李沙沙，周小娟，李迅，李卡，董奇，殷麗平

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075）

0 引言

甲狀腺功能減退癥，簡稱“甲狀腺功能減退癥”，是一種全身性代謝減退綜合征，由于多種原因?qū)е录谞钕偌に氐漠a(chǎn)生、分泌或利用減少。臨床表現(xiàn)包括不同程度的乏力、手冷、記憶力減退、黏膜腫脹、思維遲緩、行動遲緩、出汗減少、關(guān)節(jié)痛、體重增加、便秘、婦科月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)過多、不孕等癥狀[1]。直到2010年，發(fā)現(xiàn)中國10個城市甲狀腺疾病患病率（TSH＞4.2mIU/L），臨床甲減患病率為1.1%[2]該病因性別而異，女性比男性高，且患病率隨著年齡的增長而增加。我國甲減年發(fā)病率為2.9%[3]。目前西醫(yī)多采用甲狀腺激素替代治療，如優(yōu)甲樂、甲狀腺片、雷替斯等，雖能改善實驗室指標(biāo)，但許多臨床癥狀仍持續(xù)存在，且長期服藥所致不良反應(yīng)較大。以中醫(yī)中《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“陽化氣，陰成形”為基礎(chǔ)，討論甲狀腺功能減退癥發(fā)病機制和治療方案[4]。以期更好的服務(wù)臨床。

1 陽化氣，陰成形的理論探討

1.1 陽化氣，陰成形的出處

“陽化氣，陰成形”最早見于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形[5]?！贝藭忻枋隽岁庩栂嗷ブ萍s、相互利用、相互平衡的運動規(guī)律和變化規(guī)律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰: “天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之;陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之[6]?！弊匀唤绲囊磺卸加蓺鈽?gòu)成的，氣運行不息，推動著宇宙萬物的發(fā)生、演化。《春秋繁露·五行相生》[7]曰: “天地之氣，合二為一，分為陰陽”，說明“氣”分為既對立制約又互根互用的陰陽兩個方面。對于“陽化氣，陰成形”張介賓注解到“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”[8]其中陽主動，主散，具有向上、向外發(fā)散的運動形式能將有形物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無形之氣；陰主靜，主凝，具有內(nèi)行、向下運動形式能將無形之氣凝結(jié)成有形之物。張隱庵的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》：曰:“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之; 陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之[9]?！被诖?，人體的新陳代謝都可以歸納為“陽化氣，陰成形”。

1.2 陽化氣，陰成形的內(nèi)涵

“陰平陽秘”的運動是人體正常的狀態(tài)，陰陽運動達到動態(tài)平衡。中醫(yī)從哲學(xué)方面類比，人之氣屬于陽，人之形屬陰，氣與形的動態(tài)平衡支撐著生命的機能，而陰陽二氣運動的主要是升降出入。就像《素問·六微旨大論篇》言: “出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生、長、壯、老、已; 非升降，則無以生、長、化、收、藏。是以升降出入，無器不有[10]?！比梭w的整個生命過程是生、長、壯、老、已。陰陽二氣的運動是動態(tài)平衡的，陽化氣得用，升降出入才能如常，氣機運動如常，才能使生命生生不息。若“陽化氣，陰成形”失調(diào)，陰陽過猶或者不及均可導(dǎo)致機體氣機運動失調(diào)?！瓣枤庹撸籼烊缛?，失其所則折壽而不彰”因陽主動，主散，有向上，向外的特性所以在病理狀態(tài)下陽氣更容易受損。陽不足則成形太過出現(xiàn)臟腑功能減退，溫煦失職，氣化失司，精血津液化氣不足，陰血津液凝聚成形太過。陽氣亢盛，機體功能狀態(tài)活躍，局部功能亢進及所獲得的精微物質(zhì)較多，亦可致陰成形太過[11]。

2 陽化氣，陰成形理論在甲狀腺功能減退癥病機中的認(rèn)識

中醫(yī)文獻中不稱沒有甲減所對應(yīng)的中醫(yī)病名，我們在臨床上根據(jù)其癥狀，甲減被歸類為“癭病”“虛勞”“水腫”“勞癭”等范疇。本病主要病機多由腎陽虛、脾陽虛、心陽虛等陽化氣活動所致[12]。甲減中醫(yī)證候的辯證多見于肝郁氣滯、陰陽兩虛證、心腎陽虛證、脾腎陽虛證等虛證，后期陽氣耗散太過，精血津液停聚出現(xiàn)痰濕瘀結(jié)證[13]。此病臨床多表現(xiàn)為情志抑郁，善太息，畏寒、出汗減少和四肢無力、表情呆滯甚至顏面肢體水腫等。這種疾病發(fā)生的根本原因是機體陰陽的動態(tài)平衡被打破?！盎瘹獬尚巍钡墓δ苁д{(diào)是甲減發(fā)生的主要原因。甲減患者因“陽化氣”功能不足，本病初期病位在肝，氣化功能失司，氣機升降出入失調(diào)，氣機郁滯，肝失條達，可見，情志抑郁、善太息，或見癭瘤，木不達則土失調(diào)，母病及子，脾土運化失職，氣血生化乏源，津液失布則痰濕內(nèi)蘊，可見面色萎黃、眼瞼浮腫；脾胃為倉廩之官，運納五谷，脾胃化氣功能不足，后天不足以養(yǎng)先天，脾虛及腎，可見全身代謝減退的虛寒征象。腎主水，腎陽衰微，則氣不化水，水泛肌膚，則見顏面、肢體浮腫，上凌于心則心動悸；日久心陽漸虛，無力推動血脈，加之“邪之所湊，其氣必虛”，易受寒邪侵襲，致氣血津液運行障礙而生痰瘀?！俺尚巍碧^，精血津液停聚形成病理產(chǎn)物。陽不化氣、化痰、行血，氣滯血阻，水液停聚，氣機升降出入失衡，陰損及陽，痰瘀阻滯加劇，則肝氣壅塞更甚，致氣滯血瘀、陽氣耗散的惡性循環(huán)[14]?？傊?，本病的主要機關(guān)鍵以脾腎陽虛，化氣不足為本，以痰濕、瘀血為標(biāo)。

3 從溫陽化氣論治甲狀腺功能減退癥

“陽化氣，陰成形”在陰陽的體用上表現(xiàn)為氣化的功能障礙，包括陽化氣不足，以及陰成形太過，“陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使”，正因甲狀腺功能減退癥的病機以“陽化氣”不及為本，臨床辨證以陰證居多，其治法應(yīng)以溫陽為根本，兼溫補氣血。甲減致病因素不一，古今眾多醫(yī)家認(rèn)為陽虛是甲減之病機根本。醫(yī)圣張仲景[15]云“若五臟元真通暢，人即安和”，及其認(rèn)為人體若五臟“元真”能運行通暢，即可得以安和康健，在實際運用中極其顧護陽氣高度肯定了陽氣的作用。林蘭教授[16]認(rèn)為教授認(rèn)為其主要病機為腎陽不足，陽化氣功能失司，氣機運化失常，肝失疏泄，由于腎陽不足、溫煦失職，氣化失司，影響到氣血津液的運行，使食滯、氣結(jié)、血瘀、水停、痰阻。也是因為如此，她在治療甲減時，主張從病機根本入手，靈活運用溫陽法，助肝疏泄，助腎生陽，臨床效驗。甲減主要是甲狀腺素分泌減少，甲狀腺素的主要作用是促進人體的生長和發(fā)育，而陽氣的主要功能就是推動、溫煦各個臟腑的運動?！端氖バ脑础分杏性疲骸吧w血中溫氣，化火之本，而溫氣之源，則根于坎中之陽[17]”。人體陽氣根于腎，腎為真陰真陽之宅，腎陽是一身陽氣的來源，另一方面在《靈樞》講足少陰腎經(jīng)上貫肝和膈，進入肺，經(jīng)喉嚨循行挾舌本。“坎陽虛虧，不能生發(fā)乙木，溫氣衰損，故木陷而血瘀”由此可知，陽氣化用不足，主要是元陽虧虛。謝春光教授在臨床上使用金匱腎氣丸加減治療該病，收效顯著[18]。但是在臨床上甲減存在水停、痰阻、氣滯、血瘀，因此在治療甲減的過程中，要分層足次進行，初期甲減多以情志不暢為主要癥狀，此間可從肝、腎而治，以通為要，乙癸同源，腎陽不足，乙木如何生發(fā)？故此時溫補腎陽，滋補肝腎，助肝疏泄[19]。中期甲減多見畏寒、四肢乏力、眼瞼水腫或雙下肢水腫，此間可從脾腎而治，先天化后天，后天養(yǎng)先天，“脾為后天之本，氣血生化之源”而腎為先天，二者之間滋養(yǎng)化生，此時溫陽化氣，健脾祛濕。后期甲減患者臨床多見表情淡漠、嗜睡、記憶力減退等，《傷寒論》中“少陰之為病，脈微細，但欲寐”此階段患者由于前期氣結(jié)、食滯、水停、痰阻、血瘀等病理因素的形成，造成陽氣進一步的衰弱，虛實夾雜，陰陽兩虛，此時調(diào)補陰陽，陰中求陽[20]。溫陽化氣貫穿治療始終，以溫陽為本，祛邪為先，氣機通暢為前提，結(jié)合標(biāo)實，斟酌使用，方能祛邪而不傷正，溫陽而不留邪。此所謂“病在陽者，扶陽抑陰，病在陰者，用陽化陰[21]”。

4 典型病例

患者，女，64歲，2020-07-11初診。主訴：反復(fù)浮腫約1年，復(fù)發(fā)加重1月余?；颊咦栽V1年前無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼浮腫，遂于當(dāng)?shù)亻T診就診，診斷為橋本氏甲狀腺炎，予以優(yōu)甲樂50μg，po，qd；患者院外間斷服用優(yōu)甲樂，一月前出現(xiàn)眼瞼及下肢浮腫，伴有怕冷，懶言少語，反應(yīng)遲鈍，平素愛生悶氣，眠淺，眠差，食欲一般，飯后腹脹，小便可，大便溏結(jié)不調(diào)，舌淡，苔白，脈沉弱。近1月體重下降約3kg。陽為氣，故無形，陰為質(zhì)，故有形，氣化之要，在陽氣充沛，陽氣若不足，則有形之陰不能氣化而凝結(jié)成形，故見眼瞼，下肢浮腫，陽氣耗散，推動營血之力減弱，不能溫煦四肢、周身，故見怕冷?；鸩慌粒薪故浣∵\，故見飯后腹脹，大便溏結(jié)不調(diào)，陰在內(nèi)，陽之使也，陽入于陰，則寐，陽氣不足，陰陽運行失調(diào)，故見眠差。注意舌弱，無白苔，疑寒，脈重，陽氣不能刺激補脈。門診甲功提示：TSH：29μIM/mL，F(xiàn)T4：6.49pmol/LFT3：2.23pmol/L。甲狀腺超聲檢查：無明顯異常。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥。中醫(yī)診斷：癭病脾腎陽虛肝郁氣滯證。治以：溫補脾腎疏肝解。方藥如下：醋香附5g，郁金5g,紫蘇梗5g,青皮5g,陳皮5g，桔梗10g，枳殼10g，木香10g,當(dāng)歸10g,川芎5g,鹽小茴香10g。14劑，水煎服，一日一劑，一日三次，飯后溫服。同時，每天一次給予優(yōu)甲樂25μg。囑咐患者調(diào)節(jié)情緒，適當(dāng)運動，規(guī)律作息。2020-09-11二診，院外患者藥后自覺乏力較前改善，四肢沉重感較前明顯改善，夜間睡眠較前稍改善，舌紅苔薄白，脈沉。復(fù)診處方如下：熟地黃30g，山藥10g，山萸肉10g，澤瀉5g，茯苓5g,牡丹皮5g，肉桂5g，白附片5g，當(dāng)歸15g, 川芎15g，白芍15g，酸棗仁15g。每天睡前半小時服用1次，共8劑。每天繼續(xù)服用25μg優(yōu)甲樂。囑患者暢情志，規(guī)律作息。2020-11-21三診，患者整體精神明顯改善，夜間睡眠較前改善，晨起自覺周身輕松，我院復(fù)查甲狀腺全套未見明顯異常。囑患者上方繼續(xù)一周后若沒有異?？勺孕型Ｋ?，優(yōu)甲樂12.5μg，qd，定期監(jiān)測甲狀腺功能和甲狀腺超聲檢查。2021年3月6日，電話隨訪，病情平穩(wěn)，癥狀未見反復(fù)。

按語：本患者患此病時正處老年，陽氣素虛，平素愛生悶氣，氣機郁滯，更加耗傷陽氣，陽為氣，故無形，陰為質(zhì)，故有形，氣化之要，在陽氣充沛，陽氣若不足，則有形之陰不能氣化而凝結(jié)成形，故見眼瞼，下肢浮腫，陽氣耗散，推動營血之力減弱，不能溫煦四肢、周身，故見怕冷?；鸩慌?，中焦失其健運，故見飯后腹脹，大便溏結(jié)不調(diào)，陰在內(nèi)，陽之使也，陽入于陰，則寐，陽氣不足，陰陽運行失調(diào)，故見眠差。注意舌弱，無白苔，疑寒，脈重，陽氣不能刺激補脈。因此溫陽化氣為本，患者初期氣機郁滯為主，方選用疏肝二陳湯加減，方中醋香附，郁金，紫蘇梗，青皮，陳皮，桔梗，枳殼，木香，等疏肝解郁，宣暢氣機。當(dāng)歸，創(chuàng)生，肝以血為身，氣為耗，不忘收肝之氣化氣，肝樹不善，不移脾之土。二診患者氣機條暢，陽氣來復(fù)，腎為真陽真陰之宅，此時助腎陽為主，溫補陽氣同時伍以柔靜滋潤之品制其溫躁之性。第三診，繼續(xù)扶助正氣，“善補陽者，必于陰中求陽”治療本病的基礎(chǔ)是“溫陽化氣”，急著治其標(biāo)，祛邪為先。整體以陽化氣不足為主，局部出現(xiàn)陰成形太過，二者結(jié)合，加減配伍，靈活應(yīng)用，方能祛邪而不傷正，溫陽而不留邪。