胃癌臨床分期診斷方法的應(yīng)用進(jìn)展

馬江磊，李曉瑤，趙世富，楊德君

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院二大隊，上海200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院胃腸外科，上海200003

胃癌是世界上常見的惡性腫瘤，也是我國最常見的上消化道惡性腫瘤［1-3］。目前胃癌的治療方法以手術(shù)治療為主，常結(jié)合化學(xué)治療（化療）、放射治療（放療）等多學(xué)科的綜合個體化治療［1-5］。對不同分期的胃癌患者需要選擇相應(yīng)的治療方案。早期胃癌可以通過內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)達(dá)到與手術(shù)等同的效果，而對于失去手術(shù)機(jī)會的晚期胃癌患者則可以通過化療或者靶向藥物治療等方式提高患者的生存率。所以準(zhǔn)確的胃癌臨床分期能夠幫助臨床醫(yī)師個體化地選擇最佳治療方案，從而提高患者的生存率和生活質(zhì)量。臨床檢查手段對于胃癌臨床分期具有重要的評估價值，胃鏡、超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）、多層螺旋CT、高分辨率磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）以及正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（positron emission tomographycomputed tomography，PET-CT）都是常用的臨床檢查診斷手段，對胃癌臨床分期具有重要意義。本文主要針對目前現(xiàn)有的各種臨床檢查技術(shù)對于胃癌臨床分期診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為個體化選擇治療方案提供思路。

1 內(nèi)鏡技術(shù)對胃癌臨床分期的診斷

1.1 胃鏡

胃鏡檢查是目前胃癌術(shù)前評估的常用方法，其主要目的是結(jié)合組織活檢明確胃癌的病理診斷，同時可以觀察到早期胃部小病灶的改變情況，可直觀地顯示胃部黏膜有無充血、糜爛或潰瘍以及病變周邊黏膜有無隆起或中斷等具體情況［6］。雖然胃鏡檢查具有上述優(yōu)點，但其尚有一定的局限性，胃鏡檢查無法判斷胃腔外的情況，也無法判斷腫瘤的內(nèi)部情況、腫瘤浸潤胃壁的深度及有無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移。其次，患者對于胃鏡檢查的接受度較差也是其缺點之一。胃鏡與多層螺旋CT結(jié)合對胃癌進(jìn)行術(shù)前TNM 分期，與術(shù)后分期的符合率可高達(dá)95%。多層螺旋CT 與胃鏡結(jié)合分析，對于胃癌臨床分期的判定以及評估預(yù)后的效果均優(yōu)于單獨使用其中一項的臨床診斷效果，對胃癌患者的治療手段以及術(shù)式的選擇具有重要的指導(dǎo)意義［7］。胃鏡聯(lián)合多層螺旋CT 可準(zhǔn)確地判定早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。對于早期胃癌，臨床上常采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)進(jìn)行治療，也可行胃局部切除手術(shù)并進(jìn)行規(guī)范D1 淋巴結(jié)清掃；對于局部進(jìn)展期胃癌，可行術(shù)前新輔助化療，食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）可聯(lián)合新輔助放療；而對于不可切除的晚期胃癌而言，治療方式則以化療為主，可輔以生物靶向治療，僅當(dāng)有消化道梗阻時才考慮主動局部干預(yù)［8］。

1.2 EUS

EUS 是一項將超聲和內(nèi)鏡結(jié)合起來的檢查技術(shù)，它融合了超聲和胃鏡的優(yōu)點，不僅可以直觀顯示胃部病灶的表面情況，還可以清晰地顯示胃壁的5個層次結(jié)構(gòu)，能判斷腫瘤浸潤胃壁的深度以及胃周淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。EUS 作為胃癌臨床分期常用的臨床檢查技術(shù)，與以往的一些臨床檢查相比自然具有不可比擬的優(yōu)勢。EUS 可準(zhǔn)確地判斷腫瘤的侵襲深度，對T 分期診斷具有優(yōu)勢。Nie等［9］進(jìn)行的meta 分析表明，對于胃癌的T1分期和N 分期，EUS 的作用可能優(yōu)于多層螺旋CT；其數(shù)據(jù)顯示，EUS 對于T1分期的敏感度和特異度分別為82.0% 和89.0%，且EUS對于T1分期、N 分期的敏感度高于多層螺旋CT（P=0.030，P=0.001）。另外，孫明軍等［10］也認(rèn)為，EUS 對于胃癌術(shù)前分期的診斷效能明顯優(yōu)于CT，特別是對早期胃癌，EUS 則更具有優(yōu)勢。但術(shù)前EUS 對胃癌T 分期存在分期過高或過低的現(xiàn)象。潰瘍型胃癌癌旁組織纖維化和炎癥細(xì)胞浸潤引起胃壁增厚，以及胃的某些部位漿膜層缺乏可能導(dǎo)致EUS 對T 分期過高；腫瘤浸潤較小或病灶較大而線陣EUS 掃描范圍不夠全面則可能導(dǎo)致分期過低。此外，EUS 對于胃癌的T2和T3期的鑒別有時較困難。孫明軍等［10］的研究表明，對于T2期的診斷，腫瘤浸潤是單純局限于固有肌層，還是已達(dá)漿膜下層，難以判斷，與T3期的腫瘤鑒別較困難。EUS 還有其固有的局限性，比如探頭頻率的限制、探頭通過困難等，這將導(dǎo)致其對肝臟等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及距離胃壁較遠(yuǎn)的淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的判定存在困難，而且也無法探及距離胃壁較遠(yuǎn)的腹水，例如直腸子宮陷凹內(nèi)的腹水［4］。EUS 很大程度上依賴于操作者的技能，也是其局限性之一［11］。如果操作者的技能不夠熟練或者經(jīng)驗不足，可能導(dǎo)致早期微小病灶的漏診等后果。目前，國內(nèi)外對于EUS 判定AEG 侵犯食管下段的長度所開展的研究較少。準(zhǔn)確的病變長度測定在AEG 的治療方法選擇及預(yù)后評估等方面具有非常重要的作用。但是，高紅梅等［12］的研究表明，EUS對判定AEG侵犯食管下段的長度存在一定的局限性。EUS 是在鏡下觀察食管黏膜的潰瘍、隆起等改變，對黏膜下及肌層的食管病變觀察效果較差，有時與食管黏膜炎癥不能較好地區(qū)分，EUS 對食管運動失調(diào)的觀察能力也較差。這些因素均可導(dǎo)致EUS 觀察的病變長度較實際短，從而延誤治療，使患者因此失去手術(shù)機(jī)會。雖然EUS 有其局限性，但它具有廣泛的治療應(yīng)用。隨著技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)生更多的教育機(jī)會，這些應(yīng)用有望增加。有文獻(xiàn)報道，EUS 與多層螺旋CT 結(jié)合可以提高胃癌臨床分期的準(zhǔn)確性。該研究建議基于EUS 進(jìn)行T、N0、N1分期，而使用多層螺旋CT 進(jìn)行N2、N3和M 分期［13］。EUS 對胃癌臨床分期有其自身的優(yōu)勢，但也存在不足。將EUS 與其他診斷方法聯(lián)合使用，會使得胃癌臨床分期的準(zhǔn)確性大大提高。

2 影像學(xué)技術(shù)對胃癌臨床分期的診斷

2.1 多層螺旋CT

多層螺旋CT 是一種實用的胃癌術(shù)前成像技術(shù)，也被認(rèn)為是一種很有前途的胃癌臨床分期檢查技術(shù)，主要是由于其可清楚顯示病灶大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及有無遠(yuǎn)處組織器官的轉(zhuǎn)移等。多層螺旋CT 具有生成各種三維圖像的能力，如虛擬內(nèi)窺鏡、表面陰影遮蓋和組織過渡投影圖像［14］。三維圖像相比于二維圖像確實可以從多個方位對腫瘤病灶進(jìn)行良好的觀察。多層螺旋CT 對于胃癌診斷的成像方法主要有仿真內(nèi)窺鏡檢查和多平面重建（multiple planner reconstruction，MPR）成像。多層螺旋CT獲得原始圖像后，通過MPR技術(shù)，可獲得矢狀位、冠狀位及任意角度多層面的清晰圖像，彌補(bǔ)了單純軸位圖像的不足，可進(jìn)一步明確病灶及其周圍的侵犯情況，特別是胃竇及胃食管結(jié)合部腫瘤是否侵犯幽門環(huán)及食管下段。有文獻(xiàn)［15］報道，多層螺旋CT 判斷AEG 侵犯食管長度，應(yīng)聯(lián)合軸位、冠狀位和矢狀位圖像，矢狀位多可顯示食管下段走行全程，進(jìn)而可以直接測量癌腫侵犯的長度。有研究［16-17］顯示，食管受侵長度及食管旁和縱隔淋巴結(jié)受累情況與手術(shù)是否開胸存在相關(guān)性，術(shù)前行多層螺旋CT 檢查可清晰顯示食管壁的厚度、有無受侵犯、受侵范圍及淋巴結(jié)受累情況，其檢查結(jié)果可指導(dǎo)手術(shù)入路；當(dāng)食管受侵長度＞3.7 cm 且存在膈上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，經(jīng)胸入路的敏感度可提高至93%。另外，使用多層螺旋CT 判斷AEG胃部病變中心點以區(qū)分Siewert Ⅱ和Ⅲ型時需聯(lián)合軸位、冠狀位圖像多方位觀察，判定腫瘤上下緣及與食管胃解剖交界線的相對位置。Grotenhuis等［18］研究發(fā)現(xiàn)，影像科醫(yī)師通過多層螺旋CT 判斷Siewert Ⅱ型癌的準(zhǔn)確率略高于內(nèi)鏡，原因為其研究中14%的病例因病變部位狹窄難以用內(nèi)鏡評估，而其中86%能夠通過多層螺旋CT掃描定位腫瘤。多層螺旋CT 三維重建技術(shù)還可通過觀察淋巴結(jié)的大小準(zhǔn)確地判定有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，以及有無腹腔遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移等，可為胃癌術(shù)前的TNM 分期提供直觀準(zhǔn)確的信息，對于胃癌的臨床分期具有重要意義［1-5，19］。王穎［20］的研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT 對于胃癌T 分期的準(zhǔn)確率為71.67%，對于N 分期的準(zhǔn)確率為72.50%，對于M 分期的準(zhǔn)確率為81.67%?？梢钥闯龆鄬勇菪鼵T 對于胃癌TNM 分期準(zhǔn)確率較高，特別是對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率較高。多層螺旋CT 掃描速度快、重建圖像質(zhì)量高以及容積掃描無創(chuàng)傷、無痛苦，對于胃癌TNM 分期的準(zhǔn)確性較高，但在某些情況下對T分期的評估仍存在不足［13，21］。Kim 等［14］認(rèn)為，多層螺旋CT對于胃角處的早期胃癌類型Ⅱc（表淺凹陷型）和早期胃癌類型Ⅰ（隆起型）存在過度分期的趨勢。此外，在某些情況下，由于腫瘤輪廓不規(guī)則，胃層厚度不均勻以及存在大量黏膜下纖維化，很難區(qū)分T1b和T2期的胃癌。多層螺旋CT 通常根據(jù)淋巴結(jié)的大小來判斷有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，故也存在局限性。當(dāng)淋巴結(jié)直徑＜5 mm、淋巴結(jié)所處空間較小或?qū)Ρ榷容^差時以及與周圍脂肪組織密度差異小時，多層螺旋CT 均不易檢出［20］。有文獻(xiàn)［19］報道，多層螺旋CT 判斷肝臟轉(zhuǎn)移的敏感度和準(zhǔn)確度分別為100%和94%，而對胃周及腹膜的轉(zhuǎn)移判斷較差，尤其是腹腔的轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較小并且不伴腹水時，容易漏診。多層螺旋CT 目前已成為胃癌診斷及臨床分期的重要手段，對于提高胃癌臨床分期的準(zhǔn)確性具有重要價值。隨著CT 掃描及后處理技術(shù)的發(fā)展，多層螺旋CT 對于胃癌臨床分期的診斷將會更加準(zhǔn)確，能夠為臨床醫(yī)師對于手術(shù)方案的選擇提供重要依據(jù)。

2.2 MRI

隨著影像學(xué)成像技術(shù)的發(fā)展，MRI 因無電離輻射及其他有害作用而成為胃腸道疾病診斷的重要手段。新的MRI 掃描技術(shù)具有掃描速度快、可以動態(tài)增強(qiáng)掃描等優(yōu)點，克服了以往掃描速度慢、易受胃蠕動及呼吸運動影響的缺點［22］。楊曉棠等［23］的研究表明，MRI 對于T1 期胃癌診斷的靈敏度較低，而對于T2、T3、T4期胃癌診斷的靈敏度則均有所提高。這主要是由于MRI 不能分辨胃壁的每層結(jié)構(gòu)，腫瘤被檢出很大程度上和腫瘤的大小、浸潤的深度以及胃壁的強(qiáng)化程度有關(guān)。近年來，MRI 對于胃癌臨床分期的診斷有了一定的進(jìn)展。有文獻(xiàn)［24］報道，胃食管交界癌患者的T 分期在病理學(xué)和高分辨率MRI 觀察到的一致性（88.7%）遠(yuǎn)高于在病理學(xué)和常規(guī)MRI觀察到的一致性（64.3%）。另外，鐘喨等［25］的研究指出，MRI 二維成像和三維重建技術(shù)的綜合應(yīng)用是對胃癌術(shù)前診斷和分期的有效方法。孫婷等［19］也指出，三維重建技術(shù)為MRI 胃腸道疾病的檢測帶來了重大突破。最大強(qiáng)度重建法可顯示胃大體形態(tài)，觀察胃腔輪廓。表面遮蓋法、容積透視法和仿真內(nèi)鏡法用于觀察胃黏膜改變。二維圖像和三維重建圖像交互顯示，可同時觀察胃腔內(nèi)外結(jié)構(gòu)的關(guān)系。作為二維成像的補(bǔ)充手段，三維重建技術(shù)有助于胃癌的檢測以及腫瘤位置、大小和形態(tài)分型的準(zhǔn)確評價。但MRI 對于胃癌的術(shù)前診斷和分期也存在一定的局限性，尤其對于早期胃癌的分期有一定局限性。此外，MRI 具有低估胃癌N 分期的傾向，診斷準(zhǔn)確性僅為52%～65%。其一是因為空間分辨能力的限制，MRI 對N1期、N2期腫大淋巴結(jié)的顯示率較低；其二是由于MRI 對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷主要依據(jù)淋巴結(jié)的大小，難以與炎癥性或反應(yīng)性腫大的淋巴結(jié)相鑒別［23，25］。但是這2 項研究的樣本量均較小，MRI 低估胃癌N 分期傾向的問題還有待于以后基于大數(shù)據(jù)樣本的研究來進(jìn)行評價。針對此問題，最近有學(xué)者通過研究表明，MRI 術(shù)前N 分期的診斷準(zhǔn)確率為80%。究其原因，可能因為MRI 能夠克服胃蠕動，運動偽影少，進(jìn)而可以獲得高圖像信噪比、高清晰度的圖像，也可能與MRI 可通過脂肪抑制序列改善軟組織分辨率且不受脂肪層干擾有關(guān)［26］。另外，如果檢查機(jī)器本身存在系統(tǒng)誤差，研究得出的結(jié)果就是不準(zhǔn)確的。所以，在進(jìn)行相應(yīng)研究前，需要設(shè)置對照組或者通過大型隨機(jī)對照試驗來驗證，這樣才能得到正確的結(jié)果。相信隨著相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，高分辨率MRI 以及三維重建后處理技術(shù)的升級，MRI 對于胃癌的術(shù)前診斷和分期將會越來越準(zhǔn)確。

3 PET-CT對胃癌臨床分期的診斷

目前，胃癌臨床分期的影像學(xué)檢查沒有金標(biāo)準(zhǔn)，使用較多的是基于形態(tài)學(xué)的增強(qiáng)CT（contrast enhancement CT，CECT）檢查。但其對于早期胃癌的判斷存在一定的局限性，所以CECT在胃癌臨床分期方面也無法做出精準(zhǔn)的診斷［27］。近年來，18F-FDG PET/CT 對于區(qū)域性淋巴結(jié)的檢測以及遠(yuǎn)處小病灶的轉(zhuǎn)移等方面具有較大優(yōu)勢，同時，其還可提供解剖和代謝信息，可用于病變檢測、腫瘤分期，也逐漸被用于胃癌臨床分期的評估。PET 對于胃癌的原發(fā)腫瘤病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可同時作出判斷，對于胃癌的分期及治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。但是PET 對于局部轉(zhuǎn)移的分期判定還有具有一定的局限性。PET 聯(lián)合CT，即PET-CT 成像，比單用PET或CT進(jìn)行術(shù)前分期的準(zhǔn)確性更高［28］。雖然國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為18F-FDG PET/CT 顯像在胃癌臨床分期中的應(yīng)用具有較高的診斷價值，但是在胃癌臨床分期診斷中的效能優(yōu)劣報道結(jié)果差異較大［29］。趙娓娓等［27］的研究顯示，18F-FDG PET/CT 判定胃癌患者T 分期的敏感性和準(zhǔn)確性分別為100%和76.92%。黃源等［30］的研究結(jié)果顯示，PET/CT 對于胃癌原發(fā)病灶檢測準(zhǔn)確率為92.3%。但是趙娓娓等的研究為回顧性研究，所有患者均被確診為胃癌，且大多數(shù)屬于進(jìn)展期胃癌，這可能是導(dǎo)致其敏感性較高的原因。對于胃癌的N 分期而言，各研究結(jié)果差異較大；而對于胃癌的M 分期，各研究［4，27，30］結(jié)果均表明18FFDG PET/CT顯像具有很高的診斷價值。但各研究的病例較少，研究所得的數(shù)據(jù)無法充分說明此項檢查技術(shù)對于胃癌臨床分期診斷的準(zhǔn)確性，其結(jié)論還需要更大樣本量的多中心、對照研究進(jìn)一步加以證實。

4 腹腔鏡技術(shù)對胃癌臨床分期的診斷

腹腔鏡探查技術(shù)是一種微創(chuàng)的手術(shù)方法，可提高術(shù)前分期的準(zhǔn)確性，減少非治療性的開、關(guān)腹手術(shù)。因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢，腹腔鏡技術(shù)在胃腸道腫瘤中的應(yīng)用已經(jīng)得到廣泛的普及和推廣［31-33］。李云濤等［31］的研究表明，腹腔鏡T 分期與術(shù)后病理檢查結(jié)果符合率高達(dá)92.7%，顯著優(yōu)于臨床分期。梅天明等［33］認(rèn)為，術(shù)前腹腔鏡檢查能觀察原發(fā)腫瘤的范圍、浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及腹腔內(nèi)遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移等，能夠提高胃癌臨床分期的準(zhǔn)確率。腹腔鏡雖然是微創(chuàng)，但依然是一種有創(chuàng)手段；相比于多層螺旋CT、MRI 等無創(chuàng)檢查手段而言，臨床檢查更傾向于后者。腹腔鏡可以作為常規(guī)檢查手段的一種補(bǔ)充。在未來，腹腔鏡可能聯(lián)合其他影像學(xué)手段對胃癌術(shù)前做出精確的診斷和分期。

5 結(jié)語

近年來，胃癌臨床分期的準(zhǔn)確性已經(jīng)通過胃鏡檢查、EUS、多層螺旋CT、MRI、PET-CT 以及腹腔鏡等臨床檢查技術(shù)得到了很大提高。胃鏡不僅可以檢出胃癌早期小病灶，還可直觀顯示腫瘤病灶的具體情況；但胃鏡無法觀察腫瘤內(nèi)部情況、腫瘤浸潤胃壁的深度及胃腔外有無轉(zhuǎn)移灶。EUS 目前被認(rèn)為是診斷胃癌臨床分期的首選方法［34］。EUS 可以判斷腫瘤的浸潤深度，對于胃癌T1分期的判定優(yōu)于多層螺旋CT；但因其固有的局限性，EUS 對于遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查效果不夠理想。多層螺旋CT 三維重建技術(shù)可以從多方位觀察腫瘤病灶以及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移情況。CT 與PET 結(jié)合使用，使得胃癌臨床分期的準(zhǔn)確性得到顯著提高［35-36］。MRI 在胃癌臨床分期中也具有重要作用，特別是高分辨率MRI 判斷胃癌T分期的準(zhǔn)確性顯著高于常規(guī)MRI。另外，三維重建技術(shù)也使MRI 判斷胃癌臨床分期的準(zhǔn)確性得到極大的提高。但MRI 在評估早期胃癌以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等方面可能尚存在一定局限性。各種臨床檢查技術(shù)的不斷發(fā)展和提高，以及多種影像學(xué)檢查方法聯(lián)合應(yīng)用，均有利于胃癌臨床分期的判定，也有利于臨床醫(yī)師為不同患者選擇相應(yīng)的治療方案提供指導(dǎo)依據(jù)。近幾年有學(xué)者提出，按照“精準(zhǔn)醫(yī)療”的理念，要做到胃癌術(shù)前精準(zhǔn)分期，除用好上述影像學(xué)診斷技術(shù)外，還需聯(lián)合基于疾病的基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)等分子信息分析或分子病理分型等方法，諸如分子影像診斷、外周血循環(huán)腫瘤細(xì)胞與循環(huán)腫瘤DNA、腫瘤靶向治療分子靶標(biāo)和胃癌分子病理分型等技術(shù)，將腫瘤影像形態(tài)學(xué)與分子生物學(xué)特征結(jié)合起來，并與臨床和病理診斷等資料結(jié)合進(jìn)行判斷，從而為患者量身設(shè)計最佳診斷與治療方案，以實現(xiàn)對患者的個體化診療［36］。

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