馬福然，王金平，姜子剛

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種由頭位改變誘發(fā)的、以短暫性眩暈為癥狀、以特征性眼球震顫為表現(xiàn)的常見外周前庭疾病，約占前庭性眩暈患者的20%[1]。其中后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（posterior canal BPPV，PC-BPPV）最為常見[1]。PC-BPPV由Hallpike試驗誘發(fā)，誘發(fā)出帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震（垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳）[2,3]，如眼震為短暫性（持續(xù)時間＜60 sec），可以解釋為耳石顆粒游離于后半規(guī)管內(nèi)，隨頭位變化推動內(nèi)淋巴液導(dǎo)致壺腹嵴偏斜導(dǎo)致眩暈（管石癥假說）[4]；如眼震為持續(xù)性（持續(xù)時間＞60 sec），可以解釋為耳石顆粒粘附于后半規(guī)管壺腹嵴，導(dǎo)致嵴帽相對于內(nèi)淋巴的密度改變，頭位變化時重力引發(fā)壺腹嵴偏斜導(dǎo)致眩暈（嵴頂結(jié)石癥假說）[5]。PC-BPPV中嵴頂結(jié)石約占6.3%[2]，目前報道相對較少。本研究擬觀察序慣法治療PC-BPPV嵴頂結(jié)石癥的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月至2020年3月我科收治的PCBPPV嵴頂結(jié)石癥患者61例，其中男11例，女50例；年齡29～79歲，平均年齡（53.98±10.77）歲；發(fā)病時間1～7 d，平均（2.98±1.70）天；右側(cè)31例，左側(cè)30例。診斷符合以下標準：①典型臨床表現(xiàn)：患者有體位改變誘發(fā)眩暈的病史，主要誘發(fā)體位為起、臥時；②特征性試驗：一側(cè)Dix-hallpike試驗誘發(fā)出垂直方向向上，扭轉(zhuǎn)方向向低位耳的眼震，眼震持續(xù)時間＞60 sec；③經(jīng)過仰臥滾轉(zhuǎn)試驗排除水平半規(guī)管受累；④無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征，眩暈發(fā)作48 h后頭MRI掃描正常，排除中樞病變導(dǎo)致的位置性眩暈。

1.2 方法

采用SRM-IV眩暈診療系統(tǒng)（北京斯睿美公司）對受試者進行復(fù)位治療，其主軸和輔軸在電機的驅(qū)動下可以順時針或逆時針360°轉(zhuǎn)動。序貫治療的順序依次為：儀器輔助Epley復(fù)位-360°翻滾復(fù)位-儀器輔助Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練。初診患者給予患者儀器輔助Epley復(fù)位2～3次；1 d后復(fù)診，如仍存在特征性眼震則給予患者360°翻滾復(fù)位2～3次。1 d后再次復(fù)診行Hallpike試驗，如特征性位置性眼震消失則不再繼續(xù)治療，如仍存在特征性眼震則給予患者連續(xù)7 d的儀器輔助Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練。

1.2.1 儀器輔助Epley復(fù)位 ①復(fù)位椅帶動身體與頭部沿垂直軸向患側(cè)偏轉(zhuǎn)45°；②快速后仰120°，頭懸垂于水平面下30°（Hallpike位置），保持60 sec；③復(fù)位椅帶動身體與頭部同時向健側(cè)偏轉(zhuǎn)90°（反向Hallpike位置），保持60 sec；④復(fù)位椅帶動身體與頭部繼續(xù)向健側(cè)偏轉(zhuǎn)90°，鼻尖與仰臥位成135°角，保持60 sec；⑤坐起。

1.2.2 360°翻滾復(fù)位 ①患者坐于轉(zhuǎn)椅上，沿其垂直軸側(cè)轉(zhuǎn)45°，使患者健側(cè)前半規(guī)管和患側(cè)后半規(guī)管與復(fù)位儀冠狀面一致；②轉(zhuǎn)椅先沿冠狀面帶動患者前滾翻360°，每120°停留30 sec；③回到坐位后轉(zhuǎn)椅攜患者再沿冠狀面帶動患者前滾翻360°，每120°停留60 sec。

1.2.3 儀器輔助Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練 ①患者坐于旋轉(zhuǎn)椅上，轉(zhuǎn)椅沿垂直軸向右側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，迅速向左側(cè)側(cè)臥，保持2 min后轉(zhuǎn)椅坐起，保持30 sec；②轉(zhuǎn)椅沿垂直軸向左側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，迅速向右側(cè)側(cè)臥，保持2 min后轉(zhuǎn)椅坐起，保持30 sec。10組/次，3次/d。

1.2.4 復(fù)位后效果評估 分別于接受儀器輔助Epley復(fù)位1 d后、360°翻滾復(fù)位1 d后、儀器輔助Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練后，根據(jù)Hallpike試驗評估眼震消失率，并請患者根據(jù)自身主觀感受判斷自己的眩暈癥狀在治療前、后的變化（痊愈、改善或無效）；有效率/%=（痊愈例數(shù)+改善例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

61例PC-BPPV嵴頂結(jié)石癥患者，接受儀器輔助Epley復(fù)位后，0例眼震消失；360°翻滾復(fù)位后，28例轉(zhuǎn)為管結(jié)石癥（其中16例轉(zhuǎn)為PC-BPPV管結(jié)石，通過再次翻滾復(fù)位后眼震消失；12例移位至水平半規(guī)管，轉(zhuǎn)換為HC-BPPV管結(jié)石癥，通過Barbecue復(fù)位后眼震消失）。33例仍存在特征性位置性眼震，Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練后，位置性眼震消失23例，仍存10例。單純儀器輔助Epley復(fù)位、Epley+360°翻滾復(fù)位、Epley+360°翻滾復(fù)位+儀器輔助Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練眼震消失率分別為0、45.9%（28/61）、83.6%（51/61），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=81.179,P＜0.01）?；颊咧饔^感覺有效率分別為9.8%（6/61）、60.7%（37/61）、85.2%（52/61），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=72.281,P＜0.01）。

3 討論

PC-BPPV嵴頂結(jié)石發(fā)病率低于管結(jié)石，其機制被認為是橢圓囊內(nèi)脫落的耳石顆粒粘附于壺腹嵴，造成壺腹質(zhì)量變大，在患者頭位改變時（躺下、坐起）壺腹偏斜誘發(fā)眩暈[5]。由于偏斜持續(xù)存在，患者的眼震呈現(xiàn)持續(xù)時間長（＞60 sec）的特點。傳統(tǒng)的Epley復(fù)位法原理為利用耳石顆粒的重力作用，驅(qū)趕其逐漸流向總角回歸橢圓囊，該方法從機制上來講對于嵴頂結(jié)石作用較小。因為嵴頂結(jié)石的耳石顆粒粘附于壺腹上，需要先采用搖晃、震蕩或較大的角加速度甩動促使其脫落而后復(fù)位。該方法在水平半規(guī)管嵴頂結(jié)石報道較多，后半規(guī)管較少[6-11]。

對于PC-BPPV嵴頂結(jié)石癥的耳石顆?？赡苷掣接诎胍?guī)管一側(cè)，也可能粘附于前庭一側(cè)（前庭結(jié)石）[7]，目前很難通過儀器檢查判斷。解脫兩側(cè)耳石粘附的力量應(yīng)該是相反的[12]。本研究采用360°滾轉(zhuǎn)復(fù)位法，先讓受試者沿著健側(cè)前半規(guī)管-患側(cè)后半規(guī)管平面前滾翻，再后滾翻的方法，通過震蕩、甩動促使耳石顆粒解脫轉(zhuǎn)為游離狀態(tài)。16例患者轉(zhuǎn)為PC-BPPV管結(jié)石，說明其耳石粘附于半規(guī)管一側(cè)；12例移位至水平半規(guī)管，轉(zhuǎn)換為HC-BPPV管結(jié)石癥，推測耳石顆粒粘附于前庭一側(cè)（后半規(guī)管與水平半規(guī)管不直接交通），經(jīng)過前滾翻解脫后移位于水平半規(guī)管[13]。

部分PC-BPPV嵴頂結(jié)石癥患者，通過多次復(fù)位仍存在位置性眼震，提示耳石顆粒粘附較為緊密，難以解脫[14]。本研究給予其儀器輔助Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練，促進緊密粘附的耳石顆粒逐漸被內(nèi)淋巴液沖擊松解吸收[15]，同時根據(jù)既往研究，BPPV造成的眩暈感覺可以逐漸為機體代償[16]，筆者認為Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練可以加速這一過程。本研究中通過Epley和360°翻滾復(fù)位仍存在位置性眼震的33例患者，經(jīng)過1周儀器輔助Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練后，23例眼震消失，提示該訓(xùn)練對頑固性嵴頂結(jié)石有效。常規(guī)Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練一般由醫(yī)師或技師指導(dǎo)患者居家治療，受限于患者的年齡、認知能力、學(xué)習(xí)能力和家屬配合等因素，是否堅持、是否規(guī)范無法監(jiān)督，儀器輔助Brandt-Daroff習(xí)服法規(guī)范標準的對患者進行治療，并且每次角度、速度均一致，并利于受試者堅持訓(xùn)練。

PC-BPPV癥狀較復(fù)雜，在診斷時應(yīng)做出準確的分型，判斷哪些患者為嵴頂結(jié)石。SRM-IV系統(tǒng)不扭動患者頸部和腰部，既可以模擬手法復(fù)位方法，也可以完成沿著患者前后半規(guī)管解剖平面的復(fù)位以及模擬Brandt-Daroff習(xí)服治療[17,18]，對PC-BPPV嵴頂結(jié)石癥療效確定。但本研究為單中心、小樣本研究，要得到確定結(jié)論，尚需進一步研究。