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      基于“木郁達(dá)之”探討化肝煎之臨證運(yùn)用

      2021-12-05 07:57:42李點(diǎn)
      關(guān)鍵詞:景岳全書青皮牡丹皮

      李點(diǎn)

      (湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南長(zhǎng)沙 410007)

      “木郁達(dá)之”出自《素問·六元正紀(jì)大論》。在中醫(yī)五行屬性之中,肝屬木,肝氣具有木的沖和條達(dá)、伸展舒暢之性;肝主疏泄,具有暢達(dá)全身氣機(jī)的作用。“木郁達(dá)之”意指肝氣郁結(jié)當(dāng)疏泄通達(dá)。化肝煎出自明代醫(yī)學(xué)家張景岳的《景岳全書》[1],由青皮、陳皮、山梔子、牡丹皮、澤瀉、芍藥、土貝母7味中藥組成,用于治“郁怒傷肝”的“木郁”之證,以及郁久化熱而成的“肝熱”病?;渭迨韪螘尺_(dá)清熱,用于肝郁化火之證,味簡(jiǎn)力專,為治療肝熱病的代表方,也是“木郁達(dá)之”治法的具體體現(xiàn)。

      1 化肝煎之方證

      1.1 方源、組成及功效“化肝煎”為明代醫(yī)學(xué)家張景岳所創(chuàng)之方,由青皮、陳皮、山梔子、牡丹皮、澤瀉、芍藥、土貝母7味中藥組成。該方列于《景岳全書·新方八陣·寒陣》之中,治療“怒氣傷肝,因而氣逆動(dòng)火,致為煩熱,脅痛,脹滿,動(dòng)血等證”,并附加減法:大便下血者,加地榆;小便下血者,加木通;兼寒熱,加柴胡;火盛,加黃芩;脅腹脹痛,加白芥子。分別見于“郁證”“脅痛”“血證”等篇。是化除肝熱,治療肝熱病的代表方。

      1.2 方義化肝煎重在治肝,解肝氣之郁,平氣逆而散郁火。方中青皮性烈,偏入肝膽,善于疏肝破氣,消積化滯,善治肝氣郁滯之證,為方中之主藥;陳皮理氣健脾,燥濕化痰,入脾胃,善“下氣,止嘔”(《名醫(yī)別錄》)[2]。青皮與陳皮兩藥相配,可調(diào)理肝脾,防肝木乘脾,用治肝膽疾病且表現(xiàn)為脅肋脹痛、胃脘不適者,常有良效。梔子“性寒味苦,氣薄味厚,輕清上行,氣浮而味降”(徐彥純《本草發(fā)揮》)[3],善宣郁火除煩熱,“丹溪謂其解郁熱,行結(jié)氣,其性屈曲下行,大能降火,從小便泄去,人所不知”(《景岳全書》);牡丹皮辛苦,芳香,入血分,清熱涼血散瘀,“其微涼而辛,能和血涼血生血,除煩熱,善行血滯,滯去而郁熱自解,故亦退熱”(《景岳全書》);白芍性寒味苦,養(yǎng)血和營(yíng),柔肝平肝,以防郁熱傷肝。梔子、牡丹皮、白芍三藥相配,氣血同治,涼而不凝,活而不妄,清肝泄熱涼血之力猶強(qiáng),以防火動(dòng)傷血。澤瀉甘淡滲濕,利水泄熱,且能化濁降脂,與梔子相配,苦寒清泄,利小便以瀉伏火。氣分郁熱易煎津成痰,土貝母性苦微寒,功善解毒,善降痰氣,開郁結(jié)。諸藥共用,行氣解郁,降氣泄熱,使肝氣條達(dá),氣行郁開火降。此即“凡屬有形之證,亦無(wú)非由氣之滯,但得氣行,則何聚不散”;“但使經(jīng)絡(luò)通行,則木郁自散,是即謂之達(dá)也”(《景岳全書》)。

      1.3 適用病癥在明清時(shí)代的醫(yī)籍記載中,化肝煎的適應(yīng)病癥有煩熱、脅痛、便血、咳吐痰血、崩漏、熱淋、胎孕漏血、肝熱積聚、肝熱陰滯等。張景岳對(duì)化肝煎的適應(yīng)病癥論述較詳?!毒霸廊珪るs證謨·脅痛》曰:“若怒氣傷肝,因而動(dòng)火,脅痛、脹滿、煩熱,或動(dòng)血者,宜化肝煎”;《景岳全書·雜證謨·厥逆》曰:“夫血因氣逆,必須先理其氣,氣行則血無(wú)不行也。宜通瘀煎,或化肝煎之類主之,俟血行氣舒,然后隨證調(diào)理”;《景岳全書·婦人規(guī)》論治崩淋經(jīng)漏之法:“治熱痢便血,崩淋不止……若肝經(jīng)怒火動(dòng)血,逆氣未散者,化肝煎或保陰煎加減主之”;《景岳全書·婦人規(guī)》論胎漏:“怒動(dòng)肝火漏血者,保陰煎,甚者化肝煎主之”;《景岳全書·婦人規(guī)》論肝氣郁逆化火:“肝氣逆而為聚者,解肝煎,兼火者,化肝煎?!?/p>

      其他醫(yī)家對(duì)化肝煎的運(yùn)用亦有論述,一般多用于肝經(jīng)郁熱之胸脅疼痛脹滿、氣火動(dòng)血、上逆犯肺的咳吐痰血及婦人胎漏等證。如《竹林女科秘傳》[4]論治胎實(shí)不安:“怒動(dòng)肝火者,化肝煎”;《成方切用·卷四下消導(dǎo)門》[5]論化肝煎:“治暴怒傷肝,氣逆脹滿,陰滯等證。如兼肝火者,宜化肝煎”;《類證治裁·卷之五》[6]:“血厥癥有二,……血逆者,暴怒傷陰,血逆于上,先理其氣,則血自行。通瘀煎、化肝煎,俟血行氣舒,隨癥調(diào)之”;清·王旭高《西溪書屋夜話錄》[7]:“一法曰:化肝。景岳治郁怒傷肝,氣逆動(dòng)火,煩熱脅痛,脹滿動(dòng)血等證,用青皮、陳皮、牡丹皮、山梔、芍藥、澤瀉、貝母,方名化肝煎。是清化肝經(jīng)之郁火也”;秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》[8]對(duì)化肝煎的記載更為詳細(xì),提到化肝煎主治“本方重在治肝……宜于肝臟氣火內(nèi)郁的胸脅滿痛,或氣火上逆犯肺的咳吐痰血等證。”

      1.4 藥效研究化肝煎方中,主藥青皮具有疏肝破氣、消積化滯的功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)[9-10]:青皮所含揮發(fā)油能促進(jìn)消化、排除腸內(nèi)積氣;其煎劑對(duì)腸管和膽囊平滑肌有解痙作用。陳皮理氣健脾、燥濕化痰,其水煎液對(duì)唾液淀粉酶有明顯的促進(jìn)作用,對(duì)家兔離體十二指腸梗阻有解痙作用。因而兩者均為治療消化道疾病之佳品。梔子可瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒、消腫止痛,為治療熱病之要藥。其有效成分有保肝利膽作用;其水煎液可增強(qiáng)胰腺細(xì)胞的抗病能力,具有抑菌、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、保肝等作用。白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛、平肝抑陽(yáng),其有效成分芍藥苷具有較好的解痙、抑菌、抑制胰淀粉酶活性作用。故牡丹皮、白芍均可用于胃腸、肝膽和婦科屬于炎性疾病者。澤瀉對(duì)金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等有抑制作用。土貝母具有抗病毒、免疫抑制等作用。研究表明,化肝煎有殺滅幽門螺桿菌,升高胃內(nèi)pH值,緩解平滑肌痙攣,改善胃動(dòng)力,保護(hù)胃黏膜,改善胃黏膜下血液循環(huán)及促進(jìn)潰瘍愈合等作用[11]。

      2 化肝煎之現(xiàn)代臨證運(yùn)用

      結(jié)合查閱文獻(xiàn)和臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為近年來化肝煎方主治郁怒傷肝、氣逆動(dòng)火所致消化系統(tǒng)相關(guān)病癥,如慢性淺表性胃炎、慢性肝炎、食管炎所致的脅痛、胃痛、腹痛、嘔吐等,也可治療頭痛、咳嗽、婦女月經(jīng)不調(diào)等多種內(nèi)科病癥且證屬肝郁化火者。主要適用于以下病癥:

      2.1 胃痛適用于惱怒傷肝,肝氣化熱,“肝氣相乘”,肝熱犯胃,胃氣阻滯,“不通則痛”而致的胃脘灼痛,伴口干口苦、嘈雜吐酸,舌苔薄黃,脈弦??梢娪谖讣笆改c潰瘍、急慢性胃炎、反流性食管炎之胃痛??蛇x用化肝煎合金鈴子散、左金丸,以疏肝理氣,清熱和胃。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、白芍、澤瀉、土貝母、川楝子、延胡索、黃連、吳茱萸等。同時(shí)囑患者忌暴飲暴食和戒酗酒嗜煙,保持情緒平和與良好的飲食習(xí)慣。邱博等[11]的觀察發(fā)現(xiàn),以化肝煎合柴胡疏肝散加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療幽門螺桿菌相關(guān)性慢性萎縮性胃炎患者,其幽門螺桿菌的根除率為92.5%,明顯高于單純西醫(yī)常規(guī)治療的對(duì)照組(P<0.05)。

      2.2 嘔吐《景岳全書·嘔吐》云:“氣逆作嘔者,多因郁怒,致動(dòng)肝氣,胃受肝邪,所以作嘔?!?化肝煎適用于因憂思抑郁,情懷不展,氣郁化火,橫逆犯胃,失于和降而致的嘔吐,或干嘔,伴反酸、噯氣、脘腹灼痛或脹痛,舌紅,苔薄黃或苔黃薄膩,脈弦。多見于急慢性胃炎、食管炎等所致之嘔吐。方藥擬用化肝煎合左金丸、旋覆代赭湯,以疏肝和胃,降逆止嘔,“以泄肝安胃為綱領(lǐng)”(《臨證指南醫(yī)案·嘔吐》)[12]。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、白芍、澤瀉、土貝母、黃連、吳茱萸、旋覆花、代赭石、法夏、生姜、甘草等。囑患者嘔吐期間應(yīng)少食多餐,清淡飲食,并注意清潔口腔。

      2.3 頭痛適用于因情志不遂,肝郁化火,肝火上炎,或暴怒傷肝,肝熱亢逆,升發(fā)太過,上擾清竅,從而引發(fā)的頭痛,伴頭暈、心煩、少寐、口苦口干,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。如偏頭痛、緊張性頭痛、神經(jīng)性頭痛和其他繼發(fā)性頭痛,可用化肝煎加減,以達(dá)疏肝解郁,降火止痛。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、白芍、澤瀉、土貝母、川芎、白芷、天麻、鉤藤、牛膝等。頭痛患者的調(diào)護(hù)應(yīng)針對(duì)誘因,保證睡眠,保持心情平靜和睡眠環(huán)境安靜。

      2.4 脅痛適用于情志所傷,肝失條達(dá),郁而化熱之脅痛。正如《金匱翼·脅痛統(tǒng)論》[13]所論:“肝郁脅痛者,悲哀惱怒,郁傷肝氣?!辈“Y特點(diǎn)為脅肋灼痛或脹痛,或痛引胸臂,伴口苦、食少,舌淡紅,苔薄黃,脈弦緊。多見于膽囊炎、膽結(jié)石、急慢性肝炎、肋間神經(jīng)痛等??捎杌渭搴辖疴徸由ⅲ允韪卫須?,柔肝止痛,且“忌剛用柔”,中病即止。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、白芍、澤瀉、土貝母、川楝子、延胡索、柴胡、郁金等。肝郁脅痛者,要保持樂觀,忌酒、忌辛燥之食,不宜長(zhǎng)期服用香燥理氣之品。李道寬[14]將80例慢性膽囊炎患者隨機(jī)分組進(jìn)行療效觀察,結(jié)果顯示,以化肝煎加減治療的治療組的臨床治愈率和總有效率均優(yōu)于單純西藥對(duì)照組。

      2.5 經(jīng)期吐衄適用于平素性情抑郁,肝郁化火,或暴怒傷肝,肝熱亢逆,升發(fā)太過,血隨氣逆,“肝火上迫,不循常道”(《類證治裁》)而致的經(jīng)前或經(jīng)期吐衄,常伴心煩易怒,口苦咽干,頭暈耳鳴,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。此類經(jīng)期吐衄為一種代償性月經(jīng)病。治療可選化肝煎合十灰散,以疏肝清熱,降逆止血。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、白芍、澤瀉、土貝母、茜草根、白茅根、藕節(jié)、側(cè)柏葉、牛膝等。經(jīng)期出血患者,需注意進(jìn)食清淡而富有營(yíng)養(yǎng),忌食辛辣刺激,避免情志過極。

      2.6 目赤眼脹適用于因情志過激,氣郁生火,氣火攻目所致的眼睛紅赤、目脹目痛,伴頭痛、口干口苦,或伴嘔吐,或眼胞腫突,舌紅,苔黃,脈弦數(shù)。多見于青光眼、前部葡萄膜炎、鞏膜炎、炎性假瘤之目赤眼脹。治療用化肝煎合退赤散加減,以疏肝清熱退赤。用藥主要包括青皮、陳皮、梔子、牡丹皮、赤芍、澤瀉、土貝母、桑白皮、黃芩、桔梗、甘草等。同時(shí)需配合滴眼液、眼膏的外用,進(jìn)行視力、眼壓等眼部檢查,并注意原發(fā)病的治療。

      2.7 加減運(yùn)用肝主疏泄,暢達(dá)全身之氣機(jī),喜條達(dá)而惡抑郁,稱之“剛臟”,導(dǎo)致肝郁的原因常有情志不暢,或因不良的生活、飲食習(xí)慣,或因慢性疾病。當(dāng)肝氣郁結(jié),氣郁化火,又可導(dǎo)致較多并發(fā)癥,臨證當(dāng)隨證加減。如肝郁致經(jīng)絡(luò)阻滯,伴乳房脹痛或月經(jīng)不調(diào)者,加柴胡、香附、郁金解郁止痛;肝木乘脾,伴肝脾不和,食少,便溏,加白術(shù)、茯苓、神曲疏肝健脾,肝脾同調(diào);大便秘結(jié),加大黃、枳實(shí)、檳榔、木香行氣通便;肝熱動(dòng)血,絡(luò)傷血溢,便血,加地榆炭、槐花、藕節(jié);尿血,加小薊、木通涼血止血;肝火犯肺,伴咳逆上氣,加青黛、桔梗、枳殼清肝順氣;郁火傷陰,脅肋隱痛,舌紅少津,脈細(xì),加菊花、沙參滋陰清熱;肝火上逆,氣火攻目,出現(xiàn)目赤眼脹,加柴胡、菊花、石決明清肝明目;肝熱上擾,耳鳴耳閉,加龍膽草、石菖蒲降火通竅。對(duì)于兼證的用藥則應(yīng)遵行“相與宣攝,則可以御邪除病”(《脾胃論》)[15]之原則。

      3 小結(jié)

      “木郁達(dá)之”即疏肝解郁,是常用治法之一。郁久化火是肝氣郁滯較多見的疾病發(fā)展歷程。肝郁化火,可致血行障礙,形成血瘀,或迫血妄行;肝脾不和,肝胃不和,可致脘腹脹痛,食少、反酸;情志抑郁或肝火上逆,性情暴躁,影響膽汁疏泄,則納呆、口苦、黃疸、腹脹;也可導(dǎo)致女子月經(jīng)紊亂或男子排精不暢。化肝煎疏肝、清肝、柔肝,由青皮、陳皮等7味藥組成,“善清肝膽之熱,兼理肝膽之郁”(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)[16],為“木郁達(dá)之”治法的代表方劑,臨證之時(shí)應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)”,抓住肝郁化火的辨證要點(diǎn),異病同治,并靈活化裁。對(duì)于化肝煎的現(xiàn)代藥理研究,仍有待進(jìn)一步展開,以獲取其作用機(jī)制的科學(xué)依據(jù),為拓展其臨床應(yīng)用提供參考。

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