李琳,楊彬,黃俊卿,王勤儉,江嘯,劉曉輝,袁威起

隨著人們生活方式的改變，伏案工作時(shí)間增加，電子產(chǎn)品的普及，頸椎病的發(fā)生率居高不下[1]，不同程度地影響人們的生活質(zhì)量。目前全球約有9億頸型頸椎病患者，而我國占據(jù)了其中的17.3%，約1.6億人[2]。頸型頸椎病是頸椎病初期，是治療頸椎病的最佳時(shí)期。臨床對(duì)頸型頸椎病的治療多采用牽引、非甾體類抗炎藥等對(duì)癥干預(yù)，療效不甚滿意[3]。中醫(yī)整脊療法屬于非藥物治療的一種，而且其對(duì)于脊柱相關(guān)性疾病的治療越來越凸顯優(yōu)勢?！耙宰诮〖故耸健睂儆谥嗅t(yī)整脊療法的一種，以調(diào)整、恢復(fù)脊柱正常生理曲度，改善脊柱力學(xué)關(guān)系為治療目標(biāo)。常規(guī)示范健康教育工作量較大，且患者短時(shí)間內(nèi)難以掌握。使用視頻宣教可以加深患者對(duì)健康信息的理解和記憶, 提高患者接受度[4]。因此，我科采用“以宗健脊十八式”康復(fù)鍛煉視頻對(duì)頸型頸椎病進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后(KY20190105001)，便利選取2019年1月至2020年12月在河南省中醫(yī)院骨病二科(整脊科)住院的頸型頸椎病患者為對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合頸型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②年齡20～65歲，病程短于10年；③無認(rèn)知障礙，能完成相應(yīng)的評(píng)估和治療；④簽署知情同意書，并能夠接受連續(xù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型的頸椎病；②存在頸椎骨折、脫位、結(jié)核、腫瘤等；③肩周炎和肌筋膜炎等非因頸椎間盤退變所致的頸、肩部疼痛；④合并嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病，如心肌梗死、腦卒中后遺癥等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神?。虎菀缽男圆?，未簽署知情同意書者或不能堅(jiān)持治療；⑥參與其他臨床試驗(yàn)。剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)不良反應(yīng)經(jīng)醫(yī)師評(píng)定無法繼續(xù)參與研究；②受試者在試驗(yàn)過程中依從性差，在研究過程中不愿繼續(xù)配合，提出中止或退出試驗(yàn)；③其他原因?qū)е炉煶涛唇Y(jié)束而退出試驗(yàn)、失訪或死亡的病例。按樣本量計(jì)算公式[7]，根據(jù)VAS疼痛評(píng)分預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，得到σ為3.84，δ為2.35，計(jì)算樣本量為每組56例，預(yù)設(shè)失訪率為12%，最終確定樣本量每組各64例。采用隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)開始，向右為每個(gè)研究對(duì)象獲取1個(gè)隨機(jī)數(shù)字，將隨機(jī)數(shù)除以2取余數(shù)。0為觀察組，1為對(duì)照組，并將此數(shù)據(jù)分配表密封簽名，嚴(yán)格保密和保管。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)頸椎病治療方案和護(hù)理，康復(fù)鍛煉方案按照傳統(tǒng)干預(yù)(參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司編寫的33個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案[8]擬定)。包括情志護(hù)理、生活起居護(hù)理、體位指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、中醫(yī)特色治療護(hù)理等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上制作“以宗健脊十八式”康復(fù)鍛煉視頻進(jìn)行健康教育，具體如下。

1.2.1.1成立干預(yù)小組 由1名副主任護(hù)師擔(dān)任組長，小組成員包括4名醫(yī)生、6名護(hù)士及2名護(hù)理研究生。視頻制作由組長總體負(fù)責(zé)，其中醫(yī)生負(fù)責(zé)視頻的內(nèi)容編排和總體質(zhì)量的監(jiān)控，護(hù)士負(fù)責(zé)視頻的表演錄制以及后續(xù)干預(yù)措施的落實(shí)，研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集及處理。

1.2.1.2制訂視頻拍攝內(nèi)容 小組成員廣泛查閱以宗健脊十八式的相關(guān)文獻(xiàn)和書籍，共同討論制訂“以宗健脊十八式”視頻拍攝的具體內(nèi)容和編排細(xì)節(jié)。經(jīng)過篩選最終根據(jù)韋以宗教授研究的“以宗健脊十八式”[9]為基礎(chǔ)進(jìn)行視頻制作。其中前7式重點(diǎn)鍛煉頸部，后面是鍛煉腰部。本研究以前7式為主要內(nèi)容進(jìn)行干預(yù)。

1.2.1.3制作視頻 首先選擇本研究小組的5名護(hù)士作為拍攝“模特”，由研究組長對(duì)其進(jìn)行2周的培訓(xùn)，保證每個(gè)人的每一式動(dòng)作均做到規(guī)范一致。經(jīng)小組4名醫(yī)生評(píng)價(jià)合格后，讓“模特”進(jìn)行規(guī)范化的“以宗健脊練功法”操作,由醫(yī)院專業(yè)攝像人員進(jìn)行攝像和剪輯，最終制作一個(gè)完整的“以宗健脊十八式”康復(fù)鍛煉視頻，制作二維碼供參與者掃碼觀看。視頻約18 min，共十八節(jié)，本研究重點(diǎn)練習(xí)前七節(jié)。第一式抱頭側(cè)頸式、第二式抱頭屈伸式、第三式虎項(xiàng)擒拿式、第四式側(cè)頸雙肩松胛式、第五式屈頸雙肩松胛式、第六式抱肩轉(zhuǎn)胸式和第七式雙胛合攏式。該部分內(nèi)容主要以頸椎為軸心，鍛煉其附屬的肌肉和韌帶，促進(jìn)頸部功能的恢復(fù)。

1.2.1.4實(shí)施干預(yù) ①教授患者掌握階段?；颊呷朐汉蟛∏榉€(wěn)定即可進(jìn)行鍛煉，由干預(yù)小組護(hù)士將視頻二維碼發(fā)給患者，讓其先熟悉內(nèi)容。然后干預(yù)護(hù)士和組長組織患者在病區(qū)健康教育室進(jìn)行具體步驟解析和逐節(jié)教授及練習(xí)，保證每例患者掌握要領(lǐng)，練習(xí)過程中及時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)并糾正錯(cuò)誤，增加患者對(duì)“以宗健脊十八式”的認(rèn)識(shí)，提高患者鍛煉的依從性。②監(jiān)督指導(dǎo)患者練習(xí)階段。指導(dǎo)患者每天根據(jù)視頻鍛煉1～3次，每次練習(xí)20 min左右，集中練習(xí)時(shí)間為每天16：00～16：30，地點(diǎn)在健康教育室。個(gè)體練習(xí)時(shí)間要求患者根據(jù)二維碼視頻進(jìn)行早晚自我鍛煉。由干預(yù)者和組長跟蹤檢查患者是否正確掌握鍛煉方法，進(jìn)行抽查和總體鍛煉質(zhì)量的監(jiān)督。并組織效果好的患者進(jìn)行組內(nèi)經(jīng)驗(yàn)分享，提高鍛煉積極性。

1.2.2質(zhì)量控制 干預(yù)前成立干預(yù)小組，嚴(yán)格納排標(biāo)準(zhǔn)，甄選“以宗健脊十八式”的相關(guān)文獻(xiàn)和書籍形成優(yōu)選方案，共同討論制訂視頻拍攝的內(nèi)容。由組長和醫(yī)生共同監(jiān)督視頻的質(zhì)量，干預(yù)前對(duì)人員進(jìn)行培訓(xùn)，保證干預(yù)方法的一致性；干預(yù)地點(diǎn)設(shè)在科室的健康教育室，干預(yù)由小組成員中的護(hù)士完成，人員相對(duì)固定。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 干預(yù)前(入院時(shí))和干預(yù)后(出院前)對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛、頸椎功能及炎癥因子評(píng)價(jià)。干預(yù)后同時(shí)評(píng)價(jià)治療效果。①疼痛評(píng)分。采用視覺模擬疼痛評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)[10]評(píng)估疼痛程度， 0分表示完全沒有疼痛，10分表示難以忍受的劇痛。由研究生指導(dǎo)患者根據(jù)自己的感受進(jìn)行評(píng)分。②頸椎功能障礙指數(shù)量表(Neck Disability Index，NDI)[11]。量表包括疼痛程度、個(gè)人生活料理、抬物、閱讀、頭痛、注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂10個(gè)方面。每項(xiàng)最高5分，總分從0分(無障礙)至50分(完全癱瘓)，分值越高功能障礙越重。由研究生負(fù)責(zé)進(jìn)行調(diào)查，指導(dǎo)患者填寫。③治療效果。治愈，原有癥狀消失，肌力正常，頸、上肢肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作；顯效，原有癥狀明顯減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、上肢功能改善；好轉(zhuǎn)，原有癥狀有所緩解，頸肩背疼痛、上肢疼痛麻木活動(dòng)后加重；無效，癥狀無改善[5]。由組長和小組中的2名醫(yī)生負(fù)責(zé)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。④白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、白介素-1β(Interleukin-1β,IL-1β)。干預(yù)前后抽取空腹靜脈血2 mL送檢驗(yàn)科進(jìn)行ELISA檢驗(yàn)。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 本次研究共有8例受試者脫落，其中觀察組4例，對(duì)照組4例。原因分別是病情變化、自愿退出和治療方式改變。最終兩組各60例完成研究。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組干預(yù)前后頸部疼痛評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后頸部疼痛評(píng)分比較分，

2.3兩組干預(yù)前后頸椎功能障礙評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后頸椎功能障礙評(píng)分比較 分，

2.4兩組干預(yù)后療效比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)后療效比較 例(%)

2.5兩組干預(yù)前后炎癥因子水平比較 見表5。

表5 兩組干預(yù)前后炎癥因子水平比較

3 討論

3.1“以宗健脊十八式”視頻康復(fù)鍛煉可以減緩患者頸部疼痛 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組頸部疼痛評(píng)分均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，提示經(jīng)過“以宗健脊十八式”鍛煉干預(yù)后，頸型頸椎病患者的疼痛得到緩解。分析原因可能與“以宗健脊十八式”視頻康復(fù)鍛煉可以幫助患者緩解局部肌肉的強(qiáng)直、改善局部血循環(huán)有關(guān)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頸型頸椎病是由于先天稟賦不足，兼以風(fēng)寒濕邪侵襲，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)血脈受阻，氣滯血瘀。此外，由于患者痹病日久，氣血不足引起骨骼肌肉失濡養(yǎng)，導(dǎo)致頸項(xiàng)僵硬、疼痛[12-13]。其證屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，長期姿勢不當(dāng)，頸部肌肉韌帶張力改變，椎體失穩(wěn)，關(guān)節(jié)的內(nèi)外平衡打破，局部血管神經(jīng)功能發(fā)生改變導(dǎo)致頸型頸椎病的發(fā)生。長期曲頸狀態(tài)會(huì)增加椎間盤的壓力及頸背部肌纖維等軟組織的張力，引起頸部肌群的慢性勞損，導(dǎo)致肌力減退，出現(xiàn)酸痛僵硬等不適癥狀[14]?！耙宰诮〖故耸健笔歉鶕?jù)中醫(yī)整脊學(xué)理論，在中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)導(dǎo)引、整脊，防治頸腰痛的經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代解剖生理學(xué)、生物力學(xué)、運(yùn)動(dòng)力學(xué)加以研究，提出脊柱功能解剖學(xué)的功能形成統(tǒng)一的整體觀、脊柱運(yùn)動(dòng)圓筒樞紐學(xué)說、脊柱輪廓平行四邊形平衡理論以及椎體板塊移動(dòng)椎曲論的“一說二論”理論[9]?！耙宰诮〖故耸健钡那捌呤街饕菍?duì)頸部肌肉進(jìn)行鍛煉，其中第一式的抱頭側(cè)頸式主要鍛煉頸前外側(cè)的前、中、后斜角肌，胸鎖乳突肌和后外側(cè)的斜方肌；第二式的抱頭屈伸式主要鍛煉頸前的斜角肌和頸后頭頸夾肌、項(xiàng)韌帶、斜方肌、肩胛提肌等；第三式的虎項(xiàng)擒拿式主要鍛煉頸后之項(xiàng)韌帶及頭頸夾肌肩胛提??；第四式的側(cè)頸雙肩松胛式主要鍛煉斜角肌、胸鎖乳突肌和斜方??；第五式的屈頸雙肩松胛式主要鍛煉頸前的斜角肌和頸后頭頸夾肌、項(xiàng)韌帶、斜方肌、肩胛提肌等；第六式的抱肩轉(zhuǎn)胸式和第七式雙胛合攏式共同鍛煉斜方肌、頭頸夾肌、項(xiàng)韌帶等部位的肌肉?！耙宰诮〖故耸健钡囊曨l注重規(guī)范化的動(dòng)作指導(dǎo)和設(shè)計(jì)，患者通過鍛煉實(shí)現(xiàn)了頸肌的自我按摩推拿，可使粘連松解，增加血液循環(huán)。因此，有助于減輕患者的局部疼痛的癥狀。與朱立國等[12]報(bào)道相似。

3.2“以宗健脊十八式”視頻康復(fù)鍛煉可改善患者頸椎功能，提高治療效果 頸型頸椎病患者頸部疼痛可能與肌肉韌帶、腹內(nèi)壓構(gòu)成的平行四邊形輪廓失衡，導(dǎo)致錐體的正常曲度改變有關(guān)?！耙宰诮〖故耸健币愿纳祁i部肌肉損傷，提高平衡為根本，可有效改善頸背部血液的微循環(huán)，減輕頸肩部肌肉的疲勞或痙攣，改善頸椎的小關(guān)節(jié)紊亂，幫助恢復(fù)頸椎的生理曲度。同時(shí)，視頻功能鍛煉可從視覺、聽覺方面幫助患者加深對(duì)“以宗健脊十八式”的記憶，增加鍛煉的效果[15-16]，可有效增加患者鍛煉的興趣和依從性，有助于患者頸椎功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組頸椎功能障礙評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，治療效果顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與佘瑞濤等[17]研究結(jié)果一致。這體現(xiàn)了“以宗健脊十八式”在頸部慢性肌肉勞損方面的優(yōu)勢。

3.3“以宗健脊十八式”視頻康復(fù)鍛煉可有效減低炎癥因子水平 炎癥因子與頸椎病疼痛密切相關(guān)。研究顯示，患者頸部病變可促進(jìn) B 細(xì)胞生長和分化而吸引中性粒細(xì)胞，并引起炎癥介質(zhì)釋放[18]。血清中IL-6、TNF-α、IL-1β在頸型頸椎病疼痛的發(fā)展過程中起到重要作用，一定程度上反映疼痛狀態(tài)[19]。當(dāng)疼痛發(fā)作時(shí)，患者血清中免疫球蛋白的表達(dá)水平呈下降趨勢，導(dǎo)致患者黏膜清除能力減弱，血清IL-6表達(dá)水平上升。本研究中觀察組患者干預(yù)后血清IL-6、TNF-α、IL-1β水平均明顯降低，尤其以IL-6和TNF-α下降較為明顯，并接近正常水平。分析原因除了與患者的常規(guī)治療因素有關(guān)外，“以宗健脊十八式”視頻康復(fù)鍛煉也發(fā)揮了重要的輔助作用，可能與其鍛煉后促進(jìn)炎癥下降有關(guān)，但具體機(jī)制仍待研究。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，“以宗健脊十八式”視頻康復(fù)鍛煉可有效改善頸型頸椎病患者的頸部疼痛，改善臨床癥狀，提高療效，減輕炎癥因子水平，且具有“簡、便、效、廉”的特點(diǎn)。由于本研究樣本量較小，且未進(jìn)行出院后隨訪，存在一定的局限性，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，以期探明“以宗健脊十八式”視頻康復(fù)鍛煉干預(yù)治療頸型頸椎病的遠(yuǎn)期療效。