李 寒，邢愛婷，孫曉紅，王 妮

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116001）

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulceration，DFU）是由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變導(dǎo)致足部感染、潰瘍，進(jìn)而造成深部組織的破壞，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)［1］。 近年來，隨著細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日益突出及潰瘍性創(chuàng)面的復(fù)雜化，具有快速清創(chuàng)、抗感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等特性的五谷蟲生物清創(chuàng)治療受到關(guān)注［2-3］。 研究證實(shí)，五谷蟲生物清創(chuàng)治療慢性感染性創(chuàng)面安全有效、操作簡便，且成本低［4-7］。 同時，五谷蟲提取物具有抗菌、免疫調(diào)節(jié)、促進(jìn)血管再生及組織重建等作用［8-9］，在治療慢性創(chuàng)面中具有較高的價(jià)值。 我科于2019 年6 月28日收治1 例老年糖尿病足潰瘍患者， 應(yīng)用五谷蟲生物清創(chuàng)包聯(lián)合五谷蟲提取物制成的抑菌軟膏治療后，創(chuàng)面完全愈合，未再發(fā)生潰爛，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，女，92 歲，既往糖尿病30 年，空腹血糖 9～18 mmol/L，餐后血糖 13～22 mmol/L，高血壓20 年，給予胰島素降血糖及絡(luò)活喜降壓治療。 半年前患者右股骨頸骨折，給予保守治療。1 月前發(fā)現(xiàn)患者右足跟部皮膚破潰，在外院治療未見好轉(zhuǎn)，于2019 年6 月28 日轉(zhuǎn)入我院。 入院前檢查：體溫 37.1℃，脈搏 84 次/min，呼吸 16 次/min，血壓 137/86 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），BMI 17.36；右足跟部潰瘍創(chuàng)面1.8 cm×2 cm，深度0.8 cm，伴大量黏稠膿性滲出液，惡臭，細(xì)菌培養(yǎng)提示腸球菌感染；脛后及足背動脈搏動減弱；糖尿病足分型為神經(jīng)缺血性潰瘍，Wagner 分級為2 級。 入院后行血管彩超檢查，結(jié)果顯示患者雙足背動脈內(nèi)中膜增厚，伴多發(fā)小斑塊形成，遂請血管外科醫(yī)師會診，并給予降血糖、抗凝、營養(yǎng)支持等治療。經(jīng)患者及家屬知情同意后，創(chuàng)面使用五谷蟲生物清創(chuàng)包換藥及創(chuàng)面周圍皮膚涂擦抑菌軟膏治療。

1.2 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸根據(jù)患者足部潰瘍創(chuàng)面大小，使用2 cm×2 cm 五谷蟲生物清創(chuàng)包換藥共 8 次， 第 4 次換藥治療后，創(chuàng)面面積縮小為1.5 cm×1.5 cm，伴中量稀薄滲出液，一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯示無細(xì)菌生長；第6 次換藥治療后，創(chuàng)面面積縮小為1.2 cm×1.2 cm，滲出液明顯減少，且疼痛緩解；第8 次換藥治療后，創(chuàng)面完全愈合，且蟲包內(nèi)的蟲卵無生長跡象?；颊哂?019 年8 月6 日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 創(chuàng)面護(hù)理

2.1.1 評估創(chuàng)面及定制五谷蟲生物清創(chuàng)包評估創(chuàng)面： 治療前由1 名國際傷口治療師和1 名傷口專科護(hù)士根據(jù)患者傷口面積、 傷口邊緣及周圍皮膚情況及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等對創(chuàng)面進(jìn)行全面評估并定制五谷蟲生物清創(chuàng)包。 本例患者右足跟部皮膚破潰面積為1.8 cm×2 cm，深度為0.8 cm，創(chuàng)面組織為黃色腐肉，并伴大量黏稠膿性滲出液，創(chuàng)面邊緣浸漬、卷邊，周圍皮膚干燥、色素沉著明顯。一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示腸球菌感染，采用疼痛數(shù)字模擬評分法［10］評估局部疼痛為2 分。 定制五谷蟲生物清創(chuàng)包：根據(jù)創(chuàng)面評估結(jié)果，定制五谷蟲生物清創(chuàng)包。清創(chuàng)包有不同規(guī)格，大小主要根據(jù)創(chuàng)面面積而定，而放置蟲卵的數(shù)目主要與清創(chuàng)包大小有關(guān)，究其原因?yàn)槲骞认x生長需要足夠的空間和氧氣， 空間太小或放置蟲卵太多會導(dǎo)致其缺氧而死亡［11］。 清創(chuàng)包規(guī)格一般為：2 cm×2 cm， 內(nèi)置 15 ～20 條蟲卵；3 cm×3 cm，內(nèi)置 20～30 條蟲卵；4 cm×4 cm，內(nèi)置 40～60 條蟲卵；5 cm×5 cm，內(nèi)置80～100 條蟲卵。本例患者采用最小清創(chuàng)包2 cm×2 cm，內(nèi)置20 條蟲卵，共進(jìn)行了8 次換藥，每次換藥前、后均需評估創(chuàng)面，并根據(jù)創(chuàng)面情況定制清創(chuàng)包。

2.1.2 五谷蟲生物清創(chuàng)治療本例患者應(yīng)用五谷蟲包進(jìn)行生物清創(chuàng)治療。具體操作方法如下。①治療前創(chuàng)面準(zhǔn)備： 經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士先用含生理鹽水的紗布軟化創(chuàng)面壞死組織，再用無菌鉗清除局部膿液包裹物。研究發(fā)現(xiàn)， 過硬的膿性包裹物會阻礙五谷蟲的口鉤與創(chuàng)面接觸，使其不能緊密貼附于創(chuàng)面上發(fā)揮清創(chuàng)治療作用［12］。因此， 需使用含生理鹽水的紗布或水膠體敷料軟化壞死組織，如有過硬的膿液包裹或分泌物，應(yīng)盡量用無菌鉗或刀片刮除，以利于清創(chuàng)。 ②換藥：用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面2 次，然后將五谷蟲清創(chuàng)包從無菌瓶內(nèi)取出，置于創(chuàng)面處，并均勻鋪開；使用抑菌軟膏涂抹于創(chuàng)面周圍皮膚， 用含無菌生理鹽水的紗布覆蓋于創(chuàng)面及周圍皮膚表面；用無菌剪剪出2 cm×2 cm 大小的泡沫敷料，覆蓋于創(chuàng)面中央， 將其固定好后再用一塊干紗布覆蓋于表面，然后用膠布固定紗布上沿，利于浸潤內(nèi)置紗布及觀察蛆蟲生長情況，最后用彈力網(wǎng)套固定。

2.2 創(chuàng)面周圍皮膚護(hù)理患者入院時足部潰瘍創(chuàng)面邊緣浸漬、卷邊，周圍皮膚干燥，使用五谷蟲提取物與天然蜂蠟制成五谷蟲抑菌軟膏 （MAGIC 麥琪克TM 中國有限公司），并涂抹于創(chuàng)面周圍皮膚。 五谷蟲提取物具有生物活性，能廣譜抗菌、促進(jìn)創(chuàng)面愈合［8,13］；同時，因其可清熱解毒，對于“紅、腫、熱、痛”具有陽證特征的瘡瘍有治療作用［14］。 因此，聯(lián)合使用五谷蟲抑菌軟膏，不僅強(qiáng)化五谷蟲生物清創(chuàng)治療作用， 而且能緩解清創(chuàng)期創(chuàng)面周圍皮膚的不適癥狀。 本例患者在第2 次換藥后，創(chuàng)面周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱痛癥狀，給予五谷蟲抑菌軟膏治療；第3 次換藥時，創(chuàng)面周圍皮溫及疼痛癥狀較前緩解；第4 次換藥時，周圍皮膚腫脹癥狀緩解；第5～6 次換藥時，周圍皮膚紅、腫、熱痛癥狀明顯緩解。 此外，因每日使用生理鹽水浸潤清創(chuàng)包，患者創(chuàng)面周圍容易出現(xiàn)滲液，加上其右股骨頸骨折后，長期臥床，足跟部處于受壓狀態(tài)，因此創(chuàng)面表面使用泡沫敷料覆蓋，以吸收創(chuàng)面滲液及保護(hù)受壓皮膚。經(jīng)皮膚護(hù)理后，患者創(chuàng)面邊緣無浸漬，周圍皮膚轉(zhuǎn)為紅潤，不適癥狀緩解。

2.3 全身支持治療與健康教育本例為老年糖尿病患者，存在營養(yǎng)不足、胰島素治療依從性較差、血糖控制不佳等問題。 入院后根據(jù)患者病情， 適當(dāng)控制其血糖。同時，進(jìn)行相關(guān)健康教育，內(nèi)容包括：對患者及家屬進(jìn)行糖尿病足相關(guān)知識及五谷蟲生物清創(chuàng)治療相關(guān)知識教育；指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、低糖、低鹽等食物；落實(shí)功能鍛煉計(jì)劃；教會患者及家屬血糖監(jiān)測方法，并監(jiān)督其按時服藥；指導(dǎo)患者每日進(jìn)行足部自查，防止足跟部皮膚再次受損。經(jīng)對癥及支持治療后，患者空腹血糖為7～10 mmol/L，餐后血糖為 11～15 mmol/L，未發(fā)生其他并發(fā)癥，且其自我管理和治療依從性有所提高。

2.4 心理護(hù)理因活體蛆蟲給人印象不好，患者及家屬不易接受用其治療，加上五谷蟲清創(chuàng)治療過程中，患者可能出現(xiàn)周圍皮膚紅腫、疼痛等不適癥狀，使其易產(chǎn)生恐懼甚至厭惡的心理。 相關(guān)研究認(rèn)為，治療前向患者及家屬解釋五谷蟲清創(chuàng)療法的效果、 機(jī)制及治療過程等，可以增加其接受度［15-16］。 本病例中，治療前護(hù)士先向患者及家屬詳細(xì)介紹五谷蟲清創(chuàng)療法的效果、 機(jī)制及治療過程；換藥時與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，鼓勵其主動表達(dá)自己的感受，并耐心解答其疑問；換藥后及時向患者及家屬反饋治療效果，增強(qiáng)其治療信心。本例患者在換藥初期，創(chuàng)面周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、皮溫升高、疼痛現(xiàn)象，護(hù)士主動與其溝通，告知這是五谷蟲清創(chuàng)的表現(xiàn)，并囑其抬高患肢，減少活動，局部涂抹五谷蟲抑菌軟膏， 同時還安排治療效果良好的患者分享治療體驗(yàn)。 經(jīng)過上述措施，患者及家屬憂慮情緒得到改善，治療信心逐步增加，順利完成了生物清創(chuàng)治療。

3 討論

3.1 五谷蟲生物清創(chuàng)包治療糖尿病足潰瘍的機(jī)制傳統(tǒng)藥材“五谷蟲”，又稱蛆蟲，是麗蠅科絲光綠蠅、大頭金蠅的幼蟲。 《本草求源》和《本草蒙筌》記載“該蟲性寒、無毒，入脾、胃經(jīng)，可治療臁瘡、唇疔等”［17-18］?，F(xiàn)代研究應(yīng)用無菌活體五谷蟲治療感染性創(chuàng)面， 稱為五谷蟲生物清創(chuàng)治療， 其治療機(jī)制主要與蟲體對傷口的清創(chuàng)及促進(jìn)傷口愈合有關(guān)［19-21］。 五谷蟲與傷口接觸后，用其口鉤和軀體蠕動，選擇性地吞食壞死、腐爛組織，其還能分泌蛋白水解酶幫助消化壞死組織，達(dá)到“祛腐”和快速清創(chuàng)效果［21］。同時，五谷蟲分泌物中含有活性抗菌肽，其通過破壞或穿透細(xì)菌細(xì)胞膜起到高效殺菌、抗感染作用，且不易產(chǎn)生耐藥性［19］。 另外，五谷蟲還可促進(jìn)創(chuàng)面成纖維細(xì)胞的運(yùn)動和血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，促進(jìn)組織再生，加快創(chuàng)面愈合［15，22］。 五谷蟲生物清創(chuàng)的最新臨床應(yīng)用是將醫(yī)用五谷蟲卵用特制多孔特性的生物袋包裝制成“蛆包”，即生物清創(chuàng)包，放在創(chuàng)面上食腐生長為幼蟲，在發(fā)揮清創(chuàng)、抗感染及促進(jìn)愈合效果的同時，避免了散在五谷蟲治療存在的外觀不雅、五谷蟲逃逸風(fēng)險(xiǎn)［5,7］。

3.2 五谷蟲生物清創(chuàng)包治療注意事項(xiàng)①治療前，創(chuàng)面及其周圍皮膚避免使用油狀藥膏、碘伏、酒精消毒液等可能會影響蛆蟲生長的藥物［23］。 ②五谷蟲生長需要潮濕有氧的環(huán)境［15］，因此，在換藥和治療中均需使用生理鹽水浸潤五谷蟲包，同時創(chuàng)面包扎不宜過緊，留給五谷蟲有氧的生存空間。③在清創(chuàng)高峰時期，因活體五谷蟲吞食創(chuàng)面腐肉， 可能會出現(xiàn)創(chuàng)面邊緣擴(kuò)大， 局部紅腫，皮溫升高，疼痛感增強(qiáng)的癥狀，這是五谷蟲清創(chuàng)的標(biāo)志［21］，告知患者不必驚慌。 ④經(jīng)常檢查蟲包位置，保證蟲包始終位于創(chuàng)面處，創(chuàng)面如有液體滲出，及時更換外層敷料。⑤每日用無菌生理鹽水浸潤紗布2～3 次，以保持蟲包濕潤及創(chuàng)面的濕性環(huán)境［15］。⑥每 3～4 d 更換1 次蟲包。 更換蟲包時先移除網(wǎng)套、敷料，用鑷子取出蟲包，并確定蟲包完整性和包內(nèi)五谷蟲數(shù)目，然后評估創(chuàng)面，取分泌物做一般細(xì)菌培養(yǎng)，再放置新的五谷蟲包。