宮腔鏡在宮腔粘連中的診療價值及應用進展▲

熊春秋

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院婦科，廣西南寧市 530003)

【提要】 宮腔粘連是常見的子宮內(nèi)膜病變，可引發(fā)痛經(jīng)、閉經(jīng)、反復性流產(chǎn)等病癥。該病在臨床上具有診斷困難、手術風險大、術后復發(fā)率高等特點，如何有效地診斷和治療對女性的健康有重要意義。腔鏡技術的廣泛應用，使得宮腔粘連患者得到了及時有效的診療。本文從宮腔粘連的病因、宮腔鏡在宮腔粘連中的診斷與治療、宮腔粘連術后再粘連的預防、宮腔粘連患者術后的妊娠結(jié)局等方面進行綜述，以展望宮腔粘連治療的新趨勢。

宮腔粘連屬于常見的子宮內(nèi)膜病變，其不僅對子宮內(nèi)膜的容受性有著一定的影響，也會引發(fā)不孕等病癥，而且對不孕癥輔助患者實施生殖助孕的效果也有著一定的影響[1]。不孕癥與宮腔粘連有著密切的相關性，宮腔粘連患者中約50%有繼發(fā)性不孕或習慣性流產(chǎn)史，而在不孕癥患者中，宮腔粘連的檢出率達20%[2]，其對女性身心健康有著較大的危害。因此，宮腔粘連不僅是單純的形態(tài)血管改變，也是組織學上子宮內(nèi)膜缺失、子宮內(nèi)膜纖維化的臨床表現(xiàn)。無分泌功能的柱狀上皮細胞將腺體覆蓋，且部分間質(zhì)還會有骨化及鈣化的情況發(fā)生，使得腺體逐漸喪失活性或者變得稀少[3-4]。輕度宮腔粘連的患者一般沒有明顯的臨床癥狀，或者是僅在某些檢查時發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為復發(fā)性流產(chǎn)、月經(jīng)異常以及不孕等[5]。近年來腔鏡技術的廣泛應用，使得宮腔粘連患者得到了及時有效的診療，宮腔鏡已成為診斷宮腔粘連的標準方法。

1 宮腔粘連的病因及流行病學概況

1.1 病因 臨床實踐發(fā)現(xiàn)，引發(fā)宮腔粘連的原因有妊娠子宮創(chuàng)傷、非妊娠子宮創(chuàng)傷、自身因素、遺傳因素、感染等[6]。其中妊娠子宮創(chuàng)傷常見的原因包括自然流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)、清宮等，當機體的雌激素水平較低時，則會影響子宮內(nèi)膜的再生，進而導致宮腔粘連的發(fā)生[7-8]，而妊娠期子宮的生理性改變，會使子宮內(nèi)膜受到損傷，增加了宮腔粘連的風險；非妊娠子宮的一些宮腔操作，例如剔除子宮肌瘤、進行診斷性刮宮、實施子宮縱隔切除術等，均會對子宮內(nèi)膜造成損傷，也明顯增加了宮腔粘連再發(fā)生的概率，對患者的身體健康有著較大的影響[9]。

宮腔操作是引發(fā)宮腔粘連的致病性因素，尤其是在人工流產(chǎn)之后，宮腔粘連的發(fā)生率高達53.50%[10]，當機體發(fā)生宮腔粘連之后，其解剖生理會發(fā)生相應的改變，如宮壁性粘連、宮壁瘢痕化、內(nèi)膜變薄等。

1.2 流行病學 目前對該疾病并沒有確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但可以肯定的是施行宮腔手術、人工流產(chǎn)等會明顯提高宮腔粘連發(fā)生的概率。

2 宮腔鏡在診斷宮腔粘連中的應用

宮腔粘連的傳統(tǒng)診斷方法是輸卵管造影檢查，其是對宮腔形態(tài)最佳的顯示途徑，而且也能夠?qū)梢蓪m腔粘連的患者進行初步篩查，尤其是對不孕患者的病因篩查有著重要的意義[11]，但是該檢查方法具有較高的假陽性率，對于較小的粘連不容易發(fā)現(xiàn)，因此若患者有單純宮頸管粘連的情況，便無法通過輸卵管造影而將整個宮腔的形態(tài)加以清晰地顯示。超聲檢查法也曾用于宮腔粘連的診斷中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲檢查雖然不具有較好的靈敏度與特異度，但是能夠協(xié)助觀察子宮內(nèi)血流的情況、子宮內(nèi)膜的厚度等，可以用于預測妊娠結(jié)局[12-13]。

張喜連[14]在研究宮腔鏡對宮腔粘連的診斷中，對54例宮腔粘連的患者分別實施了經(jīng)陰道二維超聲檢查、宮腔鏡檢查。以病理檢查結(jié)果作為金標準，結(jié)果顯示宮腔鏡檢查的疾病符合率為96.3%，高于二維超聲檢查的疾病符合率(92.6%)，但兩種檢查方法的結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義。目前臨床上將宮腔鏡作為檢查宮腔粘連的金標準，該檢查方式可以將宮腔粘連的范圍、部位、性質(zhì)、宮腔內(nèi)膜受損情況進行清晰地顯示，因此對該疾病的治療有重要的指導作用[15]。另外如果在檢查過程中發(fā)現(xiàn)有特殊的情況，還可以直接取可疑的子宮內(nèi)膜進行病理檢查，但該檢查方式具有一定的創(chuàng)傷性，因而不建議月經(jīng)量少、閉經(jīng)及不孕的患者進行該項檢查，以免加重病情。

3 宮腔鏡對宮腔粘連的治療效果

宮腔鏡在診斷宮腔粘連患者中有著十分重要的臨床價值，在宮腔鏡問世之前，主要是依靠輸卵管碘油造影、B超檢查、臨床表現(xiàn)、病史等進行綜合診斷。宮腔鏡廣泛應用之后，對疾病不僅可以進行診斷，而且可以進行及時治療。李江寧等[16]將100例宮腔粘連患者分為兩組，分別給予開腹子宮切開粘連分離術以及宮腔鏡下手術治療(設備為日本Olympus 1400型宮腔鏡檢查鏡、治療鏡以及配套的膨?qū)m壓力裝置)，結(jié)果宮腔鏡手術組的治療效果明顯優(yōu)于開腹手術組。應用宮腔鏡可以直觀、精準地對粘連部位實施分離，避免分離失誤而導致對正常組織的燒灼與破壞，從而保護子宮的功能，利于術后的恢復。

宮腔粘連的治療難度較大，術后易復發(fā)且并發(fā)癥發(fā)生率較高，對醫(yī)生的治療經(jīng)驗及操作技能等有較高的要求。除此之外多數(shù)患者發(fā)生宮腔粘連的原因與宮腔操作有關，宮腔鏡手術無疑也會導致宮腔粘連的發(fā)生風險提高，但在B超的引導下實施宮腔鏡手術更安全、有效。B超下可對患者病灶準確定位，并直接引導宮腔鏡到達粘連的位置，從而減少稀釋性低鈉血癥以及子宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。另外還可以在實施宮腔鏡手術前使用陰道彩超對患者的病灶進行初步判定，以便在術中實施不同的治療方案。若患者表現(xiàn)為輕度宮腔粘連，則在宮腔鏡下膨?qū)m的同時也有著一定的分離粘連的效用，且宮腔鏡體的碰觸也有助于粘連組織的分離。往往越靠近宮腔的側(cè)面，粘連程度越致密，此時手術的困難程度及風險也明顯增加，故而在術中也應盡量依靠機械性作用的方式進行分離，以減少電灼熱對內(nèi)膜的損害。值得注意的是，不能在分離的時候同時給予止血處理，以避免對手術產(chǎn)生影響[19-20]。

當前分離宮腔粘連的方法有很多，包含陰式器械、刮匙、擴宮器、單極或雙極宮腔鏡、激光、超聲引導下壓力灌洗，以及輸卵管造影術實施時的膨?qū)m分離。隨著技術的不斷更新，近年來也出現(xiàn)了更多的新型器械，明顯地減少了對正常組織的損害，使子宮的更多功能得以保留[21]。何映霞等[22]將62例宮腔粘連患者分為兩組，分別給予宮腔鏡下電切除術和宮腔鏡下“冷刀(微型剪)”治療(先用宮腔鏡對宮腔的形態(tài)、子宮頸管粘連的程度以及部位進行觀察判斷，之后用微型剪實施有效分離)，結(jié)果顯示實施“冷刀”宮腔鏡手術的患者術后治療總有效率、降低疾病復發(fā)率程度均明顯優(yōu)于實施宮腔鏡下電切除術的患者(均P<0.05)?！袄涞丁睂m腔鏡具有十分明顯的優(yōu)勢性，術中可以明顯減少出血量，操作的方法較為簡單，還能彌補傳統(tǒng)方法的不足，在實施電分離的過程中，避免了對輸卵管周圍的殘存內(nèi)膜產(chǎn)生損傷，有利于保留子宮的部分功能，明顯提高生育率[23-24]。

4 宮腔粘連術后發(fā)生再粘連的預防

4.1 雌激素的應用 古志玲等[25]將人工流產(chǎn)后宮腔粘連的110例患者分為兩組，分別給予宮腔鏡手術(對照組)以及宮腔鏡聯(lián)合雌激素(觀察組)進行干預，結(jié)果顯示觀察組術后的臨床療效、雌激素水平、炎癥因子水平、再粘連情況明顯優(yōu)于對照組(均P<0.05)。由于宮腔粘連發(fā)生的因素與宮腔操作有著一定的關系，且宮腔鏡手術屬于有創(chuàng)治療，會對子宮內(nèi)膜基底層造成破壞，進而增加再粘連的發(fā)生率，故而需要實施其他的手段進行輔助治療，以便于最大限度地降低宮腔粘連的再發(fā)率。雌激素的應用能夠促進子宮內(nèi)膜細胞分裂，促進間質(zhì)細胞、血管等的增生，加快創(chuàng)面修復，利于患者身體各機能的恢復，且有效地降低了術后粘連的再發(fā)率。雌激素作用于人體之后可以改變基因表達[26]，包含DNA轉(zhuǎn)錄的起始以及mRNA介導的合成蛋白質(zhì)，改變了細胞的特定功能，進而可以促進內(nèi)膜的增生。另外雌激素能夠?qū)⒆訉m內(nèi)膜血管內(nèi)皮因子以及血管滲透因子mRNA的表達上調(diào)，從而加速新的毛細血管生成，也相應地加速了子宮內(nèi)膜的增生，故而在宮腔粘連分離術前給予患者雌激素，可以有效促進子宮內(nèi)膜的生長，進而在宮腔內(nèi)形成一層功能性的隔離層，以預防宮腔粘連的再次發(fā)生[27-28]。

4.2 術后球囊支架的應用 曾維曦[29]觀察了兩組宮腔粘連的患者，一組給予宮腔鏡下宮腔粘連分離術(對照組)，一組在其基礎上聯(lián)合球囊支架(觀察組)進行治療，結(jié)果顯示觀察組1年后的疾病復發(fā)率為1.27%，明顯低于對照組的13.33%(P<0.05)。宮腔鏡下粘連分離術能夠在避免傷害子宮內(nèi)膜的情況下直接準確地分離粘連帶，但是不斷深入的研究發(fā)現(xiàn)宮腔鏡手術后再發(fā)生粘連的概率較大，故而單純依靠宮腔鏡對宮腔粘連患者進行干預不利于患者身體的恢復。該研究給予患者術后放置球囊支架(留置15 d)，其球囊導管部分能夠充分支起宮腔的前后壁，在宮腔內(nèi)發(fā)揮了屏障的效用，不僅預防了術后出血，而且明顯減少了宮腔再次粘連的發(fā)生[30]。也有研究顯示[31-32]，給予宮腔粘連患者術后Foley球囊放置，可以有效地利用機械分離的方式將宮壁分離開來，進而形成了預防宮腔粘連復發(fā)的物理屏障。

4.3 羊膜的應用 李玲[33]選取了40例宮腔粘連的患者，隨機將其分為對照組(行常規(guī)宮腔鏡下粘連分解術)與干預組(行宮腔鏡下粘連分解術聯(lián)合自制羊膜環(huán)進行干預，即在粘連分解術完成后將新鮮的取樣羊膜包裹圓形節(jié)育環(huán)放入宮腔內(nèi))，結(jié)果干預組癥狀改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。羊膜是構成胎膜的主要成分，其內(nèi)層較為光滑，沒有血管、淋巴、神經(jīng)，在羊膜基底膜以及羊膜基質(zhì)層中含有不同的膠原成分，可以促進上皮的分化，進而有效抑制纖維化的發(fā)生，減輕瘢痕的形成，利于緩解宮腔粘連的再度發(fā)生。

康晶等[34]選取了3組宮腔粘連的患者，分別給予羊膜球囊放置、球囊放置、宮內(nèi)置換術，研究結(jié)果顯示羊膜球囊組術后的宮腔恢復情況以及月經(jīng)改善情況明顯優(yōu)于其他兩組(均P<0.05)。羊膜球囊是將羊膜剪成合適的大小，將其充分展開之后包裹于球囊表面，之后送入宮腔內(nèi)，并向球囊內(nèi)注射2～3 mL生理鹽水，在宮內(nèi)注射幾丁糖2支(幾丁糖具有較強的消炎作用，可以降低宮內(nèi)感染的概率，也可以對纖維的增生進行抑制)。羊膜屬于生物活性的生物膜并廣泛應用于外科手術中，其含有生物源性刺激素，可以促進細胞的生長、發(fā)育，故而加速了創(chuàng)面的愈合。另外其還能夠起到支架與生物屏障的效用，可以有效預防粘連再發(fā)。

5 宮腔粘連患者術后的妊娠結(jié)局

張惠玲等[35]對不同程度的宮腔粘連患者的術后妊娠情況進行了探討，選取了120例宮腔粘連的患者，按粘連程度的不同將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，均采用宮腔鏡下粘連分解術治療，結(jié)果顯示Ⅰ組的妊娠率為85.00%、Ⅱ組的妊娠率為62.50%、Ⅲ組的妊娠率為42.50%，3組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，認為宮腔粘連程度越重的患者，宮腔恢復情況越差，術后的妊娠率也明顯降低。

因?qū)m腔鏡粘連分離術的術后遠期并發(fā)癥仍然是宮腔粘連，故而如何有效地防止術后粘連的再發(fā)生成為了治療宮腔粘連的重中之重。當前臨床上對宮腔粘連沒有統(tǒng)一的分類標準，手術治療方法、用藥劑量以及術后的評判指標等均沒有明確的定論，故而患者術后恢復情況也不盡相同。因此需要創(chuàng)新手術方式、用藥方式、術中操作和術后干預，盡可能地減少對內(nèi)膜的損傷，減少術后再粘連的發(fā)生。而未來治療宮腔粘連的方法中，應重視子宮內(nèi)膜再生的分子生物學機制，以有效預防遠期并發(fā)癥的發(fā)生。