改良顳下顴弓下緣入路與傳統(tǒng)額顳斷顴弓顳下入路治療海綿竇腫瘤的療效及安全性對比

李 琳 高 飛 饒克成

海綿竇區(qū)為顱底最復(fù)雜區(qū)域之一，是頸內(nèi)動脈及多條重要顱腦神經(jīng)穿行經(jīng)路，該處患有腫瘤疾病，易出現(xiàn)典型的神經(jīng)壓迫癥狀及顱腦供血不足癥狀，嚴(yán)重影響患者的正常生活，甚至生命健康[1]。手術(shù)治療是治療根本，以清除腫瘤壓迫為目的，但應(yīng)避免手術(shù)對神經(jīng)、血管及腦組織損傷，故手術(shù)難度大、操作復(fù)雜[2]。額顳斷顴弓顳下入路是傳統(tǒng)手術(shù)方式，然術(shù)后約20%出現(xiàn)神經(jīng)損害，10%左右出現(xiàn)腫瘤殘留，嚴(yán)重影響患者預(yù)后生活質(zhì)量，為此我院對此手術(shù)方式進(jìn)行改良，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月至2021年1月我院腦科收治的海綿竇腫瘤患者112例作為研究對象。所有患者均有顱神經(jīng)異常表現(xiàn)，經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診。排除入路畸形、局部血管畸形、組織粘連、二次手術(shù)患者，伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、遵醫(yī)囑行為差及不愿意參加本次研究患者。所有患者均簽訂知情同意書，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)進(jìn)行。將患者按隨機(jī)單盲取法分為觀察組與對照組，觀察組58例采用改良顳下顴弓下緣入路治療，其中男性22例、女性36例，年齡20～70(45.72±3.47)歲，病程3～70(38.76±10.57)個月，垂體瘤42例、脊索瘤8例、腦膜瘤6例、纖維肉瘤2例；對照組54例采用傳統(tǒng)額顳斷顴弓顳下入路，其中男性22例、女性32例，年齡19～70(44.65±3.52)歲，病程3～71(39.16±11.57)個月，垂體瘤36例，脊索瘤10例、腦膜瘤6例、纖維肉瘤2例。2組患者年齡、性別、病因及病程對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者臨床資料對比

1.2 方法

1.2.1 觀察組 給予改良顳下顴弓下緣入路手術(shù)治療。患者均采取健側(cè)臥位，頭部向下傾斜使患側(cè)顴弓位于最高點并以頭架固定。常規(guī)消毒術(shù)區(qū)、鋪巾等，以耳前顴弓中點偏后至顴弓下緣做8 cm左右切口，逐層切開組織、分離骨膜，使顴弓根、外耳道上嵴完全暴露。取電鉆于顴弓跟與中顱窩底部連線中點鉆孔，并撬下4 cm×4 cm左右骨瓣，磨平邊緣及顴弓三分之一處以增強(qiáng)術(shù)野可視度。顯微鏡下剝離顱中窩硬膜并電刀切斷腦膜總動脈，徹底止血后清理術(shù)區(qū)，使周圍神經(jīng)充分暴露并給予保護(hù)。于電生理監(jiān)測下腫瘤根部最近處切開硬膜外側(cè)，逐層打開腫瘤包膜分離或分塊切除腫瘤。徹底沖洗術(shù)區(qū)后關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.2.2 對照組 給予傳統(tǒng)額顳斷顴弓顳下入路手術(shù)治療。患者取仰臥位頭部向健側(cè)傾斜約50度左右，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，于耳屏前顴弓下緣至中線旁2 cm處做弧形切口，使外耳道上方顱骨充分暴露，逐層分離皮下組織，鋸掉2.5 cm長度顴弓并于額顴縫處以電鉆鉆孔，撬下5 cm×5 cm左右骨瓣，磨平周圍骨質(zhì)后顯微鏡下腦壓板輕抬顳葉使眶上裂至巖尖部海綿竇完全暴露，暴露效果欠佳時可剪開部分小腦幕，腫瘤處理及神經(jīng)保護(hù)等操作同觀察組。腫瘤切除后術(shù)后取腹部皮下組織、生物蛋白膠對硬膜間腔進(jìn)行填塞，以鈦板修復(fù)顴弓、顱底，徹底沖洗術(shù)區(qū)，逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄2組患者腫瘤處理方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。于術(shù)后患者清醒后行神經(jīng)功能評定，觀察2組術(shù)后新增顱神經(jīng)麻痹、原有神經(jīng)功能缺損加重情況。于住院期間詳細(xì)觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：腦脊液鼻漏、一過性尿崩、永久尿崩、水電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染及面部感覺異常。所有患者術(shù)后均隨訪8個月，觀察2組患者復(fù)發(fā)、再手術(shù)及死亡情況，于末次隨訪評定治療效果。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈為臨床癥狀全部消失，影像學(xué)檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)或增大，未見顱神經(jīng)功能損害或異常。復(fù)發(fā)為隨訪期間逐漸出現(xiàn)顱神經(jīng)功能異常，影像學(xué)檢查見腫瘤復(fù)發(fā)或增大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料比較

2組患者腫瘤處理方式對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組手術(shù)時間及術(shù)中出血量對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組手術(shù)資料對比

2.2 術(shù)后神經(jīng)功能情況比較

術(shù)后2組患者均有新增顱神經(jīng)麻痹、原有神經(jīng)功能缺損加重患者。2組新增及缺損加重各神經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；新增顱神經(jīng)麻痹、原有神經(jīng)功能缺損加重總發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.506，P=0.034)，見表3。觀察組新增顱神經(jīng)麻痹患者均為輕度，給予營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療均自行好轉(zhuǎn)。

表3 2組術(shù)后神經(jīng)功能情況對比(例，%)

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

2組術(shù)后均有腦脊液鼻漏、尿崩、水電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染及面部感覺異常發(fā)生，各型并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組并發(fā)癥總發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.945，P=0.026)，見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比(例，%)

2.4 治療及隨訪結(jié)果

末次隨訪，2組痊愈患者對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組復(fù)發(fā)、再手術(shù)及死亡發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 2組隨訪結(jié)果比較(例，%)

3 討論

海綿竇腫瘤并不多見，特別是原發(fā)性腫瘤僅為顱內(nèi)腫瘤的0.1%～0.2%，但海綿竇解剖結(jié)構(gòu)及位置特殊，上壁為硬腦膜、下壁為蝶骨體骨膜，且與硬膜外腔、框內(nèi)間隙相連，共同構(gòu)成[3-4]。竇內(nèi)有頸內(nèi)動脈、顱神經(jīng)穿行，外壁有動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)支附行，后壁有外展神經(jīng)穿行，故手術(shù)治療易導(dǎo)致神經(jīng)及血管損害，增加術(shù)后不良結(jié)局及神經(jīng)功能障礙[5-6]。傳統(tǒng)額顳斷顴弓顳下入路，切斷顴弓以開闊手術(shù)視野，利于術(shù)野區(qū)神經(jīng)功能及血管保護(hù)，但需牽拉腦組織、犧牲部分靜脈以達(dá)到進(jìn)入海綿竇的目的，且進(jìn)入海綿竇時海綿竇神經(jīng)血管不易辨別，易造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[7-8]。故提高手術(shù)治療效果、降低神經(jīng)功能損害、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等已成為各學(xué)者關(guān)注問題之一[9]。

海綿竇腫瘤切除術(shù)中最嚴(yán)重并發(fā)癥為出血，且與腫瘤體積呈正相關(guān)[10-11]。腫瘤體積越大，對海綿竇壁壓力越大，致使海綿竇壁薄弱，且海綿竇內(nèi)血管及神經(jīng)壓迫越嚴(yán)重，相應(yīng)臨床癥狀越嚴(yán)重。切開海綿竇外壁時易導(dǎo)致出血量增大、神經(jīng)損傷[12-13]。其次，失去硬膜支撐及約束，導(dǎo)致止血難度增加，影響手術(shù)視野，增加顱神經(jīng)功能損害及原有壓迫顱神經(jīng)損害加重風(fēng)險[14-15]。本院采用改良顳下顴弓下緣入路治療，意在簡化手術(shù)操作、減少術(shù)中出血量、降低顱神經(jīng)損傷。顳下顴弓下緣與海綿竇呈水平狀態(tài)，以此點不切除顴弓為入路可充分觀察外耳道上嵴、環(huán)池后方、床突、顳極等廣泛區(qū)域，且可據(jù)手術(shù)要求對Kawse三角及小腦幕緣進(jìn)行適當(dāng)修剪，以增加術(shù)野，從而在直視下完成手術(shù)操作，減少對神經(jīng)、血管損害[16-17]。術(shù)中以電生理監(jiān)測儀協(xié)助，對各顱神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)定位及識別，避免不易辨別海綿竇神經(jīng)血管而增加術(shù)中出血及神經(jīng)功能損害[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組患者新增顱神經(jīng)麻痹、原有神經(jīng)功能缺損加重發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組新增顱神經(jīng)麻痹患者均為輕度，給予營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療均自行好轉(zhuǎn)。2組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。治療及隨訪結(jié)果末次隨訪，2組痊愈患者對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，復(fù)發(fā)、再手術(shù)及死亡發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。改良顳下顴弓下緣入路治療的優(yōu)勢原因可能為[19-21]：①減少出血量。術(shù)野清晰，易觀察出血部位，給予結(jié)扎、電凝等止血，達(dá)到減少出血量目的。②縮短手術(shù)時間。不截斷顴弓，止血及時，可避免出血影響手術(shù)進(jìn)程，且可更好辨認(rèn)血管及神經(jīng)，共同達(dá)到縮短手術(shù)時間的目的。③減少或避免神經(jīng)損傷。腦神經(jīng)保護(hù)是海綿竇腫瘤切除手術(shù)難點之一，以電生理監(jiān)測儀協(xié)助辨認(rèn)神經(jīng)，確定神經(jīng)走向，且不受出血對術(shù)野影響，從而更好辨認(rèn)神經(jīng)、血管，對血管及神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)保護(hù)。④減少術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)視野清晰、電生理監(jiān)測儀精準(zhǔn)定位，且無需牽拉腦組織，均可減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，手術(shù)時間短，減少術(shù)區(qū)空氣暴露時間，可降低顱內(nèi)感染發(fā)生率。本研究痊愈率高于對照組(P<0.05)，也可說明以上優(yōu)點，可盡量選擇全部切除，以降低復(fù)發(fā)率、再手術(shù)率。但本研究樣本偏少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

綜上所述，改良顳下顴弓下緣入路治療海綿竇腫瘤具有出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床進(jìn)一步推廣。