郭俊江，蔡小勇，陳永軍，黃俊，趙波

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科 廣西南寧530007

結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分別占全球癌癥數(shù)據(jù)的第三位和第二位[1]。1982年，Heald[2]提出“全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）”，認(rèn)為保證系膜完整切除可以避免系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移、降低復(fù)發(fā)率。這個理論基礎(chǔ)使得直腸癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯下降。2009年，德國學(xué)者Hohenberger[3]提出“完整結(jié)腸系膜切除術(shù) （complete mesocolic excision，CME）”，認(rèn)為結(jié)腸與直腸均可以沿胚胎學(xué)解剖層面將腸系膜完整切除，以降低結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率、提高患者術(shù)后生存率。國內(nèi)學(xué)者龔建平[4]使用膜解剖技術(shù)達(dá)到D3+CME手術(shù)效果，強(qiáng)調(diào)系膜和系膜床的完整性及在相應(yīng)血管起始部結(jié)扎的重要性，并提出“第五轉(zhuǎn)移（系膜內(nèi)脂肪結(jié)締組織轉(zhuǎn)移）”假說。國內(nèi)學(xué)者池畔[5]基于膜解剖理論，系統(tǒng)地提出小腸與升結(jié)腸系膜間隙、橫結(jié)腸系膜根、TME終點(diǎn)線等相關(guān)結(jié)構(gòu)。腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME因涉及的血管、組織、器官較多且解剖層面復(fù)雜，是結(jié)直腸癌手術(shù)中相對復(fù)雜的手術(shù)。本文結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，就腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME的幾個問題及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 腸系膜、腹膜、筋膜及間隙的相關(guān)研究

胚胎時期，腸系膜由腹膜、腹膜下筋膜及由腹膜下筋膜包繞的脂肪、血管、淋巴、神經(jīng)所構(gòu)成[6]。在電子顯微鏡下，可見腸系膜由表面間皮層、結(jié)締組織層、脂肪層所構(gòu)成，纖維間隔分隔脂肪細(xì)胞形成脂肪小葉[7]。腹膜是具有表面間皮細(xì)胞排列的“膜”結(jié)構(gòu)，可分為臟層和壁層腹膜[8]。間皮細(xì)胞中廣泛存在淋巴氣孔，與淋巴系統(tǒng)相通，具有主動吸收功能，這可能是導(dǎo)致腹膜轉(zhuǎn)移的機(jī)制之一，但淋巴氣孔的分布特征尚未明確[9]。在胚胎發(fā)育過程中，中腸圍繞腸系膜上動脈逆時針旋轉(zhuǎn)270°后，形成了升結(jié)腸系膜與后腹膜融合，而橫結(jié)腸系膜與胃系膜及胰十二指腸表面腹膜融合等特殊層面結(jié)構(gòu)，我們稱之為融合筋膜，正如Toldt筋膜、Fredet筋膜、Treitz筋膜[10-11]。日本學(xué)者篠原尚等[6]認(rèn)為臟層腹膜與壁層腹膜融合后表面上皮細(xì)胞溶解消失，逐漸形成了密度不均一、多層次的結(jié)締組織層，即筋膜，亦分為臟層筋膜和壁層筋膜。Culligan等[12]利用電子顯微鏡對成人尸體的腸系膜及后腹膜結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)在腸系膜與后腹膜間仍有間皮層存在，且Toldt筋膜位于兩層間皮層之間。Toldt間隙是結(jié)直腸外科醫(yī)師所熟知的“神圣平面（holy plane）”，在其間以鈍性加銳性分離可以看到“天使的發(fā)絲”，達(dá)到“微出血”甚至“零出血”。關(guān)于“Toldt筋膜”是筋膜還是間隙，目前仍存在爭議。

根據(jù)CME理論，手術(shù)層面應(yīng)避免破壞“信封樣”的臟層筋膜和壁層筋膜，應(yīng)在兩者之間遵循胚胎學(xué)解剖平面進(jìn)行分離。日本學(xué)者三毛牧夫[11]、篠原尚[6]等認(rèn)為Toldt間隙分為兩個平面，一為Toldt筋膜內(nèi)層面，另一為Toldt筋膜與腎前筋膜之間層面，由于Toldt筋膜的融合不均一，導(dǎo)致在分離過程中大部分情況下會進(jìn)入Toldt筋膜與腎前筋膜之間層面。Liang等[13]提出Toldt筋膜是正確的腸系膜游離平面，在Toldt筋膜與腎前筋膜之間分離容易導(dǎo)致腎前筋膜穿孔、腎周脂肪暴露。Culligan等[12]報(bào)道在腸系膜表面間皮下的結(jié)締組織及Toldt筋膜內(nèi)均存在淋巴管。Jeong等[14]對12～30周胚胎融合筋膜進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸系膜和大網(wǎng)膜形成的融合筋膜內(nèi)淋巴管可能會與筋膜外的淋巴管連通。雖然目前無確切證據(jù)證實(shí)融合筋膜內(nèi)出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，但是否應(yīng)該將Toldt筋膜連同腸系膜一并切除的觀點(diǎn)已引起關(guān)注。在解剖的微觀研究中發(fā)現(xiàn)Toldt筋膜內(nèi)有多層次結(jié)構(gòu)，且患者個體差異性及術(shù)者技術(shù)水平也是影響手術(shù)效果的因素，如何準(zhǔn)確進(jìn)入及完美分離“神圣平面”是我們需要繼續(xù)探索學(xué)習(xí)的問題。

2 腸系膜、筋膜及間隙連續(xù)性的相關(guān)研究

腸系膜具有連續(xù)性，小腸系膜是可移動的，升結(jié)腸系膜固定在后腹壁，兩者在固定點(diǎn)腸系膜根處相連續(xù)[7,12-15]。升結(jié)腸系膜、橫結(jié)腸系膜及降結(jié)腸系膜分別在肝曲、脾曲相連續(xù)，降結(jié)腸系膜與乙狀結(jié)腸系膜及乙狀結(jié)腸系膜與直腸系膜分別在兩者間彎曲處（骶岬和第二腰椎下緣）相連續(xù)[16]。后腹膜下筋膜同樣具有連續(xù)性，依據(jù)部位不同，可以分別命名為腎前筋膜（Gerota筋膜）、腰大肌前筋膜、骶前筋膜、腹下神經(jīng)前筋膜等[17]。隨著筋膜的延伸，腸系膜和后腹膜下筋膜的間隙在理論上是相通的，可以通過分離實(shí)現(xiàn)連通。按照間隙劃分，右半結(jié)腸區(qū)域相關(guān)間隙可以劃分為：小腸系膜—升結(jié)腸系膜間隙、升結(jié)腸系膜—腎前筋膜間隙（Toldt間隙）、胃系膜—橫結(jié)腸系膜間隙、胰十二指腸前間隙（胰十二指腸前筋膜—胰十二指腸間隙）、胰十二指腸后間隙（胰十二指腸—后腹膜下筋膜間隙）。Toldt間隙在十二指腸降部從外側(cè)向內(nèi)側(cè)分離時分為胰十二指腸前間隙和胰十二指腸后間隙。由右半結(jié)腸系膜背側(cè)葉延續(xù)而來的胰十二指腸前筋膜，與胰十二指腸形成胰十二指腸前間隙；原始后腹膜與后腹膜下筋膜走行于胰十二指腸的背側(cè)，后腹膜下筋膜與胰十二指腸形成胰十二指腸后間隙。

考慮到腸系膜、筋膜、間隙的連續(xù)性，胰十二指腸前后間隙存在著與Toldt間隙相同的層面選擇問題。在胰十二指腸前后間隙中分別包含了胰十二指腸前后筋膜在內(nèi)的多層次結(jié)構(gòu)。當(dāng)沿著Toldt筋膜與后腹膜下筋膜之間層面從十二指腸外側(cè)向內(nèi)側(cè)分離時，需要切開原始后腹膜，才能進(jìn)入胰十二指腸前間隙，避免進(jìn)入胰十二指腸后方。如果考慮筋膜內(nèi)淋巴網(wǎng)絡(luò)的存在，分離胰十二指腸前間隙也會面臨著在筋膜內(nèi)分離還是筋膜下分離的問題。胚胎時期，胃的背側(cè)系膜呈囊袋狀膨出后，游離的系膜雙層折返，形成了大網(wǎng)膜的四層結(jié)構(gòu)。大網(wǎng)膜第三層和第四層分別走在胰十二指腸的前方和后方，且第四層與橫結(jié)腸系膜背側(cè)葉融合，形成了胃系膜—橫結(jié)腸系膜間隙。從中間入路沿著腸系膜上靜脈向上分離，進(jìn)入胰前間隙，需要依次切開橫結(jié)腸系膜及附著在十二指腸及胰頸的橫結(jié)腸系膜根，再切開大網(wǎng)膜的第三層進(jìn)入網(wǎng)膜囊，轉(zhuǎn)至頭側(cè)切開胃結(jié)腸韌帶會師[5]。

3 血管解剖的相關(guān)研究

經(jīng)中間腹側(cè)入路沿著腸系膜上動靜脈主干可依次解剖出回結(jié)腸動靜脈、右結(jié)腸動靜脈、Henle干、中結(jié)腸動靜脈。回結(jié)腸動脈是始終存在的，右結(jié)腸動脈存在概率為10%～40%，中結(jié)腸動脈主干可有1～3支[18]。Henle干是右半結(jié)腸癌手術(shù)中的重要解剖標(biāo)志，變異類型多，有2～4條支流，如手術(shù)損傷可引起難以控制的大出血[19]。Stefura等[20]研究的合并分析結(jié)果顯示：Henle干的出現(xiàn)率為86.9%，Henle干按照支流來源分為A型（56.1%，即胃胰結(jié)腸干型）、B型（17.8%，胃結(jié)腸干型）、C型（12.7%，胃胰干型）、D型（0.9%，胰結(jié)腸干型），結(jié)腸支包含了副右結(jié)腸靜脈（82.5%）、右結(jié)腸靜脈（24.1%）、中結(jié)腸靜脈（12.7%）及其他靜脈，胰腺支包含了胰十二指腸上前靜脈（88.3%）和胰十二指腸下前靜脈（11.7%）。同時，可以認(rèn)為Henle干是區(qū)分小腸系膜、橫結(jié)腸系膜及胃系膜的重要標(biāo)志[14,21]，在胰頭區(qū)精細(xì)解剖Henle干，清晰分辨血管走向，沿胃網(wǎng)膜右靜脈與副右結(jié)腸靜脈之間分離胃系膜與橫結(jié)腸系膜，既可以避免錯入層面而損傷胃網(wǎng)膜血管和胰十二指腸上（下）前靜脈及保證系膜完整，也可以明確幽門下淋巴結(jié)清掃范圍[22]，這對于右半結(jié)腸癌手術(shù)的手術(shù)效果而言是至關(guān)重要的。

4 淋巴結(jié)清掃的相關(guān)研究

根據(jù)Hohenberger[3]提出的CME及日本相關(guān)指南[16]，對于右半結(jié)腸癌不僅要求清掃腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)，還要求在供血動脈根部結(jié)扎血管并清掃NO.203、NO.213、NO.223組主淋巴結(jié)。這意味著清掃范圍應(yīng)達(dá)到腸系膜上動脈水平，部分學(xué)者也支持這一觀點(diǎn)[23-24]。Nesgaard等[25]對16具尸體標(biāo)本的右半結(jié)腸腸系膜的中央淋巴管、淋巴結(jié)、血管進(jìn)行解剖學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)淋巴管可穿過腸系膜上靜脈在腸系膜上動脈的前方或者后方走行，這也支持將淋巴結(jié)清掃范圍的內(nèi)側(cè)界限定位于腸系膜上動脈的觀點(diǎn)。然而根據(jù)Gillot[26]提出右半結(jié)腸癌淋巴轉(zhuǎn)移沿著外科干區(qū)域轉(zhuǎn)移的理論，同時因解剖腸系膜上動脈可能導(dǎo)致周圍淋巴管及神經(jīng)損傷而出現(xiàn)乳糜漏及腹瀉等并發(fā)癥[27-29]，部分學(xué)者將右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界限定于腸系膜上靜脈，主要清掃外科干及胰頭前方淋巴結(jié)[30-32]。目前對于將右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界限是定于腸系膜上靜脈還是腸系膜上動脈，或是兩者之間，仍未達(dá)成一致觀點(diǎn)。

關(guān)于右半結(jié)腸癌擴(kuò)大切除術(shù)中是否需要清掃非區(qū)域性淋巴結(jié)，目前尚有爭議。Uematsu等[33]一項(xiàng)回顧性研究中納入39例T2期或更晚期的右半結(jié)腸癌患者，結(jié)果顯示在肝曲部結(jié)腸癌患者中，9%的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在胃與胰頭區(qū)域的相關(guān)淋巴結(jié)：胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)（NO.204）、幽門下淋巴結(jié)（NO.206）、腸系膜上靜脈淋巴結(jié)（NO.14v）。Perrakis等[34]報(bào)道了橫結(jié)腸癌（含肝曲癌）有循胰腺下區(qū)淋巴結(jié)（infrapancreatic lymph node region，ILR）和胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)（lymph node region around right gastroepiploic artery，GLR）轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，這也為將胃及胰腺區(qū)域相關(guān)淋巴結(jié)歸入肝曲癌或橫結(jié)腸癌區(qū)域性淋巴結(jié)清掃范圍提供了理論支持。S?ndenaa等[35]建議對T3/T4期橫結(jié)腸癌（含肝曲癌）切除結(jié)腸相關(guān)非區(qū)域性淋巴結(jié)?？傮w而言，淋巴結(jié)質(zhì)量管理是較為熱門的研究方向。Chang等[36]報(bào)道手術(shù)切除后受評估的淋巴結(jié)數(shù)目與Ⅱ、Ⅲ期結(jié)腸癌患者的生存率呈正相關(guān)。在淋巴結(jié)數(shù)目方面，手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和病理科醫(yī)師的診斷水平會影響淋巴結(jié)檢出總數(shù)目及陽性率，而且這兩者也會受患者年齡、病理標(biāo)本處理方法、腫瘤大小和位置的影響[37]。由此，淋巴結(jié)數(shù)目是否是評估手術(shù)質(zhì)量及患者預(yù)后等方面的理想指標(biāo)，引發(fā)了學(xué)者們的思考。越來越多的學(xué)者建議用淋巴結(jié)比率（lymph node ratio，LNR）替代傳統(tǒng)的N分期。Lv等[38]納入了復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院2004—2014年據(jù)AJCC病理分期為Ⅰ～Ⅲ期的結(jié)腸癌患者進(jìn)行預(yù)后評估，結(jié)果認(rèn)為LNR在預(yù)測生存預(yù)后和指導(dǎo)輔助化療方面均優(yōu)于經(jīng)典N分期。該研究結(jié)果與國外類似研究有相符之處[39-40]，尤其是對于Ⅲ期的結(jié)腸癌患者而言[41-42]。此外，Stanisavljeviˊc等[37]研究認(rèn)為LNR不受年齡、病理標(biāo)本處理方法、腫瘤大小和位置等因素影響。但如果清掃范圍擴(kuò)大，淋巴結(jié)總體檢出數(shù)目增加，陰性淋巴結(jié)檢出數(shù)目可能隨之增多，將可能導(dǎo)致LNR降低，這也是一個值得我們思考的問題。

5 CME臨床應(yīng)用的相關(guān)研究

腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（laparoscopic complete mesocolic excision，LCME）入路方式基本分為頭側(cè)與尾側(cè)，中間（內(nèi)側(cè)）與外側(cè)及多形式混合入路，其中中間入路又分為腹側(cè)入路和背側(cè)入路。Benz等[43]提出了與上述方式不同的入路方式——鉤突入路（uncinate process first approach，UFA），首先在十二指腸空腸曲由內(nèi)側(cè)向外側(cè)入路進(jìn)行解剖，增加腸系膜根流動性，使得在進(jìn)入腸系膜血管中央部分之前，整個腸系膜根向后移動。傳統(tǒng)的中間腹側(cè)入路是最常用的入路方式，而其他入路方式也被部分結(jié)直腸外科醫(yī)師所接受和采用。Matsuda等[44]對18例右半結(jié)腸癌患者采用經(jīng)頭側(cè)—尾側(cè)手術(shù)入路方式，術(shù)后隨訪24個月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。Li等[45]以80例右半結(jié)腸癌患者為研究對象，探討并證實(shí)了腹腔鏡下經(jīng)尾側(cè)—頭側(cè)入路右半結(jié)腸癌CME的安全性與可行性，且該入路方式能快速進(jìn)入解剖層面。陳慶永等[46]對65例右半結(jié)腸癌合并不完全性腸梗阻患者分別采取尾側(cè)—內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路或者頭側(cè)—內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路的方式進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果顯示前者具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少的優(yōu)勢，且兩種入路方式的淋巴結(jié)清掃數(shù)目、比率及并發(fā)癥發(fā)生率相近。目前關(guān)于不同手術(shù)入路方式的療效尚無較高級別證據(jù)支持，且入路方式與腫瘤位置、術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)習(xí)慣、對解剖層面的理解等多種因素相關(guān)。隨著微創(chuàng)理念的傳播和技術(shù)的推廣，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)腸癌治療方面的優(yōu)勢日漸顯著。

腹腔鏡具有術(shù)中放大效應(yīng)，能更好識別以膜解剖為基礎(chǔ)的結(jié)腸癌手術(shù)相關(guān)的融合間隙層面。同時，腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥少，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科及加速康復(fù)外科理念。多項(xiàng)研究[47-50]結(jié)果表明LCME與開放完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（open complete mesocolic excision，OCME）相比，淋巴結(jié)清掃范圍及數(shù)目相當(dāng)，且LCME可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后禁食時間及住院時間，但在腫瘤學(xué)預(yù)后方面結(jié)果未取得一致結(jié)果。Kim等[47]和Chaouch等[48]的研究結(jié)果顯示LCME組與OCME組患者的3年OS相近。Bae等[49]的研究結(jié)果顯示LCME組患者的5年OS高于OCME組，兩者的5年DFS相近。而Shin等[50]的研究結(jié)果顯示LCME組患者的5年OS及DFS均優(yōu)于OCME組。

6 小結(jié)

良好掌握右半結(jié)腸相關(guān)的胚胎學(xué)和解剖學(xué)基礎(chǔ)，明確融合間隙分布、血管變異情況、淋巴結(jié)清掃范圍有助于提高腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME的安全性、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間。關(guān)于右半結(jié)腸癌淋巴結(jié)清掃的內(nèi)側(cè)界限以及右半結(jié)腸癌擴(kuò)大切除術(shù)是否需要清掃胃結(jié)腸韌帶相關(guān)淋巴結(jié)仍存在爭議，期待更多高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。