95%～98%。查體：神清，精神欠佳，雙肺仍可聞及濕羅音。2020年2月19日復(fù)查肺部CT提示雙肺見(jiàn)散在斑片狀、片絮狀淡薄陰影，與2月14日片比較，病變范圍相仿、密度稍減低。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)+五分類(lèi)。白細(xì)胞：6.19×109/L，中性粒細(xì)胞比率：50.3%（↓），單核細(xì)胞比率：8.2%(↑)，淋巴細(xì)胞數(shù)：2.34×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)：3.11×109/L。降鈣素原：0.05 ng/mL。CRP：3.52 mg/L。生化全套：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：19 U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：17 U/L，白球比：1.4（↓），鉀離子：5.0 mmol/L。

治療8 d后：患者咳嗽、咯痰癥狀明顯減輕，無(wú)喘氣、氣短，精神明顯好轉(zhuǎn)，納食正常，呼吸平穩(wěn)，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。查體：神清，精神佳，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音。血氧飽和度未吸氧可達(dá)95%～99%。舌像雖有明顯改善，但病機(jī)未變，考慮該病癥的易復(fù)發(fā)性，繼續(xù)守原方，鞏固療效。

治療13 d后：2月27日肺部CT提示雙肺斑片狀陰影，與2月19日片比較，病灶密度減低、范圍明顯縮小，兩次檢測(cè)核酸均陰性，未吸氧氧飽和度99%～100%。于2月28日出院往社區(qū)隔離點(diǎn)隔離。

按語(yǔ)：從傳統(tǒng)醫(yī)理來(lái)看患者發(fā)病初起癥見(jiàn)咳嗽，咯痰，色白質(zhì)黏，發(fā)熱?？人园橐?jiàn)白色黏痰可知該咳嗽以痰濕蘊(yùn)肺為主，濕郁化熱，故而兼見(jiàn)發(fā)熱?！督饏T要略》有云：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?！贬t(yī)誤以連花清瘟膠囊聯(lián)用抗生素與抗病毒藥物靜脈滴注，實(shí)屬抱薪救火，更促病勢(shì)，使疾病轉(zhuǎn)重。須知濕為陰邪，得溫則行，遇寒則凝，蘊(yùn)肺之痰濕遇藥物之寒涼而凝結(jié)成毒，使肺氣進(jìn)一步受阻而出現(xiàn)氣短、喘促，肺失宣降繼而影響宗氣與衛(wèi)氣的轉(zhuǎn)運(yùn)，宗氣輸布難行故而出現(xiàn)周身乏力，衛(wèi)氣難達(dá)肌表故而出現(xiàn)惡寒。脾喜燥而惡濕，痰濕內(nèi)盛必然困阻脾胃，且脾土為肺金之母行，肺氣郁閉，子盜母氣，使脾胃進(jìn)一步受損，繼而使氣機(jī)升降失調(diào)，故出現(xiàn)納食不佳，大便不暢等癥。綜上，該病應(yīng)辨證為濕毒郁肺，氣機(jī)失調(diào)，故投以宣肺敗毒湯以宣肺理氣、化濕解毒。

以西醫(yī)來(lái)看患者入院白細(xì)胞正常，單核細(xì)胞升高，肺部CT考慮病毒性肺炎改變，CRP及降鈣素原稍偏高，肺部聽(tīng)診明顯濕性啰音，考慮病毒性感染。雖然患者血氧飽和度未吸氧時(shí)僅89%，低于93%，且參考各指標(biāo)和肺CT影像，可診斷為重型COVID-19，但考慮到患者中醫(yī)證候特征明顯，與宣肺排毒方吻合度較高，故決定僅使用宣肺排毒方口服。

治療5 d后咳嗽、乏力、納差等癥均明顯改善，降鈣素原和CRP等炎癥指標(biāo)正常，肺部CT提示滲出減輕，血氧飽和度未吸氧時(shí)達(dá)93%，吸氧后達(dá)95%～98%，于2周后諸癥皆消，狀如常人。血氧飽和度未吸氧可達(dá)99%～100%，查體雙肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音?；?yàn)各炎癥指標(biāo)將至正常，并肺部CT提示明顯吸收，治愈出院，共治療14 d。全程治療未靜脈補(bǔ)液，僅口服宣肺敗毒方及抗生素。

3 討論

通過(guò)幾千年與疫病的斗爭(zhēng)，中醫(yī)藥積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[8-9]。COVID-19在中醫(yī)學(xué)屬“濕毒疫”范疇[10-11]，宣肺敗毒方便是針對(duì)濕毒病理特點(diǎn)而設(shè)，張伯禮院士指出，該方乃是“中藥+科技”的產(chǎn)物，由麻杏石甘湯、麻杏薏甘湯、千金葦莖湯和葶藶大棗瀉肺湯4個(gè)古代經(jīng)典名方組合化裁，取其宣肺、化濕、解毒之意，并配以組分中藥庫(kù)中對(duì)COVID-19可能具有活性的虎杖、馬鞭草而成。

基于傳統(tǒng)理法方藥進(jìn)行分析，宣肺敗毒方以麻黃之辛宣肺，配苦杏仁之苦降氣，佐葶藶子瀉肺降氣，升降相伍調(diào)理郁閉肺氣；以薏苡仁、蒼術(shù)、橘紅健脾化濕，佐以藿香芳香之性更助化濕之力；以青蒿、虎杖、馬鞭草清熱利濕，佐寒涼之石膏以清瀉濕郁所化之熱[12]。全方辛苦相伍，以辛開(kāi)苦降之力，開(kāi)郁閉之肺氣，瀉在里之濕毒[13]。其中，虎杖兼有活血利水，能改變肺間質(zhì)水腫，防止肺纖維化的發(fā)生，所含虎杖苷對(duì)新型冠狀病毒有較強(qiáng)抑殺作用；而馬鞭草對(duì)于新型冠狀病毒引起的肺部的損傷，特別是小氣道的損傷和微血栓，有很強(qiáng)烈的活性。同時(shí)馬鞭草活血通絡(luò)散結(jié)，助清肺活絡(luò)，在避免復(fù)陽(yáng)現(xiàn)象方面起到了很好的作用。本病案中，患者感受濕毒疫氣后，濕毒停聚于肺，反遇寒涼之品，使?jié)穸灸Y(jié)于肺，郁阻肺之宣降，肺有司呼吸之能，宣降異常，必然呼吸功能受累，而出現(xiàn)未吸氧時(shí)血氧飽和度低于93%之態(tài)，而轉(zhuǎn)為重型，其核心病機(jī)為濕毒郁肺、氣機(jī)失調(diào)，正與宣肺解毒方功用相對(duì)，故用宣肺解毒取顯著療效，使患者病愈出院。

網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，宣肺敗毒湯共有326個(gè)靶標(biāo)與COVID-19相關(guān)，提示該方可通過(guò)多成分-多靶標(biāo)-多生物學(xué)途徑起效對(duì)抗COVID-19的多種癥狀，具有對(duì)抗病毒及細(xì)菌感染、緩解免疫炎癥反應(yīng)等功效[14]。有研究表明導(dǎo)致COVID-19向重型發(fā)展的原因與免疫反應(yīng)及炎癥因子風(fēng)暴相關(guān)[15]。宣肺敗毒湯對(duì)于炎癥因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）等、化學(xué)趨化因子 CXCL8等以及相關(guān) T細(xì)胞（Th17、Th1、Th2）的調(diào)控有助于抑制機(jī)體遭受新型冠狀病毒感染引起的炎癥因子風(fēng)暴和過(guò)度激活的免疫反應(yīng)。本病案中患者診斷為重型COVID-19，投以宣肺敗毒方，一可對(duì)抗病毒感染，二能調(diào)控炎癥因子與免疫反應(yīng)水平，使疾病在改善癥狀的同時(shí)預(yù)防危象的發(fā)生。

本例患者初感時(shí)屬輕型，但多種治療未能取效，導(dǎo)致病情轉(zhuǎn)重，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜。根據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，該案證型切合宣肺敗毒湯治療，僅用時(shí)兩周患者便痊愈出院，提示宣肺敗毒湯在重型COVID-19的治療方面具有顯著療效。辨證準(zhǔn)確，藥證相符，該方對(duì)重癥患者的療效也非常顯著。