? 清華大學醫(yī)院管理研究院教授 楊燕綏

清華大學公共管理學院博士生 秦 晨

清華大學醫(yī)院管理研究院博士后 李超凡

2020年11月2日，黨中央審議通過了國務院辦公廳印發(fā)《關于促進養(yǎng)老托育服務健康發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》）。國家“十四五”規(guī)劃綱要提出：“順應消費升級趨勢，提升傳統(tǒng)消費，培育新型消費，適當增加公共消費”的總體設計。2013年國務院發(fā)布《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》標志著中國醫(yī)養(yǎng)服務的啟動，截至2019年年末（民政部公布數(shù)據(jù)）全國提供住宿的養(yǎng)老機構數(shù)達到34065個，養(yǎng)老機構床位429.17萬張?！笆奈濉逼陂g，我國發(fā)展醫(yī)養(yǎng)服務需要培育有效需求、建設優(yōu)質(zhì)高效且可及的醫(yī)養(yǎng)服務體系。

目前，我國國民預期壽命已達到77.4歲，已經(jīng)進入深度老齡社會的中期水平，即未富先老。我國存在重醫(yī)輕護、資源分布不均衡等問題，在新時期，中國需要提高老年人的醫(yī)護可及性，醫(yī)養(yǎng)服務將在高齡老人對急診急救、慢性病管理、失能失智照護和臨終安寧服務方面顯現(xiàn)出重要作用。醫(yī)養(yǎng)結合即指上述服務供給的整合與可及性，重在體系建設，而非機構內(nèi)部的結合。

我國“十四五“期間醫(yī)養(yǎng)服務需求的主要特征

一是三類醫(yī)養(yǎng)服務需求。國內(nèi)學者普遍認為主要醫(yī)養(yǎng)服務需求如下，低齡老人（75歲以下）以養(yǎng)帶醫(yī)期間的慢性病管理需求；高齡老人（76歲以上）以醫(yī)代養(yǎng)期間的失能失智醫(yī)護需求；臨終老人（60～90天）的安寧服務需求。

二是有效需求不足。醫(yī)養(yǎng)服務支付能力包括養(yǎng)老金、醫(yī)療保險、養(yǎng)老房產(chǎn)、養(yǎng)老金融資產(chǎn)和家庭互濟等。未富先老和分配不均，決定我國居民醫(yī)養(yǎng)服務支付的整體能力有限，部分群體嚴重不足。有調(diào)研報告顯示, 2017年老年護理人員平均月薪4200元，不足以支持醫(yī)養(yǎng)服務人力資源和市場的發(fā)展，護理機構和養(yǎng)老機構的人員流失比較嚴重。

三是醫(yī)養(yǎng)服務供給可及性不足。醫(yī)養(yǎng)結合重在體系建設，并非機構建設。一味要求醫(yī)院辦養(yǎng)老和養(yǎng)老機構辦醫(yī)療，1+1=1的思維將會降低醫(yī)療機構的效率、提高養(yǎng)老機構的成本，其實二者均無力提供完整的醫(yī)養(yǎng)服務。比較人均GDP1千美元時“要想富、先修路”的發(fā)展目標，如今我國人均GDP超過1萬美元，要健康長壽、先完善社區(qū)醫(yī)護體系，支持居家養(yǎng)老。

醫(yī)養(yǎng)服務有效需求的理論模型構建

我國未富先老的國情和醫(yī)養(yǎng)服務需求人口特征決定，培育醫(yī)養(yǎng)服務有效需求有三個必要條件，即養(yǎng)老資產(chǎn)、政府與社會合作的供給體制（PPP）、老年醫(yī)護服務可及性?；谶@三個條件建立理論模型，在居民擁有養(yǎng)老資產(chǎn)的基礎上，大力發(fā)展政府與社會合作的PPP規(guī)制，打造具有可及性的衛(wèi)生醫(yī)護體系，對不同支付能力人群均可實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務價格彈性小于1，做到人人享有醫(yī)養(yǎng)服務。

醫(yī)養(yǎng)服務整合與可及的發(fā)展路徑

從醫(yī)養(yǎng)服務整合與可及性的國際共識方面來看，世界衛(wèi)生組織對基本醫(yī)護做出新的定義(WHO,1978)，即依靠切實可行、學術上可靠又受社會歡迎的方法和技術,通過社區(qū)和家庭積極參與和國家醫(yī)療保障負擔得起的基本衛(wèi)生醫(yī)護。美國醫(yī)學研究所(IOM)委員會將初級保健定義為“臨床醫(yī)生提供綜合的、可及的衛(wèi)生保健服務,負責處理大量的個人醫(yī)療需求,與患者建立持續(xù)的伙伴關系,并在家庭和社區(qū)的環(huán)境中執(zhí)業(yè)”(Vanselow等,1995)。綜上所述，我國現(xiàn)行“分級診療”和“醫(yī)養(yǎng)結合”的政策用語，導致了分級看病（掛號、檢查等）和養(yǎng)老機構辦醫(yī)療（大大提高成本）的具體做法值得商榷。反之，“社區(qū)整合醫(yī)療”與“老年醫(yī)護可及性”更能準確反映醫(yī)養(yǎng)服務需求。

醫(yī)養(yǎng)服務整合與可及的發(fā)展路徑有兩個特征：一是遵循買方市場的發(fā)展規(guī)律，從需求研究入手談供給側改革。以往制定五年發(fā)展規(guī)劃，通常計算每千人口床位數(shù)，不考慮地區(qū)的人口結構和資源分布情況。二是改善衛(wèi)生醫(yī)療預算和醫(yī)?；鹬Ц督Y構，加大社區(qū)醫(yī)療投入，建設優(yōu)質(zhì)高效的衛(wèi)生醫(yī)護體系。醫(yī)養(yǎng)服務好比高速公路上的老年快車，修好路才能跑車。“十四五”規(guī)劃需要按照鐵三角價值鏈構建正三角形優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)護體系。

關于落實“十四五“規(guī)劃綱要相關內(nèi)容的幾點建議

一要深化改革促進醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)養(yǎng)協(xié)同發(fā)展。長期以來談分級診療，按行政理念給醫(yī)院分級，按企業(yè)理念用床位數(shù)給醫(yī)院評級，要求患者按級別重復就診，這種做法距離健康中國的大目標越來越遠。

二要完善衛(wèi)生費用的結構性預算。借鑒發(fā)達國家在經(jīng)濟發(fā)展和人口老化的同期大數(shù)據(jù)，結合中國國情合理分配衛(wèi)生總費用，在疾病預防和康復、門診住院、長期護理之間形成合理的比例，從預算上改變醫(yī)護資源倒三角的分布狀態(tài)。

三要依法提高城市衛(wèi)生醫(yī)療規(guī)劃的權威性?！笆奈濉逼陂g是我國《國家健康促進與醫(yī)療法》實施的第一個階段，依法制定衛(wèi)生醫(yī)護發(fā)展規(guī)劃并納入政府責任和績效考核，提高規(guī)劃的執(zhí)行力。規(guī)范基層醫(yī)療集團（醫(yī)共體）的職能和夯實發(fā)展基礎。

四要打造PPP規(guī)制，從供給側促進醫(yī)養(yǎng)服務的有效需求。醫(yī)養(yǎng)服務成本高，面對中低收入人口和貧困人口的醫(yī)養(yǎng)服務源自社會服務和社會財富。

五要改革財政撥款、社會保險和發(fā)展商業(yè)保險，從需求側培育醫(yī)養(yǎng)服務有效需求。如在實現(xiàn)基本養(yǎng)老保險全國統(tǒng)籌的同時，大力發(fā)展企業(yè)年金和個人養(yǎng)老金；對門診住院、醫(yī)療康復、臨終醫(yī)院分類管理和分類支付，另外建立長期護理保險制度；在完善基本醫(yī)療保險的待遇清單制度的同時，規(guī)范政府責任和基本醫(yī)療保險的邊界等。