胡 克，楊海珍，岳 芳

（武漢大學人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學二科，湖北 武漢 430060）

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情在全球迅速蔓延，不僅嚴重擾亂人們的生活，而且影響正常的睡眠和心身健康，尤其對那些已有基礎(chǔ)疾病[包括阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）]的患者影響更大。

新冠肺炎疫情對OSA 患者的影響

OSA 的特征是在睡眠時反復發(fā)生上呼吸道塌陷和間歇低氧與復氧，機體氧合的周期性波動抵消了正常睡眠時心率和血壓的下降，并對心血管等系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響。 OSA 發(fā)生率高，加拿大公共衛(wèi)生局報告，22%加拿大成年人為OSA 患者或OSA 高危人群[1]。 OSA 的診斷是基于睡眠呼吸生理監(jiān)測結(jié)果，檢測可在睡眠實驗室進行，也可通過便攜設(shè)備在家中進行。 最常見的治療方式是氣道正壓通氣。

心腦血管事件是新冠肺炎患者最嚴重事件，死亡風險高； 未經(jīng)治療的OSA 也與心血管疾病高風險相關(guān)，有效治療可降低OSA 心血管事件的風險性。 盡管心血管疾病與新冠肺炎和OSA 之間均獨立相關(guān)，但對于已診斷OSA 患者感染新冠肺炎風險的了解并不多。 已有報道顯示，OSA 患者尤其是存在合并疾病者，在感染新冠肺炎后，可加重新冠肺炎的不良預(yù)后[2]。 因此，對OSA 進行有效治療可能改善新冠肺炎患者的預(yù)后[3]。

新冠肺炎大流行在多方面影響OSA 的診治，國內(nèi)外均出臺了相應(yīng)管理建議，旨在減少傳播風險，以確?；颊吆凸ぷ魅藛T的安全[4-6]，包括暫停睡眠實驗室進行睡眠監(jiān)測和壓力滴定等部分工作。城市封鎖、個人隔離、社交受限以及臨床診療服務(wù)的暫停，不僅影響已診斷OSA 患者的治療，而且使未得到診斷患者的問題復雜化。OSA 常與失眠同時出現(xiàn)，對并存的失眠進行治療可改善OSA 癥狀，但改善失眠的藥物在疫情期間難以獲得處方；而人們擔心疫情對經(jīng)濟和社會帶來影響會增加失眠率，影響OSA 患者使用正壓通氣的依從性，并減少對失眠的治療[2]。

OSA 合并新冠肺炎的結(jié)局

新冠肺炎全球大流行使得該病的感染人數(shù)和死亡人數(shù)節(jié)節(jié)攀升，并已影響到整個社會的各個方面。 盡管大多數(shù)新冠肺炎患者癥狀輕微甚至無癥狀，但仍有一部分有癥狀患者需要入住重癥監(jiān)護病房（intensive care unit, ICU）。 已發(fā)現(xiàn)與病死率增加相關(guān)的主要因素包括肥胖，高齡，男性，合并糖尿病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、惡性腫瘤和慢性腎臟疾病等。 在發(fā)病機制上，OSA 與新冠肺炎急性呼吸窘迫綜合征有不少相似之處，即OSA和新冠肺炎均為促炎癥狀態(tài)；另一方面，新冠病毒是通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2 受體進入細胞，而肥胖可增加這種受體在脂肪組織中的表達。由此可以認為，肥胖的OSA 患者更加易感新冠病毒。 新冠肺炎的心臟并發(fā)癥包括心肌炎、急性心肌梗死、心力衰竭和心律不齊等；而OSA 是高血壓、心律不齊、心力衰竭和急性心臟綜合征的已知危險因素，因此，OSA 可能增加新冠肺炎患者心血管事件的發(fā)病率和死亡率。OSA 發(fā)生過程中存在的低氧血癥和血液動力學改變可增加機體的血液黏稠度，進一步加劇新冠肺炎患者的血液高凝狀態(tài)。 由于OSA 與新冠肺炎急性呼吸窘迫綜合征存在相似的病理生理機制，因此，在臨床上應(yīng)重視OSA 對新冠肺炎急性呼吸窘迫綜合征的影響并加以治療。 一項研究發(fā)現(xiàn)，1/3 需要入住ICU 的新冠肺炎急性呼吸窘迫綜合征患者存在已經(jīng)診斷的OSA[7]。 需要進一步通過前瞻性研究來明確已經(jīng)存在OSA 的患者在感染新冠肺炎后發(fā)生心血管疾病等相關(guān)并發(fā)癥的風險更高，無疑這有助于早期識別和防治可能發(fā)生的并發(fā)癥。

新冠肺炎疫情期間對OSA 診治的應(yīng)對措施

為了應(yīng)對疫情對OSA 診治所帶來的影響以及未治療OSA 對機體帶來的不良后果，如增加感染新冠肺炎和心血管事件的風險、導致日間疲勞和過度嗜睡、危及行車安全、降低工作效率等，國內(nèi)外均采取了相應(yīng)對策。①對已診斷且接受無創(chuàng)正壓通氣治療的OSA 患者，建議繼續(xù)使用正壓通氣治療，并保持良好的依從性。②由于存在產(chǎn)生高危氣溶膠和接觸傳播的風險，各睡眠實驗室均暫停多導睡眠監(jiān)測和正壓通氣壓力滴定，以最大程度地減少醫(yī)技人員感染新冠肺炎的風險。 替代方案是，大多數(shù)患者可通過家庭睡眠測試（home sleep testing，HST）來評估睡眠呼吸暫停，并接受無創(chuàng)自動持續(xù)氣道正壓通氣（auto-continuous positive airway pressure，auto-CPAP）治療[8]。 美國睡眠醫(yī)學會（American Academy of Sleep Medicine，AASM） 推薦HST 設(shè)備每4 d 使用1 次，并在使用前和使用后強化消毒處理。 可以使用3 型家用睡眠監(jiān)測儀來代替多導睡眠監(jiān)測。③在法國，推薦重點監(jiān)測患者是否存在OSA 臨床癥狀，如日間嗜睡程度，夜間睡眠質(zhì)量、打鼾和覺醒情況[9]，對存在癥狀者再預(yù)約睡眠監(jiān)測，這可以大大減少患者流量和醫(yī)護人員感染風險，但患者等待時間長，部分未確診OSA 患者可能無法得到及時治療。④推薦醫(yī)師在疫情期間為患者提供遠程醫(yī)療服務(wù)和隨訪，指導患者治療和提高使用正壓通氣的依從性。 ⑤推薦針對OSA 癥狀進行行為干預(yù)（下文）。

新冠肺炎疫情期間針對OSA 癥狀的行為干預(yù)

正常情況下，對OSA 患者的識別是通過報告的癥狀和夜間睡眠監(jiān)測而做出。 在新冠肺炎疫情期間，由于無法接受睡眠監(jiān)測，許多存在OSA 危險因素但不能及時診斷的未識別OSA 患者，無法接受正常的醫(yī)學和心理干預(yù)，其感染新冠肺炎的風險可能更高并引發(fā)不良預(yù)后，因此，需要得到治療指導。

一、新冠肺炎疫情下對OSA 的識別

為提高新冠肺炎疫情下對OSA 的識別，加拿大學者推薦以睡眠癥狀檢查量表 （sleep symptom checklist，SSC）來 識 別OSA[3]。 SSC 包 含21 項 內(nèi)容，是針對特定睡眠障礙（如睡眠呼吸暫停、周期性肢體運動障礙、失眠）的癥狀而設(shè)計的一種簡單問卷[10]，可用于一般醫(yī)療實踐，實用性強，不需要體質(zhì)量指數(shù)和其他代謝指數(shù)等醫(yī)療數(shù)據(jù)，由醫(yī)師實施或患者自行報告，還可以在遠程咨詢時完成，所有年齡組患者均可完成[11]。 根據(jù)前1 個月的經(jīng)歷，參與者對每個癥狀的嚴重程度從0（不嚴重）到3（非常嚴重）進行評分[10]。 因素分析后產(chǎn)生失眠、日間焦慮、睡眠障礙和心理失衡4 個亞評分量表。 既往對比研究發(fā)現(xiàn)，SSC 亞評分量表與多種睡眠量表及多導睡眠參數(shù)之間有著良好的相關(guān)，因此可成為醫(yī)師在新冠肺炎大流行期間評估患者睡眠障礙風險的篩查工具。 通過患者對SSC 睡眠障礙亞量表中5 個問題的回答，醫(yī)師可有效篩查出存在OSA 高風險的患者。 對存在高風險患者，推薦以行為干預(yù)來改善癥狀[3]。

這5 個問題分別是[10]：①你在睡眠中是否有過憋氣現(xiàn)象?②你打鼾嗎?③你會在白天不應(yīng)該睡覺的時候睡著嗎? ④你醒來時感到口干嗎?⑤你醒來時會感到頭痛嗎?

二、新冠肺炎疫情下針對OSA 癥狀的行為干預(yù)

1.改變睡眠姿勢：仰臥睡眠可對上氣道軟組織產(chǎn)生重力效應(yīng)，繼而導致氣道塌陷和氣流阻塞。 盡管正壓通氣在降低睡眠呼吸暫停的嚴重程度上優(yōu)于體位療法，但是避免仰臥睡眠的體位治療是一種公認能減輕OSA 癥狀的方法[12]。已有一些旨在避免仰臥睡眠的商用產(chǎn)品，也可以在家中自制背面充滿柔軟材料的睡衣；可借助枕頭或躺椅，或墊高床頭15 cm，使整個身體或上半身斜靠，而不僅僅是抬高頭部[13]。

2.沖洗鼻腔以減輕鼻充血：新冠肺炎疫情跨越春季、夏季，季節(jié)性過敏引起的充血可阻塞氣道、導致和（或）加重OSA，對有季節(jié)性過敏的患者推薦使用非處方溶液（鹽溶液）沖洗鼻腔以減輕鼻充血[3]。

3.治療失眠：失眠已被認為是發(fā)生心血管疾病的易感因素。 許多OSA 患者并發(fā)失眠癥，提示用于治療失眠的認知行為治療（cognitive-behavior therapy for insomnia，CBT-I）對等待進行OSA 監(jiān)測的人群可能有益[14]，可以改善OSA 癥狀和對正壓通氣治療的依從性。 治療方式包括自助書籍和瀏覽信息網(wǎng)站，通過合格的治療師進行遠程醫(yī)療，以及各種在線提供的自助應(yīng)用程序和治療模塊。

4.改變生活方式： 研究表明，OSA 與吸煙、鍛煉、應(yīng)激和飲食等相關(guān)[15-16]。疫情使得人們的生活發(fā)生巨大變化，如活動受限、外出減少、遠程工作、承受更大的心理壓力等。 因此，需要創(chuàng)造新的生活和工作方式，提供既可以釋放壓力，又不增加感染風險的措施，如騎自行車，選擇自助書籍和網(wǎng)站信息，接受遠程診治建議和在線提供的自助治療手段。此外，減輕體重、限制酒精和鎮(zhèn)靜劑的使用也非常有益[12]。

需要指出的是，新冠肺炎疫情將持續(xù)多久仍是一個未知數(shù)，因此，在正常的睡眠疾病診斷與治療恢復之前，針對OSA 癥狀的行為干預(yù)策略需要堅持進行。

總之，當前新冠肺炎大流行對已有基礎(chǔ)疾病者的影響最大，既包括感染的新冠肺炎本身，也包括為減少感染風險而限制生活方式所帶來的影響。OSA 與新冠肺炎都是心腦血管疾病的高危因素，預(yù)后不良。 因此，對新冠肺炎患者需要篩查可能的OSA，并采取行為療法來改善癥狀。