肛瘺微創(chuàng)手術治療研究進展

丁國玉，苑維偉，鄭 健

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院外一科，天津 301700

肛瘺是因肛管或肛門直腸周圍的膿腫潰破或切口引流導致的后遺病變，是肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通慢性、感染性通道，屬于肛周膿腫的后期［1］。肛瘺主要表現(xiàn)為局部腫痛、瘺口流膿等癥狀，且具有反復發(fā)作特點，難以自愈，若外瘺口愈合，致使瘺管內血性、膿性分泌物積聚，易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀，不利于患者預后［2］。外科手術是治療肛瘺的主要手段，傳統(tǒng)手術治療肛瘺效果確切，可通過去除病灶達到治療目的，但在處理瘺管內口壞死組織極對括約肌造成的損傷較大，疼痛深，術后恢復時間長，且易引起肛門變形或缺損，導致大便失禁等。保持根治肛瘺與保護肛門功能之間的平衡一直是臨床關注重點。近年來肛瘺微創(chuàng)手術越來越多，其臨床療效、適用范圍各有區(qū)別，在肛瘺臨床治療中應用廣泛?，F(xiàn)就肛瘺微創(chuàng)手術治療進行敘述。

1 虛掛線療法

掛線療法是治療高位肛瘺的常用方法，包括實掛線與虛掛線，即以線替代刀進行慢切割、引流，從而有效切斷肛瘺管壁，使斷端形成炎癥粘連，預防回縮，起到一定的肛門保護作用。但此療法治療療程較長，二次緊線會加重疼痛，且肛門失禁發(fā)生率較高。虛掛線摒棄實掛線的切割作用，僅進行引流，待感染間隙及瘺管被新生肉芽填滿后，再抽出皮筋，可有效保留括約肌，降低肛門失禁風險。張濤等［3］在高位肛瘺患者中采取微創(chuàng)切口高位虛掛線治療，較常規(guī)掛線治療創(chuàng)面愈合時間更短，對患者排便功能影響更小。然而瘺管的壞死腔隙與內口之間壓力不均，可能出現(xiàn)引流不完全情況，治療后復發(fā)風險相對較高。但其總體痛苦小，仍是一種安全可靠的手術方法。

2 括約肌間瘺管結扎術術（LIFT）

LIFT是治療肛瘺的一種常用微創(chuàng)術式，以括約肌肛瘺為最佳適應癥，但也同樣適用于其他類型肛瘺。LIFT可通過在內外括約肌間的間隙內進行結扎，并切斷瘺管，達到閉合內口目的，有效阻止直腸內感染來源，清除外部殘余瘺管內感染、壞死組織，徹底引流后可愈合。因該術式經正常解剖間隙入路，對肛門括約肌不造成損傷，有效預防術后肛門功能障礙。張雷等［4］在復雜性肛瘺患者中采用經LIFT治療，其損傷治療效果與切開掛線治療相當，但創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于保留肛門功能，改善患者預后。

3 直腸黏膜瓣推移術（ERAF）

ERAF術是將瘺管內口及周圍感染病灶等切除后，在創(chuàng)口上方游離黏膜瓣進行創(chuàng)口修補，從源頭阻斷腸腔與瘺管間的通路，之后保持外口開放引流。此術式可充分清除感染病灶，閉合內口，治療后復發(fā)風險低，且不會對肛門括約肌造成損傷，有效預后肛門失禁的發(fā)生，在高位復雜性肛瘺的治療中效果確切。高昆［5］在復雜肛瘺患者中采取直ERAF術治療，治愈率高，治療前后肛門功能無明顯的異常變化，具有良好的肛門保護作用。然而此術式的療效與黏膜瓣的血供相關，若血供不良則會導致復發(fā)或手術失敗。故在進行ERAF手術時需盡可能清除病灶，用完全新鮮創(chuàng)面進行黏膜皮瓣修補治療，提升手術成功率。

4 纖維蛋白膠封閉術（FGS）

纖維蛋白膠主要由人血漿制備的纖維蛋白原和凝血酶濃縮物組成，在混合時模擬最后一步凝血鏈級反應，通過激活纖維蛋白原形成纖維蛋白固化物，其中還包含纖維結合蛋白、凝血因子ⅩⅢ及抑肽酶，在組織黏合、止血治療中效果確切。然而重復使用纖維蛋白膠或對牛蛋白高度敏感者可能會出現(xiàn)過敏反應，需加以注意。FGS術是先將病變內口、肛腺摘除，之后掛線引流，炎癥消失且肉芽生長完全后取出皮筋，縫合內口，并根據(jù)瘺道長度注入纖維蛋白膠，直至完全封閉外口。Liao等［6］在肛瘺患兒中采取FGS手術治療，術后無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間無復發(fā)，且能夠有效保留肛門功能，減少大便失禁的發(fā)生。然而FGS手術后存在纖維蛋白膠脫出風險，導致肛瘺復發(fā)或肛門失禁，在手術過程中也存在炎性組織清除不徹底情況，這也是導致手術失敗的原因。同時，纖維蛋白膠配置完成后需在4 h內使用，禁忌與碘、酒精及其他各類重金屬接觸，易造成變性，其使用要求較為苛刻，這限制其臨床應用。

5 肛瘺栓（AFP）填塞術

AFP填塞術是選用異體脫細胞真皮基質，裁剪成肛瘺栓進行瘺管填塞治療。異體脫細胞真皮基質是將同種異體組織經過脫細胞工藝處理，將引起免疫排斥反應抗原成分祛除，保留細胞外基質的三維空間結構，以及一些生長因子，此種材料具有良好的組織相容性和機械力學性能，可連接、支持細胞，促進細胞生長、黏附，植入人體后可起到修復、補充、重建組織效果。脫細胞真皮基質肛瘺填塞治療簡單易行，微創(chuàng)性好，疼痛輕，不會造成肛門畸形及功能損害，且無排斥反應，安全性高。張海清等［7］在高位肛瘺中采取脫細胞真皮基質填塞治療效果確切，較傳統(tǒng)傳統(tǒng)切開掛線術創(chuàng)面愈合時間更短，可減少括約肌損傷及術后并發(fā)癥，保護肛門功能，降低復發(fā)率。

6 LIFT-Plug術

LIFT-Plug術是針對LIFT損傷的改良，即將LIFT術與AFP填塞術相結合，集合兩種手術優(yōu)點，剔除外口與外括約肌側面緣間的瘺道，避免LIFT術后長時間引流，縮短愈合時間，且對括約肌造成的損傷較小。馮靜娟等［8］在經括約肌肛瘺患者中采取IFT術結合AFP填塞術治療，其療效可與傳統(tǒng)掛線療法相當，術后無肛門失禁發(fā)生，疼痛及創(chuàng)面愈合失禁也更短，且復發(fā)風險低。

7 視頻輔助肛瘺治療術（VAAFT）

VAAFT術是在不進行括約肌切開情況下，通過先進電外科設備的輔助，直視進行瘺道探查及內口位置尋找，不僅可完成保留肛門括約肌功能，還能夠提高內口尋找精準性，縮短操作時間。VAAFT術充分發(fā)揮可視系統(tǒng)的優(yōu)點，在良好視野下進行瘺管摘除、內口處理、吻合等操作，提高操作準確性，減少對術區(qū)周圍組織的損傷，盡可能保留肛門功能，減輕術后疼痛。鄭力等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在復雜性肛瘺患者中采取VAAFT術治療效果確切，較傳統(tǒng)切開掛線術手術時間、術后愈合時間及疼痛緩解時間更短，疼痛更輕，術后出血、尿潴留發(fā)生率更低，且對患者肛門功能無影響，可作為復雜性肛瘺的優(yōu)選術式。但VAAFT對儀器及操作技術要求較高，這在一定程度上限制其基層推廣應用。但隨著可視系統(tǒng)技術的發(fā)展，該術式具有良好的應用前景。

8 干細胞移植術

干細胞是一類具有無限自我更新能力的細胞，能夠產生至少一種類型的、高度分化的子代細胞。干細胞群具有控制和維持細胞的再生功能及免疫調節(jié)作用，在促進組織修復中具有較高的應用價值。肛瘺的形成、發(fā)展及反復發(fā)作與創(chuàng)口不愈合，或愈合時間較長相關，臨床促進創(chuàng)口愈合則在肛瘺的治療中意義重大。臨床將干細胞應用于肛瘺的治療，主要是將漏道搔刮處理，清除壞死組織后，將干細胞注入，之后縫合封閉內口，以促進創(chuàng)面愈合，達到治療目的。干細胞移植治療可對同一患者多次使用，重復性好，不會影響肛門括約肌功能。章陽等［10］在復雜性腺源性肛瘺患者中采取自體脂肪干細胞治療，治療有效率較高，且術式前后肛門功能無明顯變化。然而干細胞移植術成本較高，限制其臨床使用。同時國內對此相關研究較少，該技術發(fā)展尚不成熟。

9 小結

肛瘺的治療矛盾是保持根治肛瘺與保護肛門功能之間的平衡，尤其是在高位復雜肛瘺治療中，臨床應盡可能維持二者之間的平衡在肛瘺治療中至關重要。肛瘺微創(chuàng)手術因微創(chuàng)性好、對括約肌損傷較小等優(yōu)點，在肛瘺治療中得到廣泛提倡、應用。虛掛線療法、LIFT術、ERAF術、FGS術、AFP填塞術、LIFT-Plug術、VAAFT術、干細胞移植術等在肛瘺治療中各有其優(yōu)點。上述術式雖療效不一，應用范圍不同，但在保留括約肌功能中均取得顯著療效。肛瘺微創(chuàng)手術發(fā)展時間較短，技術相對不成熟，但具有良好的發(fā)展前景，臨床還需進一步研究，以充分體現(xiàn)其應用價值。