黃天霽，鐘偉洋，羅小輯

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

實習教學的目的是幫助剛接觸臨床的醫(yī)學生完成從“醫(yī)學生”到“臨床醫(yī)師”的轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學教學方法的日益改進，臨床帶教教師不斷創(chuàng)新、摸索新的實習教學方法，有助于不斷提高現(xiàn)有教學效果，培養(yǎng)更優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。以案例為基礎的學習(CBL)可針對不同的教學對象，教師選擇相應的臨床案例，充分發(fā)揮醫(yī)學生的主觀能動性，引導學生進行主動學習，同時通過知識的橫向和縱向聯(lián)系將組織、器官、系統(tǒng)進行整合，進而促進臨床思維的建立，已廣泛用于多個學科的醫(yī)學生臨床教學中[1-3]。標準化患者(SP)是Howards Barrows于1968年首次提出的，指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后能準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的健康者或患者，已廣泛用于醫(yī)學教學、培訓和考核中，SP教學可隨時滿足醫(yī)學教學中需要典型病例的要求，可規(guī)避真實患者缺乏或拒絕配合教學的情況[4-5]。SP大多數(shù)來自非醫(yī)療行業(yè)的社會人員，常存在人員不穩(wěn)定或反饋和表演欠佳等問題[6]。因此，部分教師采用醫(yī)學生作為SP的教學方法取得了一定成效[7-8]。結(jié)合目前教學現(xiàn)狀，本院培訓骨科實習學生擔任SP，同時采取CBL教學方法，以期探索更好的骨科實習帶教方法。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2019年1月至2020年12月在本院骨科實習的重慶醫(yī)科大學五年制本科生100名。采用計算機生成隨機數(shù)字法分為研究組和對照組，每組50名。研究組學生中男24名，女26名；平均年齡(21.98±0.62)歲。對照組學生中男25名，女25名；平均年齡(21.90±0.71)歲。2組學生性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1教學方法 由同一組帶教教師(15名)分組分批次對2組學生進行教學。課前進行集體備課，統(tǒng)一培訓帶教教師SP和CBL教學的相關注意事項。選擇骨科學典型病例進行教學準備。

1.2.1.1研究組 采用學生擔任SP的CBL教學方法。在每輪的實習中輪流選擇3名學生為1個小組。學生A擔任SP；學生B模擬管床醫(yī)師，對SP進行病史采集和體格檢查，閱讀輔助檢查；學生C對整個病例進行總結(jié)匯報，得出初步診斷、鑒別診斷和治療方案。在教學開始前將病例資料發(fā)給所有學生，鼓勵學生提前熟悉病例，復習在外科學大課教學中學到的相關知識，同時復習相關病例的解剖學、生理學、病理學、診斷學等內(nèi)容。課前在病史采集、體格檢查、評估和反饋、病情表演等各方面對擔任SP的學生進行集中培訓。課上組織學生對SP進行病史采集、體格檢查，然后集中討論，匯報病例，在教師引導下進行分析，查閱書籍和文獻資料，討論初步診斷、鑒別診斷和治療方案，最后由教師進行總結(jié)，指出優(yōu)點和不足之處。

1.2.1.2對照組 采用傳統(tǒng)CBL教學方法，選擇典型骨科病例進行CBL教學。若骨科病房有相應疾病的典型患者在征得患者同意后學生于患者床旁進行病史采集和體格檢查。若骨科病房暫無相應疾病的患者則采取既往真實住院患者的紙質(zhì)病例資料，包括病史、體格檢查結(jié)果和輔助檢查結(jié)果。后續(xù)教學方法基本與研究組相同。

1.2.2觀察指標 (1)實習結(jié)束后對2組學生分別進行理論知識考核和臨床技能考核。理論知識考核滿分為100分，以試卷形式考查學生對骨科常見疾病知識點的掌握程度。臨床技能考核采用模擬接診患者的模式，滿分為100分，其中主訴和現(xiàn)病史20分，既往史等10分，體格檢查20分，輔助檢查10分，診斷和鑒別診斷20分，治療方案20分。分別記錄2組學生各項得分和總分。(2)通過無記名調(diào)查問卷調(diào)查2組學生對臨床實習教學的滿意度，包括提高了問診的能力、提高了體格檢查的能力、加深了對疾病的理解、提高了臨床思維能力、提高了醫(yī)患溝通能力、提高了團隊合作能力、促進了主動學習的興趣等。(3)通過無記名調(diào)查問卷調(diào)查帶教教師對2種不同教學方法的滿意度，包括達到預期教學目的、提高個人教學水平、提高實習教學效率等。

2 結(jié) 果

2.12組學生考核成績比較 2組學生理論考核總成績，以及在既往史等、輔助檢查、診斷和鑒別診斷的成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組學生臨床技能考核總成績，以及在主訴和現(xiàn)病史、體格檢查、治療方案的成績均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1、2。

表1 2組學生總成績比較分)

表2 2組學生臨床技能考核各項目成績比較分)

2.22組學生滿意度比較 與對照組比較，研究組學生對教學滿意度在提高了問診的能力、提高了體格檢查的能力、提高了醫(yī)患溝通能力、提高了團隊合作能力、促進了主動學習的興趣等方面更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。教師對研究組教學方法滿意度也更高，見表3、4。

表3 2組學生滿意度比較[n(%)]

表4 教師對2組學生實習教學滿意度比較[n(%)]

3 討 論

3.1傳統(tǒng)CBL教學存在的問題 傳統(tǒng)CBL教學法是選擇骨科病房內(nèi)的住院患者進行教學，但由于骨科病房住院患者病種的多樣性，在每批實習學生帶教的時間節(jié)點上可能無法滿足存在相應教學病例的需求，在規(guī)模更小、床位更少的教學醫(yī)院此類情況更易發(fā)生[9-11]。對一些在骨科教學大綱上比較重要的疾病，如肩關節(jié)脫位，往往已經(jīng)急診手法復位或急診手術復位，因此，此類疾病患者的典型病史和體征更無法滿足實習教學的要求。骨科住院患者，如四肢骨折、腰椎間盤突出癥等往往疼痛劇烈，對其行體格檢查時往往會加重其疼痛，患者無法積極配合實習醫(yī)師的問診和查體。

3.2常規(guī)SP教學存在的問題 SP的CBL教學法可解決部分前述傳統(tǒng)CBL教學存在的問題[12-13]。SP教學可隨時滿足醫(yī)學教學中需要典型病例的要求，可解決缺乏真實患者的情況和患者拒絕或無法配合教學的情況。SP大多數(shù)來自非醫(yī)療行業(yè)的社會人員，常存在相應的一些問題[5]。如SP不能記住該病例的詳細病史，不能很好地把握提供信息的節(jié)奏，當學生還未詳細詢問細節(jié)問題時SP就已經(jīng)全盤托出，這樣就無法了解學生是否已經(jīng)掌握病史采集的技巧。SP可能關注于回答問題，而忽略了表演，如髖關節(jié)后脫位患者的典型畸形是屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋髖關節(jié)，SP可能忽略了這個姿勢的表演。另一部分SP可能會過度表演和采用專業(yè)性語言回答學生的提問，如學生準備做髖關節(jié)查體中的“4字試驗”時還沒詳細告訴SP做法，SP就已經(jīng)非?！笆炀殹钡貙Ⅲy關節(jié)擺出需要的體位了。

3.3學生擔任SP的優(yōu)勢和應用前景 采用學生擔任SP可避免前述的常規(guī)SP的一些缺點。另外，學生擔任的SP專業(yè)性更強，服從性更高，培訓相對更加經(jīng)濟，人員更加穩(wěn)定，擔任SP的學生除從醫(yī)師的角度學到了相應的骨科學知識外，同時也接受了SP的相關培訓，反過來也可促進學習，有助于醫(yī)學人文素養(yǎng)的提高。同時可大大提高學生的學習積極性和課堂活躍程度[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，采用學生擔任SP的CBL教學法可顯著提升臨床技能考核成績，尤其是在主訴和現(xiàn)病史、體格檢查、治療方案這些接近真實臨床工作的考核當中。學生和教師對此教學方法的評價也顯著高于傳統(tǒng)CBL教學法。但學生擔任SP的CBL教學法的實施效果很大程度上取決于學生的自主學習能力和動力，特別是部分成績較差的學生不愿積極配合、不會或不愿意主動學習，教學效果可能會大打折扣，尚需在進一步的教學工作中摸索改進的措施?？傊?，學生擔任SP的CBL教學法在骨科實習教學中是一種良好的教學方法。