周柳平 吳英寧 黃莉娜 陸玉敏

(1 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院放射科，廣西百色市 533000；2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院放射科，廣西南寧市 530023)

【提要】 鼻咽癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤，放療是其最有效的治療手段，而早期診斷鼻咽癌是治療成功的關鍵。近年來，醫(yī)學影像技術日新月異，CT成像技術、多模態(tài)MRI技術、正電子發(fā)射計算機斷層成像技術(PET/CT)、99Tcm-HL91乏氧顯像技術逐漸廣泛應用于鼻咽癌的診斷和治療后的療效評估，為鼻咽癌患者的診療提供了有力的幫助。

鼻咽癌是頭頸部最為常見的惡性腫瘤，各個地區(qū)的發(fā)病率存在明顯差異。我國華南地區(qū)鼻咽癌的發(fā)病率普遍高于其他地區(qū)，北方地區(qū)發(fā)病率較低，而且鼻咽癌還存在一定的家族聚集傾向[1-3]。華南地區(qū)的廣東省與廣西壯族自治區(qū)為鼻咽癌的高發(fā)區(qū)并且男性的發(fā)病率明顯高于女性，中老年群體的發(fā)病率較高[1]。放療是鼻咽癌的主要治療手段，對于Ⅰ期(T1N0M0)鼻咽癌，采取單純根治性放療的方式即可獲得滿意的治療效果；而對于局部晚期鼻咽癌，化療聯(lián)合放射治療特別是調(diào)強放療療效顯著,可提高客觀緩解率、疾病控制率，不良反應可控，明顯改善患者生活質(zhì)量[4-5]。隨著放療技術的提高，鼻咽癌患者的5年生存率最高可達90%，約15%～30%的患者治療后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。復發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是鼻咽癌治療失敗的主要原因[6-8]。部分復發(fā)鼻咽癌患者可通過二程放療加以根治，而早期診斷鼻咽癌復發(fā)有利于提高二程放療療效和減輕二程放療損傷[9-10]。因此，早期診斷和治療、有效地評估放療療效，對改善患者預后尤其重要，現(xiàn)對影像學技術在鼻咽癌的診斷和療效評估中的應用進展作一綜述。

1 鼻咽癌的檢查診斷概述

鼻咽鏡檢查是鼻咽癌診斷的金標準，也是鼻咽癌放療后療效觀察的主要手段，但人體鼻咽部解剖結(jié)構復雜、位置隱匿，且經(jīng)放療之后的患者常因黏膜結(jié)痂、發(fā)炎或者牙關緊閉等原因，使得經(jīng)內(nèi)鏡黏膜檢測的難度大大增加，可能出現(xiàn)殘留灶、復發(fā)灶等被漏診的情況[11]。影像學檢查是非損傷檢查，以CT和MRI最常用，而多模態(tài)MRI技術基于其成像原理和多參數(shù)、多序列的成像特點，具有較高的空間分辨率及軟組織分辨力，其顯示腫瘤侵犯范圍及病變沿神經(jīng)和軟組織的延伸情況要優(yōu)于CT，且MRI無輻射，能多次重復檢查和準確鑒別鼻咽癌放療后的影像學變化，在鼻咽癌放療后的療效評估中起到了無可替代的作用[12]。

2 CT成像技術的診斷

鼻咽癌的診斷過程中，CT屬于常規(guī)的影像學檢查手段，具有較高的密度分辨率，可以準確定位鼻咽癌的原發(fā)病灶，清晰地將骨質(zhì)結(jié)構情況顯現(xiàn)出來，尤其是對顱底位置的檢查，能將顱底各孔隙顯像，且成像的時間很短，偽影少，同時還能為鼻咽癌的放射治療提供病灶區(qū)增強后CT值的時間-密度曲線信息，為編制相關的放療計劃提供一定保障[13]。鼻咽癌多發(fā)生于咽隱窩位置與頂后壁位置，鼻咽位置的軟組織厚度增加或者咽鼓管咽口位置的寬度減小，會出現(xiàn)閉塞現(xiàn)象?；颊甙l(fā)病進展至中晚期以后，軟組織腫物可能會進入到鼻咽腔組織，使其出現(xiàn)不對稱、狹窄與閉塞現(xiàn)象等，采用CT影像學技術檢查診斷，可觀察腫物密度與頸部肌肉密度，發(fā)現(xiàn)有無鈣化或者囊腫樣病變、腫物是否呈現(xiàn)浸潤性生長狀態(tài)。若腫物與周圍組織分界不清晰，在增強掃描后能夠發(fā)現(xiàn)腫瘤呈輕中度強化的現(xiàn)象，CT數(shù)值大約為20～30 HU，同時能夠直接了解淋巴結(jié)腫大和周圍組織侵犯的現(xiàn)象[14]。但是，也有研究[15]發(fā)現(xiàn)，應用CT成像技術，鼻咽癌的檢出率只能維持在58%左右，原因是難以區(qū)分腫瘤組織和局部炎癥組織。除此之外，在采用CT成像技術的過程中，骨質(zhì)浸潤的顯示主要是形態(tài)學發(fā)生變化，表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)的厚度變薄、中斷或者是出現(xiàn)增厚和硬化現(xiàn)象，故在早期發(fā)病階段還沒有出現(xiàn)影像學改變的骨質(zhì)浸潤，采用CT成像技術仍不能確保診斷的準確性。劉淵等[16]認為，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌發(fā)病之后最大的特點，采用CT影像學技術進行診斷，通常情況下截面最小直徑會超出8 mm，腫大的淋巴結(jié)組織經(jīng)常會出現(xiàn)相互融合現(xiàn)象，邊緣較為規(guī)則，密度多數(shù)都很均勻，在增強之后會有中度強化的現(xiàn)象，也有些病例可能會出現(xiàn)邊緣不規(guī)則強化的表現(xiàn)，內(nèi)部會呈現(xiàn)出低密度壞死的現(xiàn)象。

蘇順英等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，雖然常規(guī)CT檢查是鼻咽癌常規(guī)性的篩查手段，但是在腫瘤原發(fā)病灶、骨質(zhì)浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的顯示還存在一定的局限，不能確保診斷的準確性。而目前CT成像技術的部分功能受到廣泛重視，如CT動態(tài)增強技術、灌注成像技術等等。CT動態(tài)增強技術可以通過螺旋CT的動態(tài)增強方式掃描腫瘤組織并成像，將腫瘤區(qū)時間、密度曲線、曲線中的密度峰值等全面描繪出來，從而確保檢查的準確性；而CT灌注成像技術可以將血流灌注量和血容量等動態(tài)化地顯示出來，具有一定的應用價值和臨床意義。

3 MRI技術的應用

MRI具有軟組織分辨率高、可多參數(shù)及多方位成像等優(yōu)點。對于部分惡性腫瘤的診斷及分期,如頭頸部腫瘤、盆腔腫瘤、腹腔腫瘤等，MRI已成為首選[18]。MRI能夠?qū)崿F(xiàn)多參數(shù)、多方位的成像目的[19]，在軟組織檢查方面具有分辨率高的特點，不僅可以顯示解剖結(jié)構的變化，還可以體現(xiàn)組織的生理生化改變情況，且不會出現(xiàn)輻射效應問題。中國抗癌協(xié)會將MRI技術作為鼻咽癌分期診斷的依據(jù)，并制訂了掃描規(guī)范。MRI可顯示出鼻咽局部區(qū)域的彌漫性腫塊：T1WI呈等長信號或者是稍長信號，T2WI呈稍長信號，增強后有中度強化現(xiàn)象，鼻咽位置的咽間隙和咽后間隙都會檢查出位移和變形現(xiàn)象，頭長肌也能檢查出受壓與被破壞的現(xiàn)象，顱底結(jié)構受到侵犯和破壞性影響。但是劉慧等[20]的研究認為，應用MRI診斷技術的過程中還存在很多缺陷，如成像時間長，偽影面積大，在鈣化灶方面與骨皮質(zhì)方面的靈敏度較低，準確率大約在96%，但其與CT成像技術及超聲檢查法相比較，準確性還是較高的。MRI在應用的過程中可以借助惡性腫瘤血供豐富的特征，利用組織之間的血流動力學差異特點，準確地辨別惡性腫瘤組織和正常組織。與此同時，采用MRI技術還可以全面了解鼻咽癌放療之后的復發(fā)情況，診斷的準確性也很高。黃琬云等[21]在研究中結(jié)合體素內(nèi)不相干運動擴散加權成像技術對鼻咽癌分期進行了探討，發(fā)現(xiàn)采用MRI小視野體素內(nèi)不相干運動擴散加權成像技術對鼻咽癌T、N分期有輔助診斷作用，在臨床上具有顯著的應用價值。

磁共振彌散加權成像技術(diffusion weighted imaging，DWI)主要是通過測量水分子運動成像的方式，將組織中的水分子擴散狀態(tài)全面反映出來，可以明確水分子的擴散自由度、方向。在水分子擴散速度加快的情況下，DWI信號就會降低，擴散的系數(shù)數(shù)值也會增加，在一定程度上可以將腫瘤原發(fā)病灶組織情況、正常組織情況、原發(fā)腫瘤水分子的擴散情況等全面檢查出來，為放療之后復發(fā)的診斷、判斷鼻咽組織是否出現(xiàn)壞死等提供準確依據(jù)[22]。通常情況下，DWI在對鼻咽癌的診斷過程中，擴散系數(shù)值比鼻咽部位淋巴結(jié)腫瘤的數(shù)值高很多，所以可以對這兩種疾病進行準確的鑒別分析。除此之外，DWI還可以全面診斷鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤與炎性淋巴結(jié)病變等，具有較高的診斷價值和評估意義[23]。

磁共振灌注成像技術主要是通過描繪對比劑在組織中的時間-信號強度曲線的形式，將局部組織的血流量和血管容積情況等表現(xiàn)出來，通過檢查血流動力學的變化情況進行診斷，不僅可以全面、準確地將腫瘤血供的狀況展現(xiàn)出來，還能確保診斷的準確度。與此同時還有磁共振波譜技術，可以針對組織中的化合物含量、代謝物濃度等進行檢查，將細胞代謝狀態(tài)準確反映出來，之后將其轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)值波譜，利用細胞代謝全面展現(xiàn)病理變化，屬于功能分析類的診斷技術和方式[24]。

4 正電子發(fā)射計算機斷層成像技術的應用

正電子發(fā)射計算機斷層成像技術(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)是通過回旋加速器加速帶電粒子轟擊靶核，形成帶正電子放射性的短壽命核素，并合成顯像劑注入到人體內(nèi)，使其能夠參與到人體代謝活動中，并且聚集在器官中，之后通過放射性核素的濃度差異將腫瘤和正常的組織顯示出來[25]。目前我國常用的示蹤劑是氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)，將其應用在PET/CT的成像工作中，可以全面診斷鑒別鼻咽癌原發(fā)灶組織情況、放療后的局部纖維化和瘢痕形成、腫瘤殘留情況等，具有一定的診斷價值[26]。俱增武[27]認為在鼻咽癌放療后的復發(fā)診斷或殘留診斷方面，PET/CT與3.0T MRI的效果相近，可以保證檢查的準確性。趙海軍等[28]用18F-FDG PET/CT及MRI診斷145例鼻咽癌患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)18F-FDG PET/CT診斷的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值顯著高于MRI診斷，認為18F-FDG PET/CT在鼻咽癌診斷中比MRI的診斷效能更佳。顧大勇等[22]研究認為，MR-DWI對鼻咽癌放療后復發(fā)頸部淋巴結(jié)的敏感性極高,尤其是易被忽視的5～10 mm淋巴結(jié),對該類頸部單發(fā)患者可以行PET/CT檢查，通過多模態(tài)影像學診斷證實其性質(zhì)。對鼻咽癌術后頸部淋巴結(jié)復發(fā)患者及時采取手術治療，提高患者的治療效果及生活質(zhì)量有重要臨床意義。

5 99Tcm-HL91乏氧顯像技術的應用

腫瘤內(nèi)的乏氧細胞主要是依靠無氧酵解形式保持存活能力，除了能夠在射線抗拒方面有著一定的損傷修復能力之外，乏氧細胞還會影響放療和化療的療效，這也是導致腫瘤復發(fā)的原因之一，99Tcm-HL91乏氧顯像技術利用放射性核素顯像劑標記乏氧組織，可以對乏氧組織器官進行定量和定性檢測，對腫瘤的診斷和療效評估有一定的價值[29]。乏氧顯像技術可為鼻咽癌放療中準確勾畫生物靶區(qū)提供重要參考，在制訂放療計劃時可以根據(jù)生物靶區(qū)的不同給予合適劑量，能提高局部放療療效，同時也能使正常組織的損傷降低，對提高鼻咽癌放療患者的生存質(zhì)量有重要意義，是放療研究的熱點之一[30]。

綜上所述，鼻咽癌是耳鼻咽喉科和腫瘤科的常見疾病，治療效果與治療時機有密切聯(lián)系，故鼻咽癌的臨床診斷十分重要。在對鼻咽癌患者進行影像學診斷過程中，不同的診斷方式有不同的診斷效果，CT影像學診斷技術、MRI影像學診斷技術、PET/CT技術的診斷效果較好，但各有優(yōu)勢和不足，應該按照診斷特點和實際情況科學地進行選擇。99Tcm-HL91乏氧顯像技術采用先進的技術措施提升診斷準確性，具有非常重要的意義，應該予以重視。